现代远程教育校外学习中心设立申请表doc

（4）主要办学类型栏中在相应“□”中打√。
硬件环境
网络接入方式
接入带宽
实际使用带宽
用户使用带宽
下载速度
校园网组网方式
带宽
接收或其他通讯设施
主要功能
开发单位
数量
自建网络教学平台
主要功能
开发单位
主要开发工具
服务器型号
多媒体教室
间数
座位数
管理机构
备注
联网计算机
台数
型号
管理机构
备注
其它计算机
台数
型号
管理机构
备注
可行性报告
内容包括：所在地区的社会经济概况；本单位的办学规模、办学层次、办学专业、师资情况、部门设置、资金来源等相关信息；学习场地、配套设施、网络环境以及其它必要的硬件条件与设施情况；管理水平、规章制度、社会声誉、合作办学经验、发展空间与能力等软件条件；设立学习中心的目的、意义、指导思想、规划、运行机制、可持续发展性等；拟开办校外学习中心的管理人员、辅导教师、教学模式、管理方式、质量保证体系和信息安全保障措施；反映本单位办学水平和优势的各种材料等。近5年招生预测及所在地区省级教育部门审批态度等。
拟招生专业及层次
依托建设单位办学类型
主要办学类型
在籍学生类型
在籍学生数
普通高等教育□
成人高等教育□
网络高等教育□
其他非学历教育□
普通高等教育□
成人高等教育□
网络高等教育□
其他非学历教育□
高等教育合作办学情况
合作院校
专业
层次
学习方式
届数
毕业人数
辅导教师队伍
辅导教师姓名
职称
学位
从事专业
单位
拟辅导课程
备注
附件1
兰州大学网络教育学院
现代远程教育校外学习中心设立申请表
编号：
依托单位
地区代码
单位地址
邮编
隶属部门
依托单位性质
事业、企业、民办、其他
网址
传真
负责人
职务
E-mail
办公电话
住宅电话
手机
联系人
职务
E-mail
办公电话
住宅电话
手机
全职人员总数
其中专职教师人数
兼职教师人数
管理人员人数
技术人员人数
其他人员人数
实施现代远程教育的方案
依托单位意见
年月日（公章）
学院意见
年月日（公章）
说明：（1）本表适用于校外管理中心、学习中心，随《联合开展现代远程教育协议书》一同提交学院。
（2）依托单位性质可填：普通高等院校；成人高等院校；电大；民办高等院校；企业；其他单位。
（3）表中内容行可根据实际情况增删。随本表要求提供中心外景照片及相关硬件设施照片。