抗生素相关性腹泻最新版本
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• 伪膜性肠炎（pseudomembranous colitis， PMC）是AAD的严重类型：难辨梭状芽孢杆菌
精品课件 9
流行病学
致病菌： 难辨梭状芽孢杆菌（Clostridium difficile，
CD与下列并发症有关: 20～30%的抗生素相关性腹泻， 50～75%的抗生素相关性肠炎 90%以上的伪膜性肠炎
（一）抗生素使用后菌群失调
肠道正常菌群500多种
优势菌群的原籍菌
共栖的条件致病菌
过路 菌
各菌群及宿主间保持平衡
精品课件 5
发病机制
抗生素的长期或 不适当应用
优势菌群的原籍菌
其他高 危因素
平衡被破坏
条件致病菌 过 路菌
精品课件
菌群失 调
6
平衡时菌群状态
精品课件 7
菌群失衡状态
精品课件 8
概念
• 抗菌药物相关性腹泻 AAD：单纯性腹泻、 结肠炎、伪膜性肠炎
精品课件 32
1例病毒性脑炎
• 患者在收入危重症监护室的54天 • 发生3次严重腹泻
药物所致腹泻 抗生素相关性腹泻 肠内营养不耐受性腹泻。
精品课件 33
腹泻症的诊疗流程
病史＋体格检查
感染性
是否存在如下情况 ➢炎症性血性腹泻 ➢严重脱水 ➢高热 ➢严重腹痛 ➢病程>3天 ➢社区爆发 ➢宿主免疫力低下
非感染性 病因与对症治疗
对症治疗，如口服补
无
液盐，抗腹泻药物
治愈
有
治疗无反应
补充液体和电解质
实验室检查
如全血细胞计数、血生化、粪便检查， 必要时进行肠镜检查
抗病原治疗 抗腹泻治疗
精品课件 34
精品课件 10
Clostridium difficile的电镜
下形态
精品课件 11
诊 断---医院感染诊断标准（2008试行版）
危险 因素
临床 表现
病原学
精品课件 13
精品课件 14
上海华东医院296例AAD抗生素使用情况
30 20 % 10 0
第3代头孢 喹诺酮类 青霉素类 碳青霉烯类 第4代头孢 第2代头孢 大环内酯类 其他
• High does：0.25 or 0.5g，qid，po
精品课件 21
精品课件 22
试验结论：
• 1.无论是否存在CDI，便中浓度无显著性差 异。
• 2.便中浓度VS 剂量范围如Figue 1.
精品课件 23
精品课件 24
精品课件 25
便频次（/d） Does
High does
治疗疗程
抗生素相关性腹泻
ICU 临床药师
精品课件 1
精品课件 2
精品课件 3
义
抗生素相关性腹泻（antibiotic
associated diarrhea ,简称AAD）是指应 用抗生素后导致肠道菌群失调而引起的最 常见的医源性腹泻。
• 发生率因不同抗菌药物而异 • 5%-39%
精品课件 4
发病机制
P
administered （/例）
》4
267
123（43%） 10.4±4.5
0.4
《3
187
91（49%） 7±4.1
0.15
精品课件 26
讨论
吸收程度：
• 剂量与便中药量成比例。 • 对于大多数，高剂量不一定比低剂量更有效（低
剂量也可能500-1000times 》MIC） • 便频次确实可以影响其便中浓度 • 但即便如此，100-1000 times》MIC • 因此，高剂量一般来说并不具备临床意义 • 但1例患者125mg，qid，po，第一日便中浓度
衰竭）都没有出现高血药浓度。 推荐：一般没有必要监测（除非终末期肾衰、
高剂量）
精品课件 28
精品课件 29
病例分析
• 患者入院第26天出现腹泻，5次/天。 • 药师建议：考虑腹泻与长时间应用抗生素（头孢他啶）有
关，应急查便找霉菌和测定便球杆比例，进行痰培养及药 敏试验。 • 便球杆比回报：可见多数革兰阴性（G－）杆菌和球菌， 少数革兰阳性（G+）杆菌，极少数G+球菌。 • 患者体温为 38.7℃，加用去甲万古霉素（0.4 g，鼻饲， 每8小时1次）+地衣芽孢杆菌活菌胶囊（0.5 g，鼻饲， tid）。 • 患者4天后排便次数减少，药敏试验回报：铜绿假单胞菌， 对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦敏感。8天后腹泻缓解。
