乙肝肝硬化护理查房

护理诊断及措施
并发症的临床表现
2014.11.25 12am 3P:活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关 • 上消化道出血 最常见的并发症 3I: 1 、嘱病人多卧床休息，保持充足睡眠和休息。 • 感染 2、协助病人的日常基本生活。 • 感性脑病 3、与病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力 • 原发性肝癌 最严重的并发症 4、确保患者能随手触到呼叫器，床两边拉起床 • 肝肾综合症 栏防跌倒。 • 肝肺综合症 • 电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症 低钾低氯性碱中毒
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并发症的临床表现
2014.11.25 12am 6P:有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、 皮肤干燥有关。 • 上消化道出血 最常见的并发症 • 感染 6I: 1、嘱病人2小时翻身一次，并按摩骶尾部和其 • 感性脑病 他骨隆突出处，保持床单和衣服整洁，做好压疮预 • 原发性肝癌 最严重的并发症 防。 • 肝肾综合症 2、保持皮肤清洁，嘱病人沐浴时避免水温过高， • 肝肺综合症 沐浴后可使用性质温和的润肤品。 • 电解质和酸碱平衡紊乱 :低钠血症 3、为病人及时修剪指甲，嘱病人勿用手抓搔皮 低钾低氯性碱中毒 肤，以免皮肤破损。
护理诊断及措施
并发症的临床表现
2014.11.26 09am
潜在并发症：上消化道出血、感染、肝性脑病 •7P: 上消化道出血 最常见的并发症 1、有专人陪护，做好安全防范措施。 •7I: 感染 2、饮食上以软、易消化、温热适宜，无刺激 • 感性脑病 为原则，少吃多餐，严禁烟酒。 • 原发性肝癌 最严重的并发症 3、为病人做护理时注意无菌操作的原则，减 • 肝肾综合症 少发生感染的机会。并保持床单位的整洁，嘱病人 • 肝肺综合症 勤换衣物。 • 电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症 4、遵医嘱监测血压，脉搏、呼吸、神志。做 低钾低氯性碱中毒 好急救准备。
淋巴管內压力增高，使大量淋巴液渗出至腹腔
⑷抗利尿激素和继发性醛固酮增多：肾钠重吸收增加 （5）有效循环血容量不足：使得肾交感神经活动增强,前 列腺素心 ﹑纳素等活性降低.从而导致肾血流﹑排纳和尿量减少
并发症的临床表现
• • • • • • • 上消化道出血 最常见的并发症 感染 肝性脑病 原发性肝癌 最严重的并发症 肝肾综合症 肝肺综合症 电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症 低钾低氯性碱中毒
体格检查：
体温36.0℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压142/63mmHg 发育正常，营养一般，神志清楚，精神差，言语清楚，步入病房，自动 体位，查体合作，全身皮肤无黄染，未见蜘蛛痣及肝掌，各浅表淋巴 结无肿大。头颅五官无畸形，睑结膜无苍白，球结膜无充血水肿，巩 膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵 敏。呼吸平稳，口唇无紫绀，咽部无充血，未见异常分泌物，扁桃体 不大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉反流征阴性，颈动脉 无异常搏动，甲状腺不大，气管居中。双侧胸廓对称，双侧呼吸动度 一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无异常 搏动，心界不大，心率85次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及吹风样 杂音。腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张， 肝脾肋下未扪及，肝区叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣 音约3-4次/分。外生殖器及肛门未查。脊柱生理弯曲存在，四肢关节 无畸形，关节局部无红、肿、热、痛及功能障碍，双下肢轻度凹陷性 水肿。神经系统查体生理反射存在，病理反射未引出。
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并发症的临床表现
2014.11.26 09am
患者基本了解有关疾病的相关知识，能积极地 •4O: 上消化道出血 最常见的并发症 对待疾病。 • 感染 • 感性脑病 6O:皮肤完好无破损。 • 原发性肝癌 最严重的并发症 • 肝肾综合症 • 肝肺综合症 • 电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症 低钾低氯性碱中毒
解毒作用 通过分解、氧化和结合等力式而成为 无毒 吞噬或免疫作用 Kupffer细胞的吞噬作用 造血和调节血液循环




肝硬化病因：
• • • • • • •
病毒性肝炎 （最常见） 慢性酒精中毒 胆汁淤积 循环障碍 化学毒物或药物 营养障碍 代谢障碍
肝硬化的临床表现
