消化道出血PPT

呕血黑便次数增多，呕吐鲜红、便暗红，肠鸣活跃
经快速补液输血，周围循环衰竭症状无改善，或改善 后又恶化 Hb,RBC,HCT持续下降,网织升高
补液、尿量足够，BUN不降或升高
胃管或胃镜检查
注：出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性
进一步处理
三腔二囊管压迫止血 内镜止血 ①硬化剂注射 ②静脉套扎
外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术
食管囊 (35~45mmHg)
胃囊 (50~70mmHg)
外科手术：
门体分流术：①非选择性 ②选择性
断流术：脾切除加贲门周围周围血管离
断术，急诊首选
谢
谢
消化系统疾病
出血严重程度的估计和周围循环状态的 判断
成人每日消化道出血大于5~10ml粪便隐血试验出现阳性（含铁血 红素催化过氧化物）
每日出血量50~100ml可出现黑粪
胃内储血量在250~300ml可引起呕血 一次出血量超过400~500ml, 可出现全身症状, 短时间内出血量超过
五种常见病因
4、胃癌
占2～
4%，癌组织缺血坏死， 糜烂或溃疡→侵蚀血 管→大出血， 黑便比呕血更常见。
以上四种病因中，最需要鉴别的仍是：
食管、胃底曲张静脉破裂出血与胃十二指肠
溃疡的出血
鉴别方法：
鼻胃管或三腔管检查：诊断出血部位、判断出血的速度， 也有治疗作用。 内镜检查：早期内镜检查是大多数上消化道出血诊断的 首选方法，阳性率达90％。距出血时间越短，诊断阳性率 越高。
诊断思路：
患者既往有肝硬化病史5年， 近期无规律性腹痛，未服用任何伤害胃粘膜药物，无大 量饮酒，无手术及外伤史，无脑血管意外，大小便正常， 无间断性黑便，发病前无剧烈恶心呕吐。
患者呕血量达800ml，伴血便300g，出血量大，并且出
现周围循环灌注不足表现如：四肢湿冷，心慌、血压降低， 心率加快等， 综合上述表现，考虑为肝源性出血，即食管胃底曲张静 脉破裂伴出血。但确诊需胃镜检查。
心电监测检测血压和心率 禁食，必要时吸氧 迅速开通静脉通道，抗休克 迅速抽血急查血常规、肝肾功能电解质及输血各项
积极补充血容量:
尽快建立有效的静脉通道，尽快补充血容量，在配血 过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水，血源缺乏时可用低 分子右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血，晶体液： 胶体液=3～4:1为宜。 改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血。 紧急输血指征：改变体位出现晕厥，血压下降和心率 加快；失血性休克；血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低 于25%。 注意快速补液致肺水肿
无呕血
暗红与鲜红便 稀 多不成型，血块
根据患者的症状可初步判 定其为上消化道出血。
首诊病人,如不能确定大出血的病因，临床经验 证明，以下四种病因存在的可能性最大：
1、胃十二指肠溃疡：占50%，3/4是十二指肠溃疡 年龄＞50岁，出血几率是青年人的5倍
大出血多为慢性溃疡，位于十二肠球部后壁或胃小弯
既往史：患者20年前曾因外伤给予输血治 疗，五年前因腹胀行腹部B超检查诊断为 “肝硬化失代偿期”。 个人史、婚姻史及家族史：久居扬州，无 吸烟饮酒等不良嗜好，无冶游史。已婚， 配偶体健。家族无特殊病史记载。
查体：T：36℃，P：110次/分，R：20次/分， BP：80/50mmHg，神志清楚，检查合作。全 身皮肤湿冷，无黄染，见肝掌，颈部多个蜘 蛛痣。结膜苍白，巩膜无黄染，两侧胸廓对 称，两肺呼吸音清，心率110次/分，律齐， 未闻及杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张， 腹软，无压痛，肝脏未触及。脾脏增大，肋 下5cm，移动性浊音（-）。
处理原则：
药物治疗:
PPI抑酸降低胃内pH值
氨甲环酸和巴曲亭止血
生长抑素减少内脏血流降门脉压，不良反应为恶心呕吐 垂体后叶素收缩内脏动脉降低门脉压，推荐疗法为0.2U0.4U/min, 较大剂量才能发挥止血效果，不良反应腹痛/血 压升高/心绞痛等，可口服或静脉滴注硝酸甘油减少其不良
反应
活动性出血的判断
患者某某，男，46岁，2012年2月1日入院
主诉：呕血三小时伴便血 现病史：患者三小时前进食花生米后出 现呕吐鲜红色血液2次，量约800ml，混 有胃内容物及暗红色血块，呕吐后约30 分钟出现解暗红色血便3次，量约300g， 伴头昏，心慌，出虚汗，无黑矇及晕厥， 家人急送我院急诊，途中未发生呕血及 解血便。
1000ml, 可出现周围循环衰竭表现（紧急输血的指征）血压20 ↓
，心率10 ↓ 收缩压低于90mmHg, 心率大于120次/分, 伴有四肢湿冷, 烦躁不安 嗜睡等表现, 应积极抢救 注意呕血/黑粪的频度与量，血常规对出血量估计的局限性
处理原则：
一般急救措施:
绝对卧床休息,
保持呼吸道通畅, 防止血液吸入窒息,
这是什么病呢？
初步诊断：
上消化道出血： 食管胃底曲张静脉破裂伴 出血
首先明确这是消化道出血吗？
呕ห้องสมุดไป่ตู้与咯血鉴别
呕血
病因 出血前方式 出血方式 血中混有 反应 黑便 消化性溃疡 肝硬化 上腹不适，恶心 呕出 ，可为喷射样 食物残渣，胃液 酸性 有
咯血
肺结核 支扩，
喉部不适，咳嗽 咯出 痰，泡沫 碱性 可无
下消化道出血表现：主要表现为血便或黑便， 若出血部位低，出血量大速度快时，多表现为 解新鲜血便，若出血量少，出血部位高，则为 黑便，较少表现呕血。
上下消化道出血的鉴别
鉴别点 既往史 出血先兆 出血方式 便血特点 上消 溃疡 肝胆等 上腹不适 恶心 下消 下腹痛 中下腹不适 便血 包块等 欲排便
呕血伴柏油便 柏油便，稀或成型 无血块
出血程度取决于被腐蚀的血管：静脉缓慢，动脉快速
消化系统疾病
五种常见病因：
2、门静脉高压症：食管胃底曲张静脉破裂，占25%， 严重危及生命 门静脉高压→食管、胃底粘膜下静脉曲张变薄→ 粗糙食物损伤 返流胃液腐蚀 门静脉压力增高 →曲张静脉破裂→大出血难以自止
五种常见病因
3、出血性胃炎(hemorrhagic gastritis) ， 糜烂性胃炎(erosive gastritis) ， 应激性溃疡(stress ulcer)， 占5% ⑴ 酗酒、服用非甾体抗炎药， 肾上腺皮质激素药物 ⑵ 休克、脓毒症、烧伤、大手 术，中枢神经系统损伤
其次明确这是上消化道出血吗？
上消化道出血：十二指肠悬韧带（Treize韧带） 以上，包括食管、胃、十二指肠、胰管和胆 管、胃空肠吻合口等部位出血。


下消化道出血：Treize韧带以下，空肠、回肠、 结肠、直肠等部位出血。
上消化道出血表现：主要表现为呕血及黑便， 黑便呈柏油样, 粘稠而发亮(硫化亚铁); 出血 量大且速度快则表现为呕血及暗红色血便 若 出血量少, 速度慢亦可无呕血。