难治性痛风急性期治疗新的选择
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
一线药物治疗仍然不缓解 一线药物不能耐受（除了激素依赖外，长期使用激素导致体重增加、血 糖难以控制），可参照使用生物制剂。
抗TNFα制剂也能有效缓解对常规药物治疗反应不好的难治性痛风 患者痛风急性发作，但要严格把握适应证。 联合外用药物如青鹏膏或双氯芬酸乳胶剂等有助于辅助镇痛。
经验与体会
抗TNF制剂（益赛普）能有效缓解对常规药物治疗反应不 好的难治性痛风患者痛风急性发作 对有严重并发症，常规治疗与并发症治疗矛盾时，抗TNF 制剂（益赛普）可作为一个很好的选择。
治疗
泮托拉唑40mgivgtt，秋水仙碱0.5mg bid，地塞米松5mg iv qd ，塞来昔布0.2 bid，胰岛素持续泵入，阿托伐他汀钙20mg qn，坎 地沙坦8mg qd、氨氯地平5mg qd
关节红肿热痛缓解 不明显，强痛定 血糖持续控制不佳
治疗矛盾：激素加量，血 糖控制困难，胃溃疡，血 压 新的尝试？
对于严重以及顽固的病例，可以联合使用 ，采用激素＋秋 水仙碱；NSAIDs＋秋水仙碱
2012，ACR痛风临床诊治指南
难治性痛风中的慢性炎症
TNFα? 。。。
Mokuda et al. SAGE Open Medical Case Reports.2014(2):1-6
难治性痛风 refractory gout
Mokuda et al. SAGE Open Medical Case Reports.2014(2):1-6
难治性痛风 refractory gout
定义：急性痛风性关节炎反复发作数年后、出现慢性多发性 、破坏性关节炎伴痛风石形成和(或)尿酸性肾结石，常规降 降尿酸药难以使血尿酸达标的痛风。 范围： 顽固性高尿酸血症 频繁复发 慢性滑膜炎症 多发进展性痛风石 痛风性肾病
难治性痛风急性期治疗新的选择
病史介绍
1
患者朱XX，男， 43岁
2
主诉“反复关 节红肿热痛8 年，加重1月” 入院
3
8前，患者饮酒后 出现右足第一跖趾 关节红肿热痛，疼 痛难忍，伴有活动 受限，于外院查血 尿酸偏高，诊断痛 风，给予秋水仙碱、 强的松、美洛昔康 等药物治疗，症状 缓解。
病史介绍
患者症状缓解后未服药，未降尿酸治疗，关节肿痛症状反 复，并逐渐累及双侧第一跖趾关节、双踝关节、双腕关节 及肘关节，并逐渐出现双足第一跖趾关节、双手近端指间 关节痛风石形成。患者关节症状发作时自行服用别嘌呤醇 、激素治疗，症状缓解后停药。4月前再次出现关节肿胀 疼痛，并有黑便，于外院诊断痛风及消化道出血，给予止 痛治疗后好转。1月前再次出现左侧第一跖趾关节、右膝 关节、双腕关节红肿热痛，伴活动受限，以痛风收入我科 。
定义： 急性痛风性关节炎反复发作数年后、出现慢性多发 性、破坏性关节炎伴痛风石形成和(或)尿酸性肾结 石，常规量降尿酸药难以使血尿酸达标的痛风。
难治性痛风急性发作的治疗
一线药物：NSAIDs、秋水仙碱和激素。 二线药物：阿片类麻醉药、抗IL-1制剂。 难治性痛风石性痛风经一线药物能控制痛风的急性发作 痛风急性发作频繁的患者：
辅助检查
检查项目 血常规 结果
HGB62g/L，白细胞血小板正常
肝肾功
AST89U/L,ALT100U/L,肌酐232umol/L ，尿酸728umol/L，尿素氮12.1mmol/L ，血糖28.1mmol/L，甘油三脂、低密度脂 蛋白、胆固醇偏高
阴性 阳性 88mm/h 58mg/L
免疫全套、感染筛查
既往史
高血压10年 糖尿病8年，口服降糖药降血糖，血糖控制不佳 4月前有消化道出血病史，未行胃镜检查
入院查体
血压176/112mmhg，体型肥胖，贫血貌，神清合作 口腔无溃疡、面部无红斑
心肺腹未见明显异常
左侧第一跖趾关节、右膝关节、双腕关节红肿，局部皮温 高，压痛明显，双侧第一跖趾关节、踝关节、双手近端之 间关节及右肘关节可见痛风石形成
大便隐血 血沉 CRP
转入完善辅助检查
检查项目 结果
上腹彩超
泌尿系彩超
中度脂肪肝Βιβλιοθήκη Baidu
双肾多发结石，左肾体积缩小 双侧颈动脉多发斑块形成 双足可见多发尿酸盐沉积，右膝关节局部可 见尿酸盐结晶，双腕关节积液 胃小弯出可见一小溃疡
颈动脉彩超 双足双膝及双腕关节彩超
胃镜检查
诊断
1、慢性痛风性关节炎急性发作，并1）痛风性肾病，慢性 肾功不全，氮质血症期 2）双肾多发结石 3）痛风石形成 2、高血压病3级，极高危 3、2型糖尿病 4、胃溃疡 5、双侧颈动脉硬化伴斑块形成 6、高脂血症 7、脂肪肝
谢 谢!
