血液透析过程中急性并发症的处理(知识资料)
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血液透析过程中急性并发症的处理
----中山大学附属医院肾内科的郑智华教授
首次使用综合征(FUS)
使用未经处理的新透析器或新批次透析器进行血液透析时发生,临床表现为急性过敏症候群的一组血透相关急性并发症。根据主要临床症状和发病机制可分为A、B两型。
失衡综合征
是血液透析严重的急性并发症,发生率为3.4-20%,发生机制一般认为与“尿素逆渗透效应”,血脑屏障、脑缺氧等相关。易发生于首次透析、诱导透析以及尿毒症透析间隔时间太长及透析不充分、使用高效透析器患者。
失衡综合征诊断
◆发生时间:常常发生于血液透析后半期(透析3小时后)或透析结束后不久。
◆临床表现:脑水肿症候群:头痛、烦躁不安、恶心呕吐、血压升高、视力模糊、肌肉抽搐、惊厥等临床症候群。临床症状多数持续12-24小时后逐渐减轻消失,严重者会昏迷死亡。
◆神经系统检查:视乳头水肿,常没有神经系统损害的定位体征。
◆颅脑CT/MRI等显示脑水肿,但没有颅内低密度或高密度的局灶性病灶。
失衡综合征的处理
◆吸氧
◆脱水治疗:(1)常用脱水剂有50%葡萄糖溶液50-250 ml,快速滴入;(2)提高透析液钠浓度,上调至145-155 mmol/L,持续10-30分钟;(3)20%的甘露醇125 ml,也可用高渗盐水(血压高者慎用),也可静脉输入白蛋白、血浆等胶体溶液
◆调整血液透析治疗参数:减慢透析的血流量,缩短透析时间
◆血压高者给予降压药物:可给予口服硝苯地平、卡托普利等,严重者给予硝普钠,硝酸甘油静脉滴注。
◆停止血液透析治疗:病情严重或者经治疗后仍恶化者应终止透析
◆对症处理:癫痫样发作时给予镇静治疗。地西泮5-10 mg静脉注射,5-10分钟可重复1次,必要时可静脉滴注维持;苯妥英钠10-15 mg缓慢静脉注射。抽搐患者注意防止窒息、吸入性肺炎等。
失衡综合征的预防
◆首次透析时间限制在2-2.5 h以下
◆血流量限制在200-250 ml/min以下
◆应用小面积透析器
◆可调钠或高钠透析液
◆对于透析失衡综合征高风险(脑外伤、颅内出血、颅内肿瘤)患者可考虑CRRT治疗
◆反复发生失衡综合征的患者,宜在血液透析过程给予吸氧、补充晶体液或胶体液,避免使用醋酸盐透析液,同时,需注意寻找病人是否存在中枢神经系统疾病。
透析中溶血
溶血原因
◆透析液相关:透析液污染,低渗透析液,透析液过高热
◆体外循环相关:血泵过紧,穿刺针过细,静脉导管部分闭塞,管道出血、血管故障
◆病人相关:镰状细胞性贫血,渗透性球形红细胞增多症,自身免疫性溶血
临床表现
轻症患者溶血症状不明显,以进行性贫血为主;但需注意群体性贫血。重症患者可表现为:◆动静脉瘘或插管处静脉烧灼感和疼痛
◆呼吸困难或胸痛、发冷、发热、胸闷
◆意识丧失和心跳骤停
◆发生溶血时静脉管路颜色变深变黑呈葡萄酒色,红细胞压积下降,血浆变为粉红色;尿呈酱油色
◆急性贫血
诊断
◆血液透析过程中出现:胸闷、心悸、心绞痛、气急、烦躁、腰痛、腹痛、寒颤、低血压、心律失常等,有时甚至昏迷
◆检查可见皮肤色素沉着加重,静脉管路颜色变深变黑呈葡萄酒色
◆大量溶血引起高钾血症,导致肌无力、心电图异常、最终导致心律失常死亡,透析液低渗引起溶血外,还引起脑水肿、水中毒
◆少量溶血不易发现,但贫血会逐渐加重
◆实验室检查Hb进行性下降,尿胆红素、尿胆原升高,血胆红素、肝酶升高
处理
1. 常规处理
◆迅速关闭血泵
◆严重者丢弃透析器及管路
◆支持治疗:持续吸氧;有低血压时头低脚高位,纠正低血压;输注红细胞,贫血严重可输新鲜血液;预防高血钾引起的致命危险
2. 群体性贫血-溶血相关性
关闭血透中心,转移患者,上报主管部门,检查水处理,透析液,透析器,透析管路等。预防措施
◆明确病因预防为主,血泵转子松紧要适宜
◆透析器及管道中心的消毒剂要冲洗干净,检查消毒剂的残留
◆严密观察透析液的浓度和温度变化
◆避免误操作,严格保证透析液质量
◆定期检查透析机参数、水处理系统
空气栓塞
原因
◆未用盐水预冲体外循环(透析器及回路)
◆血液管道连接不良或有破损
◆使用动脉管道补液时,液体输完未及时夹住,空气被吸入管道内而进入体内
◆回血操作失误:使用空气回血时易发生
◆冷的透析用水可能含有大量溶解的空气,给透析液加温后空气会释出,继而通过透析膜进入血液内
◆进入的空气量超过设备的脱气能力,或由于脱气设备失灵,则更容易发生空气栓塞
◆静脉检测器污染或与静脉壶接触不紧密
临床表现
危害取决于空气进入量、速度、空气阻塞部位及当时的患者体位;小量可无症状,大量气体快速进入体内或栓塞心、脑等重要脏器,会出现严重后果。轻者呼吸困难、咳嗽、胸痛,重者气喘、发绀、抽搐、昏迷;严重者因心脑肺功能衰竭而猝死。
诊断依据
◆临床医护人员观察到空气进入病人血液
◆临床表现为肺栓塞、循环衰竭、脑栓塞等多器官功能障碍
◆体格检查:意识障碍、低血压、紫绀、心动过速等
◆影像学检查:心脏、肺动脉、颅脑动脉内空气
处理
◆立即用血管钳夹住静脉血路,关闭血泵、停止回血
◆头低左侧卧位,使空气进入右心房的顶端而不进入肺动脉和肺。禁忌心脏按摩,避免空气进入肺血管和左心室
◆高流量吸氧,清醒者酒精湿化高流量吸氧,或面罩吸氧,高压氧舱,可给予100%的氧气吸入;昏迷者应气管插管吸氧
◆尽早明确诊断,右心穿刺抽气等
◆低分子肝素、PGE和低分子右旋糖酐改善微循环
◆减轻脑水肿:可给予糖皮质激素、甘露醇等高渗溶液
◆对症处理:抗休克、抗抽搐等治疗
◆密切观察生命体征:尤其是血压、神志的变化
预防
◆严格操作流程
◆透析开始前,仔细检查血管通路、穿刺针、导管、透析器等连接部位,务必连接紧密◆血液透析结束时,回血时严格遵守操作常规
◆避免利用血液透析管道补液
◆血流量不足,及时减慢血泵泵速
◆及时发现并处理血液透析管道的破裂或脱落,认真检查管道接头连接是否紧密
◆检查是否设置空气报警,使空气探测器处于工作状态
◆避免使用温度过低的透析液
◆血液透析过程中严密观察管道内有无气泡