药品不良反应登记表
药物副作用登记表(模板)
药物副作用登记表(模板)药物信息
- 药物名称：[药物名称]
- 批准使用途径：[口服/注射/外用等]
- 剂量：[每次剂量]
- 使用频率：[每天/每周等]
- 使用期限：[持续使用时间]
病人信息
- 姓名：[病人姓名]
- 年龄：[病人年龄]
- 性别：[病人性别]
- 病史：[是否有相关病史]
副作用登记
备注
[添加任何额外信息或观察记录]
请注意：药物副作用登记表旨在记录病人在使用特定药物时可能出现的副作用。
还请同时记录病人可能的过敏史、用药史、家族病史等相关信息，以便更全面地评估副作用的发生及严重程度。
如果病人出现严重的副作用或过敏反应，请停止使用药物并尽快咨询医生或专业人士。
药品副作用登记表
药品副作用登记表项目信息
- 药品名称: [填写药品名称]
- 通用名: [填写药品通用名]
- 生产厂商: [填写生产厂商]
- 批号: [填写药品批号]
- 规格: [填写药品规格]
患者信息
- 姓名: [填写患者姓名]
- 性别: [填写患者性别]
- 年龄: [填写患者年龄]
- 身高: [填写患者身高]
- 体重: [填写患者体重]
副作用描述
请在下面的表格中填写与该药品相关的副作用信息：
就诊信息
- 就诊医院: [填写就诊医院]
- 就诊科室: [填写就诊科室]
- 就诊时间: [填写就诊时间]
- 诊断结果: [填写诊断结果]
其他信息
请在下面的文本框中填写其他与该药品副作用相关的信息：
[填写其他信息]
注意：请确保填写的信息准确无误，并在每项信息后面添加相应的内容。
如需进一步详细信息，建议与医生或药店咨询。
提交
请将填写完整的药品副作用登记表提交给相关的医疗机构或药店，以确保副作用信息得到适当的记录和处理。
药品不良反应报告表(模板)
药品不良反应报告表(模板) 药品不良反应/事件报告表患者信息：出生日期：年月日患者姓名：性别：男□女□民族：体重（kg）：联系方式：或年龄：原患疾病：医院名称：既往药品不良反应/事件：有□无□不详□病历号/门诊号：家族药品不良反应/事件：有□无□不详□相关重要信息：吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□药品信息：怀疑药品：批准文号：商品名称：通用名称（含剂型）：生产厂家：生产批号：用法用量（次剂量、途径、日次数）：用药起止时间：用药原因并并用：药品不良反应/事件信息：不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间：年月日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：不良反应/事件的结果：痊愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是□否□不明□未停药或未减量□再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用□对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□关联性评价：报告人评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：报告单位评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：联系报告人信息：单位名称：联系人：电子邮箱：职业：医生□药师□护士□其他□报告单位信息：报告日期：年月日报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□报告时限：新的、严重的药品不良反应应于发现或者获知之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应30日内报告。
有随访信息的，应当及时报告。
其他说明：药品不良反应/事件报告表用于记录和报告药品不良反应/事件，以便监测和评估药品的安全性。
报告时限和报告类型需要严格遵守。
怀疑药品是指与患者不良反应有关的药品。
同时，还需要考虑患者除了怀疑药品之外的其他用药情况，包括自行购买的药品或中草药等。
药物不良反应登记表范文
药物不良反应登记表范文一、患者基本信息。
1. 姓名：张三。
2. 性别：男。
3. 年龄：35岁。
4. 联系方式：138xxxxxxxx。
5. 职业：程序员（天天对着电脑敲代码，可忙乎了）二、用药情况。
1. 药物名称：[具体药名]，这药据说对[病症]效果很好，才用的。
2. 用药目的：治疗感冒引起的头疼、咳嗽啥的，感冒可把我折腾惨了，就指望着这药让我快点好呢。
3. 用药剂量和用法：按照说明书上写的，一次吃两粒，一天三次，就像每天按时打卡上班一样，我可不敢乱吃。
4. 开始用药时间：[具体日期]，就从那天开始，踏上了这有点“坎坷”的用药之旅。
三、不良反应情况。
1. 不良反应发生时间：吃了大概两次药之后，就感觉不太对劲了。
就像突然有个小怪兽在身体里捣乱一样。
2. 不良反应的症状。
头晕目眩：感觉脑袋像个拨浪鼓，晕乎乎的，看东西都有点重影，就像喝醉了酒似的，可我滴酒未沾啊。
肠胃不舒服：肚子里咕噜咕噜直叫，像是有一群小动物在开音乐会，然后就开始拉肚子，一趟趟跑厕所，我都快和厕所“结拜”了。
皮肤瘙痒：身上就像有无数只小蚂蚁在爬，忍不住想去挠，挠得身上一道道红印子，都快成“花脸猫”了。
3. 不良反应的严重程度：对我来说，这算是中度的不良反应吧。
虽然没有到完全不能动的地步，但也严重影响了我的正常生活，工作都没法好好干了，代码敲得错误百出。
四、采取的措施。
1. 自行处理情况：我先自己停了药，然后喝了好多温水，想着把这“坏东西”都排出去，还吃了点家里备着的止泻药，但是皮肤瘙痒和头晕没什么改善。
2. 就医情况：实在扛不住了，就赶紧跑去医院。