代偿期-----症状轻，缺乏特异性
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并发症的临床表现
2014.11.25 12am 4P:焦虑：与对疾病知识的缺乏，担心疾病预后有 关 • 上消化道出血 最常见的并发症 • 感染 4I: 1、加强与病人沟通，在精神上给予真诚的安慰 • 感性脑病 和支持。 • 原发性肝癌 最严重的并发症 2、向病人介绍疾病的相关知识，介绍治疗有效 • 肝肾综合症 的病例，增加治疗信心。 • 肝肺综合症 3、指导家属在情感上关心和支持病人，减轻病 • 电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症 人的心理压力。 低钾低氯性碱中毒
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并发症的临床表现
2014.11.27 09am
1O: 腹胀、心累较前有所好转，双下肢轻度凹陷性 • 上消化道出血 最常见的并发症 水肿消失，尿量可。 • 感染 • 感性脑病 2O:腹痛有所好转，仍有轻度肝区扣痛 • 原发性肝癌 最严重的并发症 • 肝肾综合症 3O: 活动耐力明显增强 • 肝肺综合症 • 电解质和酸碱平衡紊乱 :低钠血症 5O: 营养失调的情况无明显改善 低钾低氯性碱中毒
肝硬化失代偿期-----症状明显
1. 门静脉高压症的临床表现： • 脾大：因长期淤血而大。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计
数减少。
•
•
侧支循环的建立和开放：食管和胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔
静脉扩张。 腹水、脐疝： ⑴门静脉高压：腹腔脏器毛细血管静水压增高，组织间液回
吸收减少而漏入腹腔
⑵低蛋白血症：使血浆胶体渗透压降低，血管內液外渗 ⑶淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时肝内淋巴生成增多，
症状：早期以乏力、食欲不振特为突出，伴有 恶心，呕吐、厌油腻、腹胀、腹泻、上腹不适等。
体征：肝、脾轻度肿大
肝硬化的临床表现
失代偿期-----症状明显
主要表现为肝功能减退和门静脉高压所致的全身多系统 症状和体征
肝功能减退临床表现：
• • • • 全身症状：乏力、消瘦、肝性面容、皮肤干枯粗糙、浮肿、口角炎。 消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、黄疸。 出血倾向和贫血：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠道出血 内分泌紊乱：蜘蛛痣、肝掌、乳房发育、皮肤色素沉着，尿量减少、 浮肿。
辅助检查
血常规：白细胞：2.1×10ˆ9/L 血细胞比 容22.2% 血小板：86×10ˆ9/L 心肌三项、肾功能未见明显异常。 腹部彩超：肝硬化、脾大、腹水、胆壁增厚、 双肾尿盐沉积，左肾囊肿。
初步诊断
中医诊断：鼓胀 气滞湿阻 西医诊断：乙肝肝硬化失代偿期 中度贫血 风湿性心脏病 2型糖尿病 左肾囊肿
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并发症的临床表现
2014.11.26 09am
患者入院第二天，症见腹部膨隆，肝区扣痛，移 • 上消化道出血 最常见的并发症 动性浊音，双下肢轻度凹陷性水肿，腹部彩超：肝 • 感染 硬化，脾大，腹水。遵医嘱给予丹参静滴以活血化 • 感性脑病 瘀，柴胡舒肝散合胃苓汤以疏肝理气，除湿散满。 • 原发性肝癌 最严重的并发症 其余继续予以保肝，利水消肿等对症治疗。 • 肝肾综合症 • 肝肺综合症 • 电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症 低钾低氯性碱中毒
张艺坪 2014年11月30日
病情回顾
姓名：周吉琼 性别： 女 名族：汉族 年龄:67岁
主诉 :两对半异常1年半，反复腹胀4月，
复发1月，加重10余天
现病史
1年前患者因“鼻出血”就诊于泸州市第二人民医院，发现乙肝两 对半异常，无“肝硬化”，无发热恶寒，厌油纳差 腹胀痛 腹泻等 不适，未特殊治疗。4月前无明显诱因出现腹胀不适，余症状同前， 就诊于泸州医学院附属医院，诊断为“乙肝肝硬化失代偿期 食管静 脉曲张（重度）门脉高压性胃病”，治疗（具体不详)后病情好转 出院，院外间断服用“螺内酯” “呋塞米”症状控制可。1月前患 者再次出现腹胀，程度不甚明显，未就诊，10余天前腹胀症状加重， 伴腹痛 双下肢肿，伴身软乏力 口干口苦，为求进一步治疗遂至我 院就诊，门诊以“乙肝肝硬化”收入住院治疗，入院症见：神志清 晰，精神差，腹胀痛，双下肢肿，心累气促，高枕卧位，夜间常端 坐呼吸，纳差乏力，小便黄。患者近期体重无明显变化。
护理诊断及措施 并发症的临床表现
2014.11.25 12am 2P:腹痛 与肝脾肿大累及包膜有关 • 上消化道出血 最常见的并发症 • 感染 2I:1 、遵医嘱给予人血白蛋白静脉输入，提高血浆 • 感性脑病 渗透压，减轻肝脾肿胀。 • 原发性肝癌 最严重的并发症 2、遵医嘱给予中药柴胡舒肝散合胃苓汤以疏肝 理气、除湿散满，利水消肿。 • 肝肾综合症 • 肝肺综合症 • 电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症 低钾低氯性碱中毒