强直性脊柱炎的诊疗经验ppt演示课件
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强直性脊柱炎的诊疗经验
北京大学深圳医院风湿免疫科 王庆文
AS的定义
• 与HLA-B27相关的慢性炎症性疾病 • 通常早期累及骶髂关节 • 以后可累及脊柱关节 • 外周关节可以累及 • 关节外表现
临床表现
1. 骨骼表现 腰背痛/不适,夜间痛， 晨僵 胸痛 附着点病 关 节 ： 髋 关 节 最 常 见 ， 尤 其 是 JAS 。 膝关节也可受累 骨质疏松：AS早期就有骨量减少
• 骶髂关节组织病理学检查，是达到 此目的的最好手段。对于未分化脊 柱关节病，病理学的诊断将更加令 我们的临床诊断有据可依，治疗方 向明确、决心增加。
6.重视病人对治疗的反应
• 对疑似早期AS或uSpA患者，如果 经某种非甾体抗炎药足量治疗不能 明显改善症状，再改用其他1、2种 非甾体抗炎药治疗仍不见效者，宜 仔细与其他疾病鉴别，以免病人接 受不必要的治疗甚至贻误病情。
4. 放射学检查
X-ray CT MRI
• T1 ：双侧关 节周围的骨皮 质不规整，凹 凸不平，软骨 线影扭曲，部 分中断。
• T2：双侧关 节周围的骨皮 质不规整，关 节软骨部分中 断，扭曲。骶 骨及左侧髂骨 骨髓呈现不均 匀的高信号。
• 压脂：骶骨无明显高信号，信号均匀。结合T2，提示骨髓脂肪沉积。
3.MR诊断
• MRI通过利用不同的成 像序列能够显示关节 软骨、关节旁骨髓水 肿、骨质硬化或脂肪 沉积等，故可以有效 地评价关节的情况， 有利于早期诊断SIJ炎。
4.病理诊断
• 病理学检查能在 关节骨质出现宏 观形态改变之前， 观察到软骨和其 他结构是否存在 病变，是最可靠 的诊断手段。
小结
临床表现
2. 骨骼外表现 眼部表现：虹膜睫状体炎 心血管疾病 肺部疾病 肾脏损害：并发IgA肾病 神经系统损害
2. 体征
“4”字试验（+），SIJ压痛 腰椎活动度下降 胸廓活动度受限 指地距增加 枕墙距增加
3. 实验室检查
HLA-B27(+) RF(-) ESR↑ CRP↑ Ig ↑
• MRI诊断早期骶髂关节炎虽具一定敏感 性，但特异性不高。半数左右病理学检 查正常的病例，MRI检查可能出现阳性 结果。因此，临床应用时必须谨慎考虑。
• ____王庆文等.磁共振成像对早期骶髂关节炎的诊
断价值研究 中华风湿病杂志.2006,10(7):385
5.骶髂关节病理检查
• 众所周知，迄今AS的诊断标准均 不适合于本病的早期诊断。
Modified New York Criteria, 1984
至少3月的腰背痛，休息加重，活动减轻 腰椎前曲和侧弯受限 胸廓活动度比同龄同性别正常人减低 双侧SIJ炎 2-4级 单侧SIJ炎 3-4级
明确的AS:单侧SIJ炎 3或4级, 或双侧SIJ炎
2-4级，加上任何临床标准
• 早期诊断骶髂关节炎是早期诊 断强直性脊柱炎的关键
4.强直性脊柱炎的放射学诊断
• A. X线骨盆正位相仍不失为AS的 基本放射学检查手段
• B. 不是所有AS病人均需进行骶髂 关节CT检查
• C. 了解骶髂关节CT的正常变异， 除外其他可能引起CT异常表现的 临床情况
• D. MRI空间分辨力不如CT，如用 于诊断，只在CT表现0级、Ⅰ级时 才需要。对于估计炎症活动性或疗 效评定及随访，动态MRI有X线平 片和CT均不可及之优势。
3.未分化脊柱关节病不等于早期AS
• uSpA：①为某种脊柱关节病的早期表 现，以后将发展为某种典型的疾病； ②临床表现没有完全发生，即没有发 展为典型表现的某种脊柱关节病的挫 顿型；③不能分化为单种典型SpA的 某种重迭综合征；④某种病因尚不明 确、现在还未能定义、将来可以分类 的脊柱关节病。
• Mau等对88例长期随访，10年后 也只有59%表现典型强直性脊柱炎。 由是可见，临床医生应尽量使病人 得到早期诊断，但也应避免“超前” 诊断，以免病人从另一方面接受不 适当的治疗。
