影像阅片

五、病变定性诊断

在分析判断病变性质的过程中，需要找出 一个或数个有关键意义的影像学的征象， 选出数个与其相似征象的疾病，并逐一进 行肯定或否定诊断，逐步缩小诊断范围， 结合临床相关资料做出定性诊断。病变定 性诊断是根据影像学表现而推断出来的， 并未直接看到病变，同时多数病变的影像 又缺乏特异性，因此，并不是所有的病变 都能做出定性诊断。


一、全面观察


应用解剖、生理和病理学的基础知识，通 过全面、客观、细致的观察，达到辨认出 异常发现病变的目的。 二、具体分析
发现异常影像后，应用病理、生理基础知 识进一步分析其所表示的病理意义。分析 异常影像时应按其分布位置、边缘与形态、 数目与大小、密度（信号）特征、与相邻 组织结构的相互关系、功 能改变与动态变 化等逐一进行。


四、综合诊断
通过全面观察、具体分析各种影像学表现 和结合临床后，可得出四种诊断结论。 1、正常：未见异常；经过影像检查未发现 病变存在：“未见异常”，但不能认定为 “完全正常”，因为病变从发生到出现异 常影像表现需要一定的时间。当病变较小 时，影像学检查亦可无异常发现。




2、肯定诊断：影像学诊断及相关资料齐全， 病变本身具有特异性征象时，可明确诊断。 3、可能性诊断：经过对病变异常影像的分 析后，尚不能确定其病变性质，只能得出 某种或几种疾病的可能．提出进一步做相 关检查的意见或其他建议。 4、否定性诊断：通过影像学检查，排除某 些疾病的存在。但应充分了解影像学检查 也存在一定限度，另外检查方法的选择不 当或因技术操作因素都会造成假阴性。




医学影像学诊断报告的书写格式一般包括 以下几项： 1、一般资料； 2、影像设备名称、检查方法或技术； 3、影像学征象描述； 4、医学影像学诊断结论； 5、报告医师签名。


第二节 影像诊断报告书写内容
医学影像诊断报告书为表格式，各医院可 根据各种不同影像设备的名称设计相应的 表格，也可统一以冠名医学影像诊断报告 书。医学影像学诊断报告书所包括的五个 项目，内容各不相同，却相互联系，每一 项目的具体书写内容如下：

在描述临床疑似病例时，可能会出现未能被发现 或难以肯定的征象时，要有针对性对临床所关心 的问题进行回答。对有鉴别诊断意义的阴性征象 也应加以描述。在描述临床所疑似疾病以外偶然 的异常发现：如胸部外伤的患者在胸部平片上发 现其他与外伤无关的异常征象，也应详细描述。 正文所描述的内容，要与其后的影像诊断结论相 呼应，切忌前后脱节，文不对题。自相矛盾。文 字描述要精练，文笔要清晰，语句要通顺，字迹 工整，逻辑性要强，必要时可用简明线条图来替 代用繁杂文字难以表述清楚的征象，达到使人一 日了然，明确易懂的效果。

医学影像学诊断报告是医疗过程中的重要 组成部分，是如实反映人体组织器官经影 像学检查所揭示的解剖与生理状况和病理 变化信息的记述，是经由影像科医师对图 像的全面观察、分析、归纳与综合临床资 料，进行客观的描述、解释后做出的诊断 结论。认真按规范化格式书写好诊断报告， 对疾病的诊断和治疗都起着一定的作用。

三、结合临床 病变具有特征性影像学征象者并不多见，多数情 况下其影像学表现无特异性。相似的影像学表现 可出现在不同的疾病中，所谓“同影异病”。另 外，同一疾病也可因病变的发展不同阶段或类型， 而出现截然不同的影像学改变，即“同病异影”。 这些都会给影像学诊断造成困难。因此，在具体 分析异常影像所代表的病理性质后，必须密切结 合临床相关资料、实验室和其他影像学检查结果 以及治疗经过，进行综合分析，确认该异常影像 为何种疾病，以免贻误诊断。
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定性诊断率的高低还与各种影像检查方法 是否选用恰当和与影像科医师的临床经验 和影像诊断经验有关。如果定性诊断确实 困难，可依据需要建议选择另一种影像学 检查方法或进行某些实验性治疗后复查， 也可建议患者做穿刺活检、内镜、实验室 等进一步检查。