15.33mg/L（先前也有类似研究） • 推荐：首剂量给予250 or 500mg，qid，24-48h
精品课件 27
安全性评估： • 11例患者于第一日和第三日进行了血浓度
监测（1~0.77mg/L） • 即使0.5g，qid（肾衰患者）浓度通常
1mg/L • 接受高剂量的患者（无论是否存在肾功能
• 万古霉素优势：严重病例；再发病例（使 用甲硝唑复发）；高浓度（几百倍>MIC）；
• 有报道0.125 、0.5g无区别？
精品课件 19
0.125g，qid，po（轻）？ 0.25 or 0.5g qid，po（中重）？
精品课件 20
实验设计
• 200901~200911
• 条件：年龄》18；24h》3次腹泻；怀疑CDI，并接受Van； 用药大于48h入组；
精品课件 17
治疗
1、停用相关抗生素 2、腹泻的治疗 3、抗生素治疗(中重度) ：疗程10~14天 口服甲硝唑250mg-500mg，tid-qid 或
静脉用药 口服万古霉素125mg-500mg，qid 4、营养/支持治疗
精品课件 18
CDI是医院获得性腹泻的主要原因
• 甲硝唑优势：花费少；选择性压力低，同 万古霉素一样有效（大多数）
--郑松柏 等。《上海医学》，2005，28 （12）。
精品课件
15
PMC的诊断
• C. difficile毒素鉴定对PMC有相当重要的 意义，只要粪便中存在毒素，即使培养阴 性亦可确定诊断。（ELSIA）
• 内镜检查是诊断ACC、PMC快速而可靠的方 法，通过内镜不仅可直视结肠粘膜病变特 点，并可追踪判断治疗效果。
• 时间：口服Van~出院
• 样品收集：粪便：前三日，tid；以后11日，qd收集。
• 监测）
血样：第一日、第三日（血药浓度
• 分组：stool frequency during the initial 72h：》 4or 《3 stools per day（median value）
• Low does：0.125g，qid，po
精品课件 9
流行病学
致病菌： 难辨梭状芽孢杆菌（Clostridium difficile，
CD与下列并发症有关: 20～30%的抗生素相关性腹泻， 50～75%的抗生素相关性肠炎 90%以上的伪膜性肠炎
（一）抗生素使用后菌群失调
肠道正常菌群500多种
优势菌群的原籍菌
共栖的条件致病菌
过路 菌
各菌群及宿主间保持平衡
精品课件 5
发病机制
抗生素的长期或 不适当应用
优势菌群的原籍菌
其他高 危因素
平衡被破坏
条件致病菌 过 路菌
精品课件
菌群失 调
6
平衡时菌群状态
精品课件 7
菌群失衡状态
精品课件 8
概念
• 抗菌药物相关性腹泻 AAD：单纯性腹泻、 结肠炎、伪膜性肠炎
精品课件 32
1例病毒性脑炎
• 患者在收入危重症监护室的54天 • 发生3次严重腹泻
药物所致腹泻 抗生素相关性腹泻 肠内营养不耐受性腹泻。
精品课件 33
腹泻症的诊疗流程
病史＋体格检查
感染性
是否存在如下情况 ➢炎症性血性腹泻 ➢严重脱水 ➢高热 ➢严重腹痛 ➢病程>3天 ➢社区爆发 ➢宿主免疫力低下
非感染性 病因与对症治疗
对症治疗，如口服补
无
液盐，抗腹泻药物
治愈
有
治疗无反应
补充液体和电解质
实验室检查
如全血细胞计数、血生化、粪便检查， 必要时进行肠镜检查
抗病原治疗 抗腹泻治疗
精品课件 34
精品课件 10
Clostridium difficile的电镜
下形态
精品课件 11
诊 断---医院感染诊断标准（2008试行版）
危险 因素
临床 表现
病原学
精品课件 13
精品课件 14
上海华东医院296例AAD抗生素使用情况
30 20 % 10 0
第3代头孢 喹诺酮类 青霉素类 碳青霉烯类 第4代头孢 第2代头孢 大环内酯类 其他
• High does：0.25 or 0.5g，qid，po
精品课件 21
精品课件 22
试验结论：
• 1.无论是否存在CDI，便中浓度无显著性差 异。
• 2.便中浓度VS 剂量范围如Figue 1.
