植入型心脏起搏器治疗

I类适应症
• 反复发作的由颈动脉窦刺激或压迫导致的心室停搏>3 s 所致的晕厥(证据水平：C)
Ⅱ类适应症
• II a类 反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高 敏性心脏抑制反射引起心室停搏>3 s(证据水平：C）。 • II b类 明显的有症状的神经-心源性晕厥，合并自发或倾斜 试验诱发的心动过缓(证据水平：B)
• Ⅱb类 • (1)神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞氏综合征等)伴发的 任何程度的房室阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随 时会加重(证据水平：B)。
• (2)某种药物或药物中毒导致的房室阻滞，停药后可改善 者(证据水平：B)。
• (3)清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，出现多次3 S 以上的长问歇(证据水平：C)
证据等级
• A级：数据来源于多个随机临床试验或荟萃分析； • B级：数据来源于一个随机临床试验或非随机研究；
• C级：专家一致意见和／或小规模研究、回顾性研 究和登记注册研究。
永久起搏适应症
窦房结功能障碍
• 窦房结功能障碍是指窦房结和心房冲动形成和传 导异常的症候群(sick sinusyndrome，SSS)。 1、不明原因的持续性窦性心动过缓 2、变时性功能不良 3、阵发性或持续性窦性停搏伴有房性、房窒交 界区或室性逸搏心律 4、慢一快综合征
I类适应症
• (1)急性心肌梗死后持续存在的希氏一浦肯野系统 内的二度房室阻滞伴交替性束支阻滞，或希 氏．浦肯野系统内或其远端的三度房室阻滞(证据 水平：B)。 • (2)房室结以下的一过性高二度或三度房室阻滞， 伴束支阻滞者。如果阻滞部位不明确则应进行 电生理检查(证据水平：B)。 • (3)持续和有症状的二度或三度房室阻滞(证据水平： C)。
• II a类 (1)自发或药物诱发的窦房结功能不良，心率<40次／min， 虽有心动过缓的症状，但未证实症状与所发生的心动过 缓有关(证据水平：C)。 (2)不明原因晕厥，若合并窦房结功能不良或经电生理检 查发现有窦房结功能不良(证据水平：C)。 • Ⅱb类 清醒状态下心率长期低于40次／min，但症状轻微(证据 水平：C)。
I类适应症
• (1)窦房结功能障碍表现为症状性心动过缓，包括 频繁的有症状的窦性停搏(证据水平：C)。
• (2)因窦房结变时性不良而引起症状者(证据水平： C)。 • (3)由于某砦疾病必须使用某些类型和剂量的药物 治疗，而这些药物又可引起或加重窦性心动过缓 并产生症状者(证据水平：C)。
Ⅱ类适应症
• 对于房率传导正常的窦房结功能障碍者，优化起搏参数以 减少不必要的右心室心尖部起搏有利于患者的长期预后。
• 神经介导性晕厥在2002年ACC／AHA／NASPE的适应 证指南中归为II a类适应证，但近年来起搏器增加了专 门治疗神经介导性晕厥的功能(频率骤降反应)，如患者 有反复发作的由颈动脉窦刺激或压迫导致的心室停搏>3 s所致的晕厥，2008年定为I类适应证。
Ⅱ类适应症
• II a类：无。 • II b类：房室结水平的持续性二度或三度房室阻 滞，无论有无症状(证据水平：B)
Ⅲ类适应症
• (1)不伴室内传导障碍的一过性房室阻滞(证据水 平：B)。 • (2)仅伴左前分支阻滞的一过性房室阻滞(证据水 平：B)。 • (3)不伴房室阻滞的新发束支阻滞或分支阻滞(证 据水平：B)。 • (4)合并束支阻滞或分支阻滞的无症状性持续一度 房室阻滞(证据水平：B)。
• ⑤心脏外科手术后发生的不可逆性房室阻滞(证据水平：C) • ⑥神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞综合征等)伴发的房窒 阻滞、无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重 • ⑦清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，有1次或更多至 少5s的长间歇(证据水平：C)。