影像诊断报告书写规范 第一节 影像诊断报告书写格式


三、医学影像学征象描述 要按标准格式和内容书写。描述的内容是 本次影像学检查所见的征象。对所发现的 异常征象应按主要征象、次要征象、继发 征象依次按基本病变征象描述。使之层次 分明。例如，肺部肿瘤的描述首先应对病 变的主体征象进行叙述。包括肿瘤的部位、 形态、大小、密度（信号）、边缘；增强 扫描有无强化及强化方式和强化程度。其 次是纵隔、肺门有无淋巴结肿大，有否心 包、胸腔积液和胸壁侵犯等内容。


三、确认所分析的图像是正常还是异常
区分所观察的图像是正常和异常，是影像 诊断的重要环节，因此掌握正常影像学解 剖及其变异是发现病变，判定病变影像的 基础。 四、病变的定位诊断 只有掌握系统解剖和断层解剖的基础知识， 才能对病变做出比较正确的定位诊断，及 推断病变侵犯的范围或程度，为定性诊断 提供依据。

五、医师签名
签名医师是指影像诊断报告书的责任人。 医师签名后必须由主治医师或主治医师以 上医师审核后签名，证明本次诊断报告书 的有效性和合法性。诊断报告应复写或打 印留底存档，以利以后参考及资料积累。

影像诊断的步骤 一、了解病史和相关检查资料 分析影像图像之前，应详细了解病史和其 他相关检查资料，使观察图像时既全面又 有重点，有利于诊断。

二、了解技术条件及检查方法 影像图像上显示有众多信息，包括患者的资料如 检查序号、姓名、性别、年龄、检查时间等。如 在分析图像时应认真核对，以免张冠李戴。根据 不同成像技术图像的特征，观察其技术条件和检 查方法；分析X线片时，应注意摄影条件是否合 适，投照位置是否正确，左右标记是否准确，图 像质量是达到诊断要求。在分析CT片时，应了解 扫描方法是平扫还是增强扫描，是常规增强还是 动态增强；扫描的部位；选择窗宽技术是否符合 诊断要求，在具体分析MRI图像前，应了解选用 的是何种射频脉冲序列扫描，是何种权重图像， 强化方式是什么，图像的层面方向以及图像质量 等。



四、医学影像诊断学结论 医学影像诊断结论是影像学诊断报告书的核心内 容。报告书写者必须根据医学影像学征象，客观、 公正地做出检查结论。影像诊断一般分为两种类 型四种结论：两种类型包括，形态学诊断，功能 诊断。四种结论包括： 1、正常：未发现异常。 2、肯定性诊断：病变肯定，性质确定。 3、可能性诊断：病变肯定，性质不确定，经过影 像学检查，发现了某些疾病的异常征象，但尚难 确定病变的性质。这种结论可分为两种情况：① 病变征象提示某一疾病的可能性但不具特征性。 ②病变征象可能是多种疾病共有征象，不具特异 性。也可能为正常变异或伪影所致。


总之，在不能对某一疾病做出肯定性诊断时，可 做出几种可能性诊断，可能性最大者放在结论的 最前面，其他依次列出。需要其他补充检查，可 在诊断结论后做出建议，如在影像导引—下的经 皮穿刺活检或实验室检查等。如需要随诊复查者， 应注明复检的时间。 4、否定性诊断：经过影像学检查，排除了某种疾 病的存在。但应注意充分了解影像学诊断的限度。 某些疾病的早期或当病灶很小时，影像学检查可 无任何异常表现。或者影像学检查方法的选择或 操作不当也可造成假阴性。
第一次实训课
影像诊断原则与步骤

第一节 影像诊断原则 影像诊断是以不同的成像手段所获取的图 像为依据。正确的诊断来自正确的思维和 系统、客观、全面的观察和分析，取决于 对各类图像的特点、影像解剖、异常征象 和病理基础的掌握、认识与理解。 一般应遵循全面观察、具体分析、结合临 床、综合诊断的原则。



一、一般资料 包括患者姓名、性别、年龄、科别、被检查者基 本信息；住院号、病区、病床、门诊号等医疗信 息；X线（CR、DR）号、MRI号、DSA号、CT号、 检查日期和报告日期等相关信息，报告书写时应 逐一填写。 二、医学影像设备名称、检查方法或技术 医学影像学包括普通放射，CT，MRI，DSA，核 医学，超声等多个分支学科，在影像诊断报告开 题中要注明所用影像检查的名称和技术方法，有 助临床了解所选用的影像学对不同类型疾病的诊 断价值。