SIJ炎的诊断手段：
• 1.X线诊断 • 2.CT诊断 • 3.MR诊断 • 4.病理诊断
1.X线诊断
• 密度分辨力较低，加 以周围其它组织结构 的影响，还有读片者 主观因素所致误差， 对I级、II级SIJ炎易漏 诊，对SIJ炎的早期诊 断意义有限。
2.CT诊断
• CT能避免重叠干扰， 有分辨力高，层面干 扰少，能发现比较微 小的病变，CT出现异 常已意味着关节结构 已出现形态改变，并 非真正意义上的“早 期”。
• 增强：L3——Fenh（100％）； Tmax（9.82min）； Senh（10.18％ min）
• 轻度961年的罗马标准。
2. 1966年修订的纽约标准，则要求具 有肯定的放射学骶髂关节炎，方可 诊断AS。
3. 1984年van der Linden 等的修改 纽约标准，仍要求具备肯定的放射 学骶髂关节炎。
总结
• AS的诊断主要依据病史和体格检查， 最后根据是否有明确的骶髂关节炎进 行确诊。
• HLA-B27检测结果只能增加诊断的可 能性，不能作为诊断的依据。
• uSpA不一定就是早期AS。 • 规范放射学检查技术和诊断标准也很
重要。
治疗目的
• SIJ炎的病理表现主要为软骨变性、 破坏，软骨下骨板破坏，血管翳形 成和炎症细胞浸润，滑膜炎及附着 点炎等。
• SIJ病理检查能早期确诊SIJ炎， 有助于AS早期诊断和鉴别诊断。
强直性脊柱炎的早期诊断中要 注意的几个问题
1.单凭临床症状、体征不能诊断 强直性脊柱炎
• AS最常见临床症状为腰痛或不适，可 放射至臀部、下肢，以至类似“坐骨 神经痛”。
• 但临床上纤维肌痛、脊柱退行性疾患、 以及肿瘤和其他临床情况，常不易与 之鉴别。
2.HLA-B27检测只能增加诊断可能 性，不能作为确诊的标准
• 对疑似或不典型病例，B27的检测大大 增加了诊断的可能性。但不能作为AS 的 “诊断性”、或“确诊性”试验手 段，更不能替代骶髂关节炎的存在与 否。
• 人群中10%以上存在腰痛症状，而B27 阳性率约4~8%，AS的患病率仅2‰左 右。
北京大学深圳医院风湿免疫科 王庆文
AS的定义
• 与HLA-B27相关的慢性炎症性疾病 • 通常早期累及骶髂关节 • 以后可累及脊柱关节 • 外周关节可以累及 • 关节外表现
临床表现
1. 骨骼表现 腰背痛/不适,夜间痛， 晨僵 胸痛 附着点病 关 节 ： 髋 关 节 最 常 见 ， 尤 其 是 JAS 。 膝关节也可受累 骨质疏松：AS早期就有骨量减少
• 骶髂关节组织病理学检查，是达到 此目的的最好手段。对于未分化脊 柱关节病，病理学的诊断将更加令 我们的临床诊断有据可依，治疗方 向明确、决心增加。
6.重视病人对治疗的反应
• 对疑似早期AS或uSpA患者，如果 经某种非甾体抗炎药足量治疗不能 明显改善症状，再改用其他1、2种 非甾体抗炎药治疗仍不见效者，宜 仔细与其他疾病鉴别，以免病人接 受不必要的治疗甚至贻误病情。
4. 放射学检查
X-ray CT MRI
• T1 ：双侧关 节周围的骨皮 质不规整，凹 凸不平，软骨 线影扭曲，部 分中断。
• T2：双侧关 节周围的骨皮 质不规整，关 节软骨部分中 断，扭曲。骶 骨及左侧髂骨 骨髓呈现不均 匀的高信号。
• 压脂：骶骨无明显高信号，信号均匀。结合T2，提示骨髓脂肪沉积。
3.MR诊断
• MRI通过利用不同的成 像序列能够显示关节 软骨、关节旁骨髓水 肿、骨质硬化或脂肪 沉积等，故可以有效 地评价关节的情况， 有利于早期诊断SIJ炎。
4.病理诊断
• 病理学检查能在 关节骨质出现宏 观形态改变之前， 观察到软骨和其 他结构是否存在 病变，是最可靠 的诊断手段。
小结
临床表现
2. 骨骼外表现 眼部表现：虹膜睫状体炎 心血管疾病 肺部疾病 肾脏损害：并发IgA肾病 神经系统损害
2. 体征
“4”字试验（+），SIJ压痛 腰椎活动度下降 胸廓活动度受限 指地距增加 枕墙距增加
3. 实验室检查