下一步治疗
IL-1拮抗剂
无此药
TNF制剂
短期、经济、实惠
益赛普
益赛普显神效
在继续给予泮托拉唑40mgivgtt，秋水仙碱0.5mg bid， 地塞米松5mg iv qd，塞来昔布0.2 bid，胰岛素持续泵 入，阿托伐他汀钙20mg qn，坎地沙坦8mg qd、氨氯地 平5mg qd的同时，给予益赛普12.5mg st 皮下注射，2 天后再次给予12.5mg皮下注射，第二次注射后关节红肿 热痛明显减轻，复查CRP44mg/L，ESR50mm/h
Mokuda et al. SAGE Open Medical Case Reports.2014(2):1-6
治疗急性痛风性关节炎
2012 ACR:
急性痛风发病后24小时内，应该给与药物治疗 2012ACR指南推荐急性发作期一线药物有：
- 非甾体抗炎药（NSAIDs)
- 糖皮质激素（glucocorticoids) - 秋水仙碱(colchicine)
疗效确切
第一次注射后第二天，患者关节疼痛明显减轻 第二次注射后关节红肿热痛逐渐消退，有轻微隐痛 因疼痛缓解，未再继续使用益赛普
难治性痛风 refractory gout
定义：急性痛风性关节炎反复发作数年后、出现慢性多发 性、破坏性关节炎伴痛风石形成和(或)尿酸性肾结石，常 规量降尿酸药难以使血尿酸达标的痛风。 范围： 顽固性高尿酸血症 频繁复发 慢性滑膜炎症 多发进展性痛风石 痛风性肾病
抗TNFα制剂也能有效缓解对常规药物治疗反应不好的难治性痛风 患者痛风急性发作，但要严格把握适应证。 联合外用药物如青鹏膏或双氯芬酸乳胶剂等有助于辅助镇痛。
经验与体会
抗TNF制剂（益赛普）能有效缓解对常规药物治疗反应不 好的难治性痛风患者痛风急性发作 对有严重并发症，常规治疗与并发症治疗矛盾时，抗TNF 制剂（益赛普）可作为一个很好的选择。
治疗
泮托拉唑40mgivgtt，秋水仙碱0.5mg bid，地塞米松5mg iv qd ，塞来昔布0.2 bid，胰岛素持续泵入，阿托伐他汀钙20mg qn，坎 地沙坦8mg qd、氨氯地平5mg qd
关节红肿热痛缓解 不明显，强痛定 血糖持续控制不佳
治疗矛盾：激素加量，血 糖控制困难，胃溃疡，血 压 新的尝试？
对于严重以及顽固的病例，可以联合使用 ，采用激素＋秋 水仙碱；NSAIDs＋秋水仙碱
2012，ACR痛风临床诊治指南
难治性痛风中的慢性炎症
TNFα? 。。。
Mokuda et al. SAGE Open Medical Case Reports.2014(2):1-6
难治性痛风 refractory gout
Mokuda et al. SAGE Open Medical Case Reports.2014(2):1-6
难治性痛风 refractory gout
定义：急性痛风性关节炎反复发作数年后、出现慢性多发性 、破坏性关节炎伴痛风石形成和(或)尿酸性肾结石，常规降 降尿酸药难以使血尿酸达标的痛风。 范围： 顽固性高尿酸血症 频繁复发 慢性滑膜炎症 多发进展性痛风石 痛风性肾病
难治性痛风急性期治疗新的选择
病史介绍
1
患者朱XX，男， 43岁
2
主诉“反复关 节红肿热痛8 年，加重1月” 入院
3
8前，患者饮酒后 出现右足第一跖趾 关节红肿热痛，疼 痛难忍，伴有活动 受限，于外院查血 尿酸偏高，诊断痛 风，给予秋水仙碱、 强的松、美洛昔康 等药物治疗，症状 缓解。
病史介绍