2、任何阻滞部位和类型的二度房室阻滞产生的症状性心动 过缓(证据水平：B)。
I类适应症
1、任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞伴下列情况之一 者： • ①有房室阻滞所致的症状性心动过缓(包括心力衰竭)或 继发于房室阻滞的室性心律失常(证据水平：C) • ②需要药物治疗其他心律失常或其他疾病，而所用药物 可导致症状性心动过缓(证据水平：C) • ③虽无临床症状，但业已证实心室停搏I>3 s或清醒状态 时逸搏心率≤40 次／min，或逸搏心律起搏点在房室结 以下者(证据水平：C） • ④射频消融房室交界区导致的三度和高度房室阻滞(证 据水平：C）
• 规范随访：建议患者应在植入起搏器后l～3个月内随访 1次，然后每6—12个月随访1次。接近担保期时，每 3～6个月随访1次。
分类
• I类适应证根据病情状况，有明确证据或专家们一致认为 起搏治疗对患者有益、有用或有效。相当于绝对适应证。
• Ⅱ类适应证根据病情状况，起搏治疗给患者带来的益处和 效果证据不足或专家们的意见有分歧。Ⅱ类适应证中又进 一步根据证据／观点的倾向性分为II a(倾向于支持)和II b(意见有分歧)两个亚类。相当于相对适应证。 • Ⅲ类适应证根据病情状况，专家们一致认为起搏治疗无效， 甚至某些情况下对患者有害，因此不需要／不应该植入心 脏起搏器。亦即非适应证。
适应证
• 植人性心脏起搏器治疗的适应症主要是“症状性心动 过缓(symptomatic bradycardia)”。
• “症状性心动过缓”是指直接由于心率过于缓慢导致 心排出量下降，重要脏器及组织尤其大脑供血不足而 产生的一系列症状，如一过性晕厥、近似晕厥、头晕、 黑喙等；长期的心动过缓也可引起全身性症状，如疲 乏、运动耐量下降以及慢性心力衰竭等。
3、无心肌缺血情况下运动时的二度或三度房室阻滞(证据水 平：C)。
Ⅱ类适应症
• II a类 • (1)成人无症状的持续性三度房室阻滞，清醒时平均心室 率t>40次／min，不伴有心脏增大(证据水平：C) • (2)无症状的二度Ⅱ型房室阻滞，心电图表现为窄QRS波。 若为宽QRS波包括右束支阻滞则应列为I类适应证(证据 水平：B)。 • (3)无症状性二度I型房室阻滞，因其他情况行电生理检查 发现阻滞部位在希氏束内或以下水平(证据水平B)。 • (4)一度或二度房室阻滞伴有类似起搏器综合征的临床表 现(证据水平：B)
Ⅲ类适应症
(1)颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反 应，但无明显症状或仅有迷走刺激症状(证 水平：C)。
(2)场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥 不再发生(证据水平：C)。ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
总结
• Acc／AHA／HRs制定的适应证表明，心动过缓若产生症状即 可考虑起搏器治疗，从这一点看出，除预防死亡外，改善患 者生活质量是起搏器治疗的另一个重要目的。 • 心动过缓即便未引起症状但有猝死可能的也应该列入起搏器 治疗适应证。如出现较长的心脏停搏，在患者睡眠时并不会 产生症状，但因心脏停搏或由此产生的快速率性心律失常可 导致猝死。
• 因患者服用某些影响心率的药物导致症状性心动过缓或心跳 长间歇，而患者又因病情不能停用这些药物时，也是起搏治 疗的适应证。
• 窦房结功能障碍中心动过缓一过速综合征类型，患者症状 可能多由反复发作的心动过速(房性心动过速、心房扑动 及房颤)引起，药物治疗会加重心动过缓，不利于心动过 速的控制。因此即使患者无严重的与心动过缓有关的症状， 也应植入双腔起搏器，并可试用带有预防房颤功能的起搏 器。强调这个适应证的目的是预防房颤转变为慢性。
