肺结核病人的护理与新进展

纤维空洞型肺结核：大量结核菌进入肺， 形成干酪灶，干酪灶坏死，液化咳出而 成空洞。病灶吸收，修补与恶化、进展 交互进行。灶内反复支气管内播散，病 程迁延，是结核病的重要传染源。具有X 线显示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞， 多伴有支气管扩散灶和明显胸膜增厚， 肺纤维组织收缩，肺门向上迁拉，肺纹 理呈垂柳状，纵隔向病侧移位，其余肺 组织代偿性肺气肿。
（4）吡嗪酰胺 能杀灭吞噬细胞内，酸 性环境中的结核菌。偶见高尿酸血症、 关节痛、胃肠不适及肝损害等不良反应。
（5）乙胺丁醇 对结核菌有抑菌作用， 与其他抗结核药物联用时，可延缓细菌 对其他药物产生耐药性。不良反应甚少 为其优点，偶有胃肠不适。剂量过大时 可起球后视神经炎、视力减退、视野缩 小、中心盲目点等，一旦停药多能恢复。
八、护理措施
1、饮食指导 供给充足的蛋白质和铁。 饮食中应多 吃瘦肉、动物肝脏、豆腐、豆浆等。这 些食品不仅富含优质蛋白质和铁元素， 而且无增痰上火之弊，对增强病人体质 有利，提高抗病能力，促进损伤组织的 修复。
多吃含有维生素A、C及钙质的食物。 含 维生素A的食物如猪肝、蛋黄、鱼肝油、 胡萝卜、韭菜、南瓜、杏等，有润肺、 保护气管之功效; 含维生素C的食物有抗 炎、抗癌、防感冒的功能，如大枣、柚、 番茄、青椒等; 含钙食物能增强气管抗 过敏能力，如猪骨、青菜、豆腐、芝麻 酱等。需注意的是，奶制品可使痰液变 稠，不易排出，从而加重感染，所以要 限制牛奶及其奶制品的摄入。增加液体 摄入量。
大量饮水，有利于痰液稀释，保持气管 通畅;每天饮水量至少2000ml(其中包括 食物中的水分)。经常食用菌类能调节免 疫功能。 如香菇、蘑菇含香菇多糖、蘑 菇多糖，可以增强人体抵抗力，减少支 气管哮喘的发作。
结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传 染病，可侵及许多脏器，以肺部受累形 成肺结核最为常见。排菌患者为其重要 的传染源。人体感染结核菌后不一定发 病，当抵抗力降低或细胞介导的变态反 应增高时，才可能引起临床发病。
二、病理分型:
（一）原发型肺结核：以原发结核感染 所致的临床病症，包括原发综合征和胸 内淋巴结结核。 原发肺内结核灶经过淋巴引流入肺门， 引起肺淋巴结肿大。肺结核－淋巴管炎 －肺门淋巴结炎统称为原发性综合征。 多发生在肺上叶底部、肺中叶和肺下叶 上部。多见于儿童。
半杀菌剂:链霉素及吡嗪酰胺亦是杀菌剂， 但链霉素在偏碱的环境中才能发挥最大 作用，且很少渗入吞噬细胞，对细胞内 结核菌无效。吡嗪酰胺虽可渗入吞噬细 胞，但仅在偏酸性环境中才有杀菌作用， 故两者都只能作为半杀菌剂。 抑菌剂: 乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠,常 规剂量时药物浓度均不能达到抑菌浓度 的10倍以上，加大剂量则容易发生不良 反应。
五、治疗原则
（一）抗结核化学药物治疗 1、早期、联用、适量、规律和全程用药 活动性病灶处于渗出阶段，或有干酪样 坏死，甚至形成空洞，病灶内结核菌以A 群菌为主，生长代谢旺盛，抗结核药物 常可发挥最大的杀菌或抑菌作用。病灶 局部血运丰富、药物浓度适当，有助于 促使炎症成分吸收、空洞缩小或闭合、 如联用两种或两种以上药物，耐药菌减 少，效果较单药为佳。
结素试验阴性反应除表示没有结核菌感 染外，尚应考虑以下情况。结核菌感染 后需4～8周才建立充分变态反应，在该 变态反应产生之前，结素试验可呈阴性。 应用糖皮质激素等免疫抑制药物，或营 养不良，麻疹、百日咳等患者，结素反 应亦可暂时消失。严重结核病及各种重 危患者对结素无反应，或仅出现弱阳性， 与人体免疫力及变态反应暂时受抑有关， 待病情好转，可转为阳性反应。
肺结核病人的护理与新进展
结核病是一种严重危害人类健康的 传染病，近几年来，结核病人患病率逐 年上升，由于其传染性强、疗程长，给 患者及其家庭带来很大的精神压力和经 济压力。我院是我县唯一一家结核病诊 断与治疗的医院，医院在加强结核病治 疗及病房管理方面采取了一系列措施， 取得了良好的效果。