患者症状缓解后未服药，未降尿酸治疗，关节肿痛症状反 复，并逐渐累及双侧第一跖趾关节、双踝关节、双腕关节 及肘关节，并逐渐出现双足第一跖趾关节、双手近端指间 关节痛风石形成。患者关节症状发作时自行服用别嘌呤醇 、激素治疗，症状缓解后停药。4月前再次出现关节肿胀 疼痛，并有黑便，于外院诊断痛风及消化道出血，给予止 痛治疗后好转。1月前再次出现左侧第一跖趾关节、右膝 关节、双腕关节红肿热痛，伴活动受限，以痛风收入我科 。
定义： 急性痛风性关节炎反复发作数年后、出现慢性多发 性、破坏性关节炎伴痛风石形成和(或)尿酸性肾结 石，常规量降尿酸药难以使血尿酸达标的痛风。
难治性痛风急性发作的治疗
一线药物：NSAIDs、秋水仙碱和激素。 二线药物：阿片类麻醉药、抗IL-1制剂。 难治性痛风石性痛风经一线药物能控制痛风的急性发作 痛风急性发作频繁的患者：
辅助检查
检查项目 血常规 结果
HGB62g/L，白细胞血小板正常
肝肾功
AST89U/L,ALT100U/L,肌酐232umol/L ，尿酸728umol/L，尿素氮12.1mmol/L ，血糖28.1mmol/L，甘油三脂、低密度脂 蛋白、胆固醇偏高
阴性 阳性 88mm/h 58mg/L
免疫全套、感染筛查
既往史
高血压10年 糖尿病8年，口服降糖药降血糖，血糖控制不佳 4月前有消化道出血病史，未行胃镜检查
入院查体
血压176/112mmhg，体型肥胖，贫血貌，神清合作 口腔无溃疡、面部无红斑
心肺腹未见明显异常
左侧第一跖趾关节、右膝关节、双腕关节红肿，局部皮温 高，压痛明显，双侧第一跖趾关节、踝关节、双手近端之 间关节及右肘关节可见痛风石形成
大便隐血 血沉 CRP
转入完善辅助检查
检查项目 结果
上腹彩超
泌尿系彩超
中度脂肪肝Βιβλιοθήκη Baidu
双肾多发结石，左肾体积缩小 双侧颈动脉多发斑块形成 双足可见多发尿酸盐沉积，右膝关节局部可 见尿酸盐结晶，双腕关节积液 胃小弯出可见一小溃疡
颈动脉彩超 双足双膝及双腕关节彩超
胃镜检查
诊断
1、慢性痛风性关节炎急性发作，并1）痛风性肾病，慢性 肾功不全，氮质血症期 2）双肾多发结石 3）痛风石形成 2、高血压病3级，极高危 3、2型糖尿病 4、胃溃疡 5、双侧颈动脉硬化伴斑块形成 6、高脂血症 7、脂肪肝
谢 谢!
下一步治疗
IL-1拮抗剂
无此药
TNF制剂
短期、经济、实惠
益赛普
益赛普显神效
在继续给予泮托拉唑40mgivgtt，秋水仙碱0.5mg bid， 地塞米松5mg iv qd，塞来昔布0.2 bid，胰岛素持续泵 入，阿托伐他汀钙20mg qn，坎地沙坦8mg qd、氨氯地 平5mg qd的同时，给予益赛普12.5mg st 皮下注射，2 天后再次给予12.5mg皮下注射，第二次注射后关节红肿 热痛明显减轻，复查CRP44mg/L，ESR50mm/h
Mokuda et al. SAGE Open Medical Case Reports.2014(2):1-6
治疗急性痛风性关节炎
2012 ACR:
急性痛风发病后24小时内，应该给与药物治疗 2012ACR指南推荐急性发作期一线药物有：
- 非甾体抗炎药（NSAIDs)
- 糖皮质激素（glucocorticoids) - 秋水仙碱(colchicine)
疗效确切
第一次注射后第二天，患者关节疼痛明显减轻 第二次注射后关节红肿热痛逐渐消退，有轻微隐痛 因疼痛缓解，未再继续使用益赛普
难治性痛风 refractory gout
定义：急性痛风性关节炎反复发作数年后、出现慢性多发 性、破坏性关节炎伴痛风石形成和(或)尿酸性肾结石，常 规量降尿酸药难以使血尿酸达标的痛风。 范围： 顽固性高尿酸血症 频繁复发 慢性滑膜炎症 多发进展性痛风石 痛风性肾病