心脏起搏器治疗适应症
仙居县人民医院 王丹枫
历史和背景
• 1957年首次植入便携式体外心脏起搏器 • 1960年研制出植入式心脏起搏器
历史和背景
• 1960-80s，频率应答和双腔心脏起搏器 • 1980s，植入式心律转复除颤器（ICD） • 1999，心脏再同步起搏器（CRT） • 2000s，远程监控管理系统（CareLink） • 2010s，抗核磁共振起搏器（SureScan） • 将来，无导线心脏起搏器(Leadless PM)
Ⅲ类适应症
(1)无症状的窦房结功能障碍者(证据水平：C)。
(2)虽有类似心动过缓的症状，但证实该症状 并非由窦性心动过缓引起(证据水平：C)。 (3)非必须应用的药物引起的症状性心动过缓 (证据水平：C)。
成人获得性完全性房室阻滞
• 房室阻滞患者是否需要心脏起搏器治疗，在很大程度上 取决于患者是否存在直接与心动过缓相关的症状和阻滞 位置。 • 只要电生理检查发现阻滞部位位于希氏束内或希氏束以 下，不管二度I型房室阻滞时QRS时限是窄是宽，就应该 考虑起搏治疗。 • 二度Ⅱ型房室阻滞多为结下阻滞(希氏束及以下部 位)，特别是宽QRS时限者，易进展为三度房室阻 滞，预后较差，起搏治疗是必需的。
Ⅲ类适应症
• (1)分支阻滞无症状或不伴有房室阻滞(证据水平：B)。
• (2)分支阻滞伴有一度房室阻滞，但无临床症状(证据水平： B)。
与急性心肌梗死相关的房室阻滞
• 急性心肌梗死伴房室阻滞的患者，心脏起搏器的 适应证在很大程度上取决于是否存在室内阻滞。
• 急性心肌梗死伴发室内阻滞，除单纯性左前分支 阻滞外，近期及远期预后多数不佳，且猝死发生 率增加。
颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥
• 颈动脉窦过敏综合征 • 定义：因颈动脉窦受刺激引起的心脏血管反应导 致晕厥或先兆晕厥者。 • 诊断标准：正常人颈动脉窦受到刺激时心跳可以 减慢，但最长间歇应<3 S。若患者有晕厥或先兆 晕厥症状，行颈动脉窦按压出现窦性停搏和／或 房室阻滞，长间歇>3 s。
• 神经介导性晕厥 • 定义：系指各种临床情况下触发神经反射而导致 的自限性体循环低血压发作，其特征为心动过缓 和血压下降。 • 血管迷走性晕厥 是这个综合征最常见的一种临 床类型。 • 最近的研究还表明植入具有频率骤降反应(rate— drop response)功能的双心腔起搏器其疗效更为 显著。
Ⅲ类适应症
• (1)无症状的一度房室阻滞。 • (2)发生于希氏束以上以及未确定阻滞部位是在 希氏束内或以下的二度I型房室阻滞(证据水平： C)。 • (3)预期可以恢复且不再复发的房室阻滞(证据水 平：B)。
慢性双分支和三分支阻滞
• 双分支阻滞 是指心电图上有房室结以下， 右束支和左束支传导障碍的证据。
• 交替性束支阻滞(也称为双侧束支阻滞) 是指两 侧的3个分支在连续记录的心电图上均有阻滞的 证据。
• 三分支阻滞 是指心电图记录到3个分支均有 阻滞的证据，如交替性束支阻滞或2个分支阻滞 合并一度房室阻滞。
I类适应症
• (1)双分支或三分支阻滞伴高度房室阻滞或间歇 性三度房窜阻滞(证据水平B）。 • (2)双分支或三分支阻滞伴二度Ⅱ型房室阻滞(证 据水平：B)。 • (3)交替性束支阻滞(证据水平：C)
Ⅱ类适应症
Ⅱa类 • (1)虽未证实晕厥由房室阻滞引起，但可排除由于其他原因 (尤其是室速)引起的晕厥(证据水平：B)。 • (2)虽无临床症状，但电生理检查发现HV间期≥100 ms(证 据水平：B)。 • (3)电生理检查时，由心房起搏诱发的希氏束以下非生理性 阻滞(证据水平：B)。 II b类 神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞综合征等)伴发的 任何程度的分支阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随 时会加重(证据水平：C)