医生又是检查又是询问的，最后给我开了点药来缓解这些不良反应，还让我好好休息。
五、对不良反应的看法或疑问。
我就想知道，这药怎么会有这么大的反应呢？是不是我体质特殊啊？以后再用药可真得小心点了，可不想再经历一次这样的“折磨”了。
这药以后还能不能用呢？希望能有个明确的说法，不然心里老是犯嘀咕。
药品不良反应登记表格模板
内品种用﹡注明）生产厂家
止时间
用药原因
精心整理
药品不良反应/事件报告表
新的□严重□一般□医疗卫生机构□生产企业□经营企业□个人□编码单位名称：部门：电话：报告日期：年月日
患者姓名：性别：
男□女□出生日期：
年月日
民族：体重（㎏）
联系方式：
家庭药品不良反应/事件：有无不详既往药品不良反应/事件情况：有□无□不详不良反应/事件不良反应/事件发生时间：病历号/门诊号
名称：
不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：
商品名称
通用名称（含剂型，监测期
怀疑
药品批号用法用量
用药起
并用
药品
不良反应/事件的结果：治愈□好转□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日原患疾病：
对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□表现：
国内有无类似不良反应(包括文献报道):有□无□不详□国外有无类似不良反应(包括文献报道):有□无□不详□报告人：肯定□很可能□可能□可能有关□待评价□无法评价签名：
关联性评
价报告单位：肯定□很可能□可能□可能有关□待评价□无法评价□签名：省级药品不良反应监测机构：肯定□很可能□可能□可能有关□待评价□无法评价□签名：国家药品不良反应监测机构：肯定□很可能□可能□可能有关□待评价□无法评价签名：
报告人职业（医疗机构）：医生药师护士报告人职务职称（企业）：报告人签名：。
药物不良反应登记表
药物不良反应登记表
姓名
性别
年龄
住院号
科室
床位号
用药起止时间
月日时分—月间
登记时间
登记人
药物不良反应症状：
疑似药品名称：生产厂家：
剂量：用法：
处理过程：
处理结果：停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是□否□不明□未停药或未减量□
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用□
不良反应处理结果：痊愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现：_________________
______________死亡□直接死因：___________________________死亡时间：年月日
临床药物不良反应原因初步分析：
(药店GSP表格)药品不良反应报告表
国际非专利名
批号
剂型
年销售量
年产量
怀疑引起不良反应的药品
并用药品
曾在国内、国外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况）
国内：
国外：
其他：
不良反应的结果：治愈□好转□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日
对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□表现：导致死亡□
关联性评价省级ADR监测机构：肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评价□签名：
国家ADR监测机构：肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评价□签名：
药品不良反应报告表
企业名称：电话：报告日期：年月日
患者姓名：
性别：□男
□ 女
出生日期：
年月日
民族：
体重(KG):
国家药品不良反应：
有□无□不详□
病历号/门诊号：
工作单位或地址：
电话：
既往药品不良反应情况：
有□无□不详□
原患疾病：不良反应名称：来自不良反应发生时间：年月日
不良反应的表现：（包括临床检验）
不良反应处理情况：
药品不良反应登记表格模板
关联性评价
报告人：肯定□很可能□可能□可能有关□待评价□无法评价□签名：
报告单位：肯定□很可能□可能□可能有关□待评价□无法评价□签名：
省级药品不良反应监测机构：肯定□很可能□可能□可能有关□待评价□无法评价□签名：
药品不良反应/事件报告表
新的□严重□一般□医疗卫生机构□生产企业□经营企业□个人□编码
单位名称：部门：电话：报告日期：年月日
患者姓名：
性别：
男□女□
出生日期：
年月日
民族：
体重（㎏）
联系方式：
家庭药品不良反应/事件：有□无□不详□
既往药品不良反应/事件情况：有□无□不详□
不良反应/事件
名称：
不良反应/事件发生时间：
国家药品不良反应监测机构：肯定□很可能□可能□可能有关□待评价□无法评价□签名：
报告人职业（医疗机构）：医生□药师□护士□报告人职务职称（企业）：报告人签名：
病历号/门诊号
不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：
商品名称
通用名称（含剂型，监用药起
止时间
用药原因
怀疑
药品
并用
药品
不良反应/事件的结果：治愈□好转□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日
原患疾病：
对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□表现：
附表8 药品不良反应
患者1.2日以“间断咳嗽，咳痰21年，活动后胸闷4年，再发加重1天”为主诉入院。1.4日患者发热38.7℃，给予布洛芬混悬液（10mL/次，once，po）退热，服药约40min后，患者出现恶心，烧心的症状，考虑为布洛芬混悬液所致，遂停用该药物，后患者症状减轻。后患者未再使用该药物。