HLA-B27(+) RF(-) ESR↑ CRP↑ Ig ↑
• MRI诊断早期骶髂关节炎虽具一定敏感 性，但特异性不高。半数左右病理学检 查正常的病例，MRI检查可能出现阳性 结果。因此，临床应用时必须谨慎考虑。
• ____王庆文等.磁共振成像对早期骶髂关节炎的诊
断价值研究 中华风湿病杂志.2006,10(7):385
5.骶髂关节病理检查
• 众所周知，迄今AS的诊断标准均 不适合于本病的早期诊断。
Modified New York Criteria, 1984
至少3月的腰背痛，休息加重，活动减轻 腰椎前曲和侧弯受限 胸廓活动度比同龄同性别正常人减低 双侧SIJ炎 2-4级 单侧SIJ炎 3-4级
明确的AS:单侧SIJ炎 3或4级, 或双侧SIJ炎
2-4级，加上任何临床标准
• 早期诊断骶髂关节炎是早期诊 断强直性脊柱炎的关键
4.强直性脊柱炎的放射学诊断
• A. X线骨盆正位相仍不失为AS的 基本放射学检查手段
• B. 不是所有AS病人均需进行骶髂 关节CT检查
• C. 了解骶髂关节CT的正常变异， 除外其他可能引起CT异常表现的 临床情况
• D. MRI空间分辨力不如CT，如用 于诊断，只在CT表现0级、Ⅰ级时 才需要。对于估计炎症活动性或疗 效评定及随访，动态MRI有X线平 片和CT均不可及之优势。
3.未分化脊柱关节病不等于早期AS
• uSpA：①为某种脊柱关节病的早期表 现，以后将发展为某种典型的疾病； ②临床表现没有完全发生，即没有发 展为典型表现的某种脊柱关节病的挫 顿型；③不能分化为单种典型SpA的 某种重迭综合征；④某种病因尚不明 确、现在还未能定义、将来可以分类 的脊柱关节病。
• Mau等对88例长期随访，10年后 也只有59%表现典型强直性脊柱炎。 由是可见，临床医生应尽量使病人 得到早期诊断，但也应避免“超前” 诊断，以免病人从另一方面接受不 适当的治疗。
SIJ炎的诊断手段：
• 1.X线诊断 • 2.CT诊断 • 3.MR诊断 • 4.病理诊断
1.X线诊断
• 密度分辨力较低，加 以周围其它组织结构 的影响，还有读片者 主观因素所致误差， 对I级、II级SIJ炎易漏 诊，对SIJ炎的早期诊 断意义有限。
2.CT诊断
• CT能避免重叠干扰， 有分辨力高，层面干 扰少，能发现比较微 小的病变，CT出现异 常已意味着关节结构 已出现形态改变，并 非真正意义上的“早 期”。
• 增强：L3——Fenh（100％）； Tmax（9.82min）； Senh（10.18％ min）
• 轻度961年的罗马标准。
2. 1966年修订的纽约标准，则要求具 有肯定的放射学骶髂关节炎，方可 诊断AS。
3. 1984年van der Linden 等的修改 纽约标准，仍要求具备肯定的放射 学骶髂关节炎。
总结
• AS的诊断主要依据病史和体格检查， 最后根据是否有明确的骶髂关节炎进 行确诊。
• HLA-B27检测结果只能增加诊断的可 能性，不能作为诊断的依据。
• uSpA不一定就是早期AS。 • 规范放射学检查技术和诊断标准也很
重要。
治疗目的
• SIJ炎的病理表现主要为软骨变性、 破坏，软骨下骨板破坏，血管翳形 成和炎症细胞浸润，滑膜炎及附着 点炎等。
• SIJ病理检查能早期确诊SIJ炎， 有助于AS早期诊断和鉴别诊断。
强直性脊柱炎的早期诊断中要 注意的几个问题
1.单凭临床症状、体征不能诊断 强直性脊柱炎
• AS最常见临床症状为腰痛或不适，可 放射至臀部、下肢，以至类似“坐骨 神经痛”。
• 但临床上纤维肌痛、脊柱退行性疾患、 以及肿瘤和其他临床情况，常不易与 之鉴别。
2.HLA-B27检测只能增加诊断可能 性，不能作为确诊的标准
• 对疑似或不典型病例，B27的检测大大 增加了诊断的可能性。但不能作为AS 的 “诊断性”、或“确诊性”试验手 段，更不能替代骶髂关节炎的存在与 否。
• 人群中10%以上存在腰痛症状，而B27 阳性率约4~8%，AS的患病率仅2‰左 右。