一、定义
立即建立静脉通道，密切观察生命体征 的变化；认真观察和记录出入量，对咯 血量、尿量及输入液体的种类、数量详 细记录；用棉被保暖，提高室温，以保 证体温在正常水平，注意不能用热水等 局部保暖。
（3）体温异常：保持病室内空气新鲜， 每日通风2次， 每15-30min.病室温度适宜18-22℃，湿 度控制在50%-70%.根据病情选择了温水 控浴的物理降温方法。根据病情选择了 温水控浴的物理降温方法。密切观察体 温及病情变化。
六、并发症
肺结核管道播散的并发症有： 1.气胸 肺内空洞及干酪样病变靠近胸 膜部位破溃时，可引起结核性脓气胸。 粟粒型肺结核偶可引起双侧自发性气胸。 2.支气管内膜狭窄 由支气管内膜病变 引起。
3.支气管扩张 肺结核病灶反复进展及 纤维化，致使肺内支气管正常结构遭受 破坏，可引起继发性支气管扩张，常反 复咯血。常位于上肺叶。 4.脓胸 渗出性胸膜炎的胸水，如未及 时治疗，亦可逐渐干酪化甚至变为脓性， 成为结核性脓胸。是干酪性及空洞性肺 实质性结核感染进展的结果，常发生在 气胸之后，伴有衰竭及对感染的抵抗力 丧失。
（四）结核性胸膜炎：包括结核性干性 胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性 脓胸。 （五）其他肺外结核：按部位及脏器命 名。如骨关节结核、结核性脑膜炎，肾 结核、肠结核等等。 渗出、干酪样坏死及其他增殖性组织反 应，可形成空洞。若能及时诊断，并予 合理治疗，大多可获临床痊愈。
三、全身症状
表现为午后低热、乏力、食欲减退、消 瘦、盗汗等。若肺部病灶进展播散，常 呈不规则高热。妇女可有月经失调或闭 经。
用药剂量要适当，药量不足，组织内药 物难以达到有效浓度，且细菌易产生继 发性耐药。药量过大则易产生不良反应。 结核菌生长缓慢，有时仅偶尔繁殖(B、C 菌群)，因此应使药物在体内长期保持有 效浓度。规律地全程用药，不过早停药， 是化疗成功的关键。
2、药物与结核菌 血液中(包括巨噬细 胞内)药物浓度在常规剂量下，达到试管 内最低抑菌浓度(MIC)的10倍以上时才能 起杀菌作用，否则仅有抑菌作用。 全杀菌剂: 常规用量的异烟肼及利福平 在细胞内外均能达到该水平。
3.药物 理想的抗结核药物具有杀菌、 灭菌或较强的抑菌作用，毒性低，不良 反应减少，价廉、使用方便，药源充足; 经口服或注射后药物能在血液中达到有 效浓度，并能渗入吞噬细胞、腹膜腔或 脑脊液内，疗效迅速而持久。
（1）异烟肼 杀菌力强、不良反应少。 其作用主要是抑制结核菌脱氧核糖核酸 (DNA)的合成，并阻碍细菌细胞壁的合成。 很少发生不良反应，偶见周围神经炎、 中枢神经系统中毒(兴奋或抑制)、肝脏 损害(血清丙氨酸氨基转移酶升高)等。 单用异烟肼3个月，痰菌耐药率可达70%。
（二）对症治疗 （1）病人咯血时应给予细致观察和护理， 并作必要的解释，取得病人的配合治疗， 大咯血时病人应禁食、卧床休息源自文库减少 翻动，协助病人取患侧卧位，有利于健 侧卧位，并防止肺结核的病灶扩散。并 予以止血、镇静、镇咳等对症治疗。
窒息的预防的抢救 密切观察病情变化，应向病人交代咯血 时不要屏气，应尽量将血轻轻咳出。否 则易诱发喉头痉挛，出血引流不畅形成 血块，造成呼吸道阻塞、窒息； 准备好抢救用物，一旦出现窒息，立即 置病人头低足高位，轻拍背部以利血块 排出，或迅速用机械吸引，必要时行气 管插管或气管镜直视下吸取血块。
其他如淋巴细胞免疫系统缺陷(如白血病、 淋巴瘤、结节病、艾滋病等)患者或年老 体衰者的结素反应亦常为阴性。
痰结核菌检查 是确诊肺结核最特异的方法。痰菌阳性 说明病灶是开放的，具有传染性。
如何正确留取痰标本： (1)病人留痰标本前用清水漱口； (2)做深呼吸数次后收腹用力咳出来自支 气管深部的脓样或粘液样痰液，痰量不 少于3毫升，避免留取唾液或鼻咽部分泌 物； (3)留痰标本要使用专用的痰盒，及时送 到结核病防治所检查； (4)在治疗期留痰培养标本时，应在停药 48小时后留取。
（一）呼吸系统症状 1、干咳或带少量粘液痰，继发感染时， 痰呈粘液脓性。 2、 咯血，约1/3患者有不同程度咯血， 痰中带血多因炎性病灶的毛细血管扩张 所致;中等量以上咯血，则与小血管损伤 或来自空洞的血管瘤破裂有关。