9
患者以咳嗽、咳痰3天为主诉入院，患者1.13日晚上八点左右，左手手面出现散在的点状红斑，伴瘙痒，但可忍受，考虑为乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液所致皮疹，鉴于1.13日左氧氟沙星医嘱已经执行，1.14日停用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液。后患者未再出现皮疹的不良反应。与左氧氟沙星同时使用的还有多索茶碱，布地奈德雾化液和孟鲁司特钠片，查阅该药物相关资料，孟鲁司特同样会导致皮疹的发生，但患者1.15日出现皮疹后继续使用此两种药物，皮疹未加重，即皮疹与孟鲁司特的使用关系不大。且患者支气管哮喘急性发作期不会引起皮疹的发生，所以排除患者病情的影响。患者入院时无皮疹。
6
患者以发热伴咳嗽、咳痰半个月为主诉入院，2021.12.29）在我院住院时诊断为“双肺间质纤维化、双肺肺气肿和肺大泡”，尚未接受治疗。患有“阵发性心房颤动”1年，曾规律口服“胺碘酮片半片/次1次/日”和“利伐沙班片10mg 1次/日”治疗，20天前上述药物已停用。
2022.1.1，患者无明显诱因开始出现发热，测体温最高达37.5℃，伴咳嗽、咳痰，呈阵发性，咳少量黄白痰，痰粘不易咳出，伴胸闷、气短，活动时加重，伴纳差、乏力。院期间患者查胸部CT示:间质性改变。遂停用胺碘酮片。
药品不良反应/事件登记表
序号
分析与评价要点
1
患者11.4日以“间断胸闷、气短4年，加重2天”为主诉入院。11.9-11.13日给予哌拉西林他做巴坦钠（4.5g/次，q8h），11.12日晚，患者诉大便次数增多（3次），为稀便，患者既往无腹泻史，考虑为哌拉西林他做巴坦钠引起的腹泻，更换哌拉西林他做巴坦钠为盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液，并给予蒙脱石散（1袋/次，tid），枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊（0.25g/次，bid）对症处理，后未再出现腹泻。
药品不良反应表格
附表1
药品不良反应/ 事件报告表
首次报告□跟踪报告□编码：
报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□
严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：
1) 导致死亡；
2）危及生命；
3）致癌、致畸、致出生缺陷；
4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；
5）导致住院或者住院时间延长；
6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。
说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。
报告时限
新的、严重的药品不良反应应于发现或者获知之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应30日内报告。
有随访信息的，应当及时报告。
其他说明
怀疑药品：是指患者使用的怀疑与不良反应发生有关的药品。
并用药品：指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药情况，包括患者自行购买的药品或中草药等。
用法用量：包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数，例如，5mg，口服，每日2次。
报告的处理
所有的报告将会录入数据库，专业人员会分析药品和不良反应/事件之间的关系。
根据药品风险的普遍性或者严重程度，决定是否需要采取相关措施，如在药品说明书中加入警示信息，更新药品如何安全使用的信息等。
在极少数情况下，当认为药品的风险大于效益时，药品也会撤市。
药品不良反应报告登记表及填表说明
药品不良反应 / 事件登记表首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：1) 导致死亡；2）危及生命；3）致癌、致畸、致出生缺陷；4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；5）导致住院或者住院时间延长；6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。
说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。
报告时限新的、严重的药品不良反应应于发现或者获知之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应30日内报告。
有随访信息的，应当及时报告。
其他说明怀疑药品：是指患者使用的怀疑与不良反应发生有关的药品。
并用药品：指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药情况，包括患者自行购买的药品或中草药等。
用法用量：包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数，例如，5mg，口服，每日2次。
报告的处理所有的报告将会录入数据库，专业人员会分析药品和不良反应/事件之间的关系。
根据药品风险的普遍性或者严重程度，决定是否需要采取相关措施，如在药品说明书中加入警示信息，更新药品如何安全使用的信息等。
在极少数情况下，当认为药品的风险大于效益时，药品也会撤市。