精品课件 23
精品课件 24
精品课件 25
便频次（/d） Does
High does
治疗疗程
抗生素相关性腹泻
ICU 临床药师
精品课件 1
精品课件 2
精品课件 3
义
抗生素相关性腹泻（antibiotic
associated diarrhea ,简称AAD）是指应 用抗生素后导致肠道菌群失调而引起的最 常见的医源性腹泻。
• 发生率因不同抗菌药物而异 • 5%-39%
精品课件 4
发病机制
P
administered （/例）
》4
267
123（43%） 10.4±4.5
0.4
《3
187
91（49%） 7±4.1
0.15
精品课件 26
讨论
吸收程度：
• 剂量与便中药量成比例。 • 对于大多数，高剂量不一定比低剂量更有效（低
剂量也可能500-1000times 》MIC） • 便频次确实可以影响其便中浓度 • 但即便如此，100-1000 times》MIC • 因此，高剂量一般来说并不具备临床意义 • 但1例患者125mg，qid，po，第一日便中浓度
衰竭）都没有出现高血药浓度。 推荐：一般没有必要监测（除非终末期肾衰、
高剂量）
精品课件 28
精品课件 29
病例分析
• 患者入院第26天出现腹泻，5次/天。 • 药师建议：考虑腹泻与长时间应用抗生素（头孢他啶）有
关，应急查便找霉菌和测定便球杆比例，进行痰培养及药 敏试验。 • 便球杆比回报：可见多数革兰阴性（G－）杆菌和球菌， 少数革兰阳性（G+）杆菌，极少数G+球菌。 • 患者体温为 38.7℃，加用去甲万古霉素（0.4 g，鼻饲， 每8小时1次）+地衣芽孢杆菌活菌胶囊（0.5 g，鼻饲， tid）。 • 患者4天后排便次数减少，药敏试验回报：铜绿假单胞菌， 对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦敏感。8天后腹泻缓解。
15.33mg/L（先前也有类似研究） • 推荐：首剂量给予250 or 500mg，qid，24-48h
精品课件 27
安全性评估： • 11例患者于第一日和第三日进行了血浓度
监测（1~0.77mg/L） • 即使0.5g，qid（肾衰患者）浓度通常
1mg/L • 接受高剂量的患者（无论是否存在肾功能
• 万古霉素优势：严重病例；再发病例（使 用甲硝唑复发）；高浓度（几百倍>MIC）；
• 有报道0.125 、0.5g无区别？
精品课件 19
0.125g，qid，po（轻）？ 0.25 or 0.5g qid，po（中重）？
精品课件 20
实验设计
• 200901~200911
• 条件：年龄》18；24h》3次腹泻；怀疑CDI，并接受Van； 用药大于48h入组；
精品课件 17
治疗
1、停用相关抗生素 2、腹泻的治疗 3、抗生素治疗(中重度) ：疗程10~14天 口服甲硝唑250mg-500mg，tid-qid 或
静脉用药 口服万古霉素125mg-500mg，qid 4、营养/支持治疗
精品课件 18
CDI是医院获得性腹泻的主要原因
• 甲硝唑优势：花费少；选择性压力低，同 万古霉素一样有效（大多数）
--郑松柏 等。《上海医学》，2005，28 （12）。
精品课件
15
PMC的诊断
• C. difficile毒素鉴定对PMC有相当重要的 意义，只要粪便中存在毒素，即使培养阴 性亦可确定诊断。（ELSIA）
• 内镜检查是诊断ACC、PMC快速而可靠的方 法，通过内镜不仅可直视结肠粘膜病变特 点，并可追踪判断治疗效果。
• 时间：口服Van~出院
• 样品收集：粪便：前三日，tid；以后11日，qd收集。
• 监测）
血样：第一日、第三日（血药浓度
• 分组：stool frequency during the initial 72h：》 4or 《3 stools per day（median value）
• Low does：0.125g，qid，po