3、发热 咯血后常有低热，可能发绀因 小支气管内残留血块吸收或阻塞支气管 引起的感染;若发热持续不退，则应考虑 结核病灶播散。有时硬结钙化的结核病 灶可因机械性损伤血管，或合并支气管 扩张而咯血。大咯血时可发生失血性休 克;偶因血块阻塞大气道引起窒息。此时 患者极度烦躁、心情紧张、胸闷气促。
结素试验仍是结核病综合诊断中常用手 段之一，有助于判断有无结核菌感染。 若呈强阳性反应，常表示为活动性结核 病。结素试验婴幼儿的诊断价值较成人 为大，因年龄越小，自然感染率越低;3 岁以下强阳性反应者，应视为有新近感 染的活动性结核病，有必要进行治疗。 如果2年内结素反应从<10mm增加至10mm 以上，并增加6mm以上时，可认为有新感 染。
5.肺曲菌病 在结核空洞中常见。 6.慢性肺源性心脏病 重症肺结核引起 肺组织广泛破坏所致。慢性纤维空洞型 肺结核或一侧肺毁损，并发肺气肿、肺 大疱，可引起自发性气胸，亦可导致慢 性肺源性心脏病，甚至心肺功能衰竭。
七、护理问题
1、营养失调：与机体需要量与消耗增 多而摄入量不足有关； 2、清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物、 大量浓痰、咯血有关； 3、气体交换受损：与肺部炎症、呼吸 道阻塞、通气和换气功能障碍有关； 4、有传播感染的危险 ： 与肺结核病 人随意排痰有关； 5、有窒息的危险：与大咯血有关。
（三）继发型肺结核：包括浸润型、纤 维空洞及干酪性肺炎。是肺结核中的主 要类型。 浸润型肺结核：原先潜伏在肺内的结核 菌有机会重新繁殖，引起渗出和细胞浸 润，伴有不同程度的干酪样灶（内源性 感染）。与排菌人密切接触，反复由呼 吸道内感染而发生浸润型肺结核（外源 性感染）。X线表现为发生在锁骨上下的 片状、絮状阴影、边缘模糊。
PPD试验方法 PPD（纯蛋白衍生物）试验法： 在左侧前臂曲侧中上部1/3处，0.1ml皮 内注射，48—72小时观察结果。 硬结直径﹦（横径+纵径）/2。 硬结直径≤4mm为阴性，5—9mm为弱阳性， 10—19mm为阳性，≥20mm为强阳性，或 虽＜20mm，但局部出现水泡或淋巴管炎 为强阳性反应。
（二）血行播散型肺结核：包括急性 （急性粟粒型肺结核）、亚急性、慢性 血行播散型肺结核。 急性粟粒型肺结核起病急，全身中毒症 状明显，常可伴发结核性脑膜炎。胸部X 线表现为肺内细小如粟粒状，等大，均 匀的播散于两肺。 亚急性或慢性血行播散型肺结核，临床 症状不明显，病情发展缓慢，播散灶大 小不均匀，新旧不等，较对称分布在两 肺上中肺野。机体免疫高，少量结核菌 分批血行播散入肺引起。
（2）利福平 为利福霉素的半合成衍生 物，是广谱抗生素,常与异烟肼联合应用。 本药不良反应轻微，除消化道不适、流 感症候群外，偶有短暂性肝功能损害。
（3）链霉素 为广谱氨基糖苷类抗生素， 对结核菌有杀菌作用，能干扰结核菌的 酶活性，阻碍蛋白合成。妊娠妇女慎用。 链霉素的主要不良反应为第8对颅神经损 害，表现为眩晕、耳鸣、耳聋、严重者 应及时停药，肾功能严重损害者不宜使 用。单独用药易产生耐药性。
干酪性肺炎：浸润型肺结核伴有大片干 酪样坏死时，常呈急性进展，严重的中 毒症状称为干酪性肺炎（或结核性肺 炎）。 结核球：干酪坏死灶被纤维包裹，或空 洞引流支气管阻塞，洞内干酪物干涸浓 缩形成。
空洞形态：干酪慢性空洞见于干酪样肺 炎，洞周为干酪坏死物、无壁；厚壁洞， 见于慢性纤维空洞型肺结核；净化空洞 系经有效合理化疗，结核菌已被消灭， 痰菌阴性连续一年以上，但空洞仍在， 故亦称为“空洞开放愈合”。
4、发绀 慢性重症肺结核时，呼吸功 能减退，常出现渐进性呼吸困难，甚至 缺氧发绀。此时患者极度烦躁、心情紧 张、胸闷气促、发绀,应立即进行抢救。 5、 胸痛 病灶炎症累及壁层及胸膜时， 相应胸壁有刺痛，一般多不剧烈，随呼 吸及咳嗽而加重。
四、临床检查
结核菌检查、影像学检查、结核菌素试 验，是确诊肺结核最特异性的方法，痰 中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。