药品不良反应 / 事件报告表首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重■一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：1) 导致死亡；2）危及生命；3）致癌、致畸、致出生缺陷；4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；5）导致住院或者住院时间延长；6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。
药品不良反应登记表
新地□严重□一般□医疗卫生机构□生产企业□经营企业□个人□编码
单位名称：部门：电话：报告日期：年月日文档来自于网络搜索
患者姓名：
性别：
男□女□
出生日期：
年月日
民族：
体重（㎏）
联系方式：
家庭药品不良反应事件：有□无□不详□
既往药品不良反应事件情况：有□无□不详□
不良反应事件
名称：
不良反应事件发生时间：
病历号门诊号
不良反应事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：
商品名称
通用名称（含剂型，监测期内品种用﹡注明）
生产厂家
批号
用法用量
用药起
止不良反应事件地结果：治愈□好转□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日
原患疾病：
对原患疾病地影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□表现：
国内有无类似不良反应(包括文献报道):有□无□不详□,国外有无类似不良反应(包括文献报道):有□无□不详□
关联性评价
报告人：肯定□很可能□可能□可能有关□待评价□无法评价□签名：
报告单位：肯定□很可能□可能□可能有关□待评价□无法评价□签名：
省级药品不良反应监测机构：肯定□很可能□可能□可能有关□待评价□无法评价□签名：
国家药品不良反应监测机构：肯定□很可能□可能□可能有关□待评价□无法评价□签名：
报告人职业（医疗机构）：医生□药师□护士□报告人职务职称（企业）：报告人签名：文档来自于网络搜索
药品不良反应登记表
ADR药品不良反应登记
科室：
开展药品不良反应报告和检测工作不仅能促进临床合理用药，有助于提高医护人员和患者自身对药品不良反应的认识和警惕。
同时为遴选、整顿和淘汰药品提供依据。
而且ADR报告检测有利于及时发现重大药害事件，防止药害事件的蔓延和扩大。
请各位医护同仁及时发现及时上报。
医疗进步请从点滴做起！
填表说明：1、字迹清楚 2、请写明药品的用法 3、“用药时间”请从开始使用该药那天算起 4、“不良反应发生时间”请填写使用某药后多久
主治大夫：护士：。
药物不良反应及药品伤害事件登记表
药物不良反应及药品伤害事件登记表1. 事件信息
- 事件日期：
- 事件类型：
- 患者姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
2. 药物信息
- 药品名称：
- 制造商：
- 批号：
- 用药剂量：
- 用药途径：
3. 不良反应描述
请详细描述患者在使用该药物时出现的不良反应，包括但不限于以下方面：
- 症状描述：
- 发作频率：
- 症状起始时间：
- 症状持续时间：
- 其他相关信息：
4. 处理措施
请描述针对该不良反应所采取的处理措施，包括但不限于以下方面：
- 停药与否：
- 采取其他治疗措施：
- 其他注意事项：
5. 结果与后续
请描述患者在处理措施采取后的症状变化，包括但不限于以下方面：
- 症状改善时间：
- 是否出现其他反应：
- 后续随访情况：
- 其他相关信息：
6. 报告人信息
- 姓名：
- 职务：
- 机构名称：
- 联系方式：
以上信息将用于药物不良反应及药品伤害事件的登记和报告，以便进行相关研究和监测。
请如实填写，确保数据的准确性和完整性。
注意：本登记表仅供医疗专业人士使用。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病历号/门诊号
不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：
商 品 名 称
通用名称（含剂型，监测期内品种用﹡注明）
生 产 厂 家
批 号
用法用量
用药起
止时间
用药原因
怀疑
药品
并用
药品
不良反应/事件的结果：治愈□好转□ 有后遗症□ 表现： 死亡□ 直接死因： 死亡时间： 年 月 日
省级药品不良反应监测机构：肯定□ 很可能□ 可能□ 可能有关□ 待评价□ 无法评价□ 签名：
国家药品不良反应监测机构：肯定□ 很可能□ 可能□ 可能有关□ 待评价□ 无法评价□ 签名：
报告人职业（医疗机构）：医生□ 药师□ 护士□ 报告人职务职称（企业）： 报告人签名：
原患疾病：
对原患疾病的影响：不明显□病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 表现：
国内有无类似不良反应(包括文献报道):有□ 无□ 不详□,国外有无类似不良反应(包括文献报道):有□ 无□ 不详□
关联性评价
报告人： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能有关□ 待评价□ 无法评价□签名：
报告单位：肯定□ 很可能□ 可能□ 可能有关□ 待评价□ 无法评价□ 签名：
药品不良反应/事件报告表
新的□ 严重□ 一般□医疗卫生机构□ 生产企业□经营企业□个人□ 编码
单位名称：部门：电话：报告日期：年月日
患者姓名：
性别：
男□女□
出生日期：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
年 月 日
民族：
体重（㎏）
联系方式：
家庭药品不良反应/事件：有□无□不详□
既往药品不良反应/事件情况：有□无□不详□
不良反应/事件
名称：