最新护理不良事件 课件ppt课件

护理不良事件上报制度
1.护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预 案，并不断修改完善。
2.发生护理不良事件后，当事人员应立即报告护士长 （组长或高年资护理人员）和当班医师，立即采取抢 救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。
3.发生护理过失后，护士长在24小时内口头或电话向上 级汇报，重大过失应立即汇报科主任、护士长和护理 部（不得超过6小时）。向上级汇报后，填写“护理 意外事件上报系统”，及时提交护理部，不得隐匿或 不按时上报。如有隐匿，一经查实，除追究领导及当 事人的责任外，加倍扣科室质量分。
A－有制度、有流程、有教育及培训记录，有 途径便于医务人员积极上报。每百张床每年报 告大于等于20件。全院医务人员知晓率100%
不良事件主要原因
1. 不能严格落实《查对制度》 2. 低年资护士专业知识欠缺 3 .对患者评估不足及沟通不良 3 . 环境因素：
4.管理不到位：
不良事件的主要原因分析
严罚、免罚与奖励
一，免罚：1.隐患及无伤害的差错不处罚。 2.对主动上报不良事件的科室或个人，根据对患者 造成的后果，由护理部组织讨论后，给予减轻处 罚或免于处罚。
二，奖励：1.对不良事件首先提出合理化意见与建议的科室或 个人给予奖励。
2.对主动上报不良事件的非责任人，给予奖励。 三，严罚：隐瞒不报，延迟上报，因责任意识差，工作不到
7. 科室鼓励护理人员积极、主动报告护理安全（不良）事 件和隐患信息。经核实积极采取补救措施杜绝了护理安全 （不良）事件，按级别分类给予经济方面的奖励。
不良事件上报的意义
1. 不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全的重视程 度。
2. 有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预 防效果，防止类似事件的再发生，能使别的护士从我们的 经验中吸取教训，杜绝再犯，有效的提升护理工作质量。 能使护士做到警钟长鸣，举一反三，未雨绸缪，小心驶得 万年船。
1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度 而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例 。具体表现在用药查对不严，如进行治疗时未严格 做到“三查八对”，不查有效期，或核对患者方式 不正确，导致用药错误或者标本采集错误。 安全给药要求做到：正确的病人 正确的药物 正确的剂量 正确的途径 正确的时间 正确的记录
护理不良事件上报制度
4.发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等 均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本， 以备鉴定之用。
5.护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织 全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做 好质量改进。
6.护理部每季度在质量管理委员会会议上反馈讨论护理不良 事件，提出相应整改措施及处理意见。
护理不良事件管理 课件
病人安全的重要性
安全是病人基本需要之一，是优质护理服务 的基本要求，更是护理质量监控和管理的核心目 标。 近年来，病人安全问题已成为医院质量管 理关注的焦点，病人安全是全世界医院共同面对 的问题，受到各国政府及世界卫生组织的高度关 注。
护理不良事件的危害
☆增加病人痛苦 ☆增加病人费用 ☆影响医院效率 ☆影响医院信誉
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增加病人痛苦
延长病人住院 时间
增加病人经济 负担
增加医院经济 负担
影响护理队伍 形象
影响医院形象
护理不良事件发生的原因
不良事件的发生主要与以下原因相关 ：
1、评估不足
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2、沟通不良
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3、疾病因素
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4、管理不当
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5、违规操作
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护理不良事件发生的原因
不良事件的发生主要与以下原因相关
6、培训不到位及个人能力欠缺
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7、个人自律性差
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8、医嘱错误
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9、设备设施缺陷
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10、其他原因
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引发护理不良事件的相关因素
1、责任心不强，三查 七对制度执行不到位
4、护理安全意识缺乏
2、专业理论及技能 主要是与护理人
水平低下
员自身相关的因
素
5、护理质量考核 不严格， 奖罚力 度不够
3、工作经验不足
6、护理人力资源配置 不足，工作繁忙
位，导致患者严重后 果者，一经查出，严肃处 理。
《二级综合医院评审细则》第三章患者安全
编号
条目
评审要点
3。 9.1.1
主动上报医疗安全不良 事件制度与流程
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C-有制度、有流程、有教育及培训记录，有 途径便于医务人员积极上报。每百张床每年报 告大于等于10件。全院医务人员知晓率100%
B－有制度、有流程、有教育及培训记录，有 途径便于医务人员积极上报。每百张床每年报 告大于等于15件。全院医务人员知晓率100%
3. 有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件，及时采取 干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。
4. 有利于进行根本原因分析，发现和识别复杂的系统问题 ，改进系统，预防事件发生或将事件苗头控制在萌芽状态
5. 有利于提供完整的资讯。 6. 有利于安全文化的营造。 7. 有利于护理质量和护理安全 的持续提高
不良事件的主要原因分析
2、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识 、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查 对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和 效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理 不良事件的发生。
不良事件上报的意义
通过全院积极上报，让大家了解了发生在我们身边的 每一起不良事件，起到了信息共享的作用。并使大家 从这一起起事件中吸取教训，及时发现潜在的问题及 系统中存在不安全因素，以免重蹈覆辙。有利于全院 护士共同学习“错误”，提高我们对“错误”“免疫 力” 与识别能力，有利于共同探讨有针对性的、切 实有效的整改措施。
护理不良事件发生机率对于护理人员可能很小， 但对于发生的病人将是100%！
全球人关注患者安全———美国
美国调查报告显示： 医院内所有医疗差错、事故的发生率统计： 医生占38%，护士占38%，药师占11%。 医院其他人员发生差错、事故中 与护士有关的占2%。
护理不良事件的分级
0 级：事件在执行前被制止；
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变， 需进行临床观察及一般处理；
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变， 需进一步临床观察及简单处理；
护理不良事件的分级
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变， 需提升护理级别及紧急处理；
Ⅴ级：永久性功能丧失；
Ⅵ级：死亡。
发生护理不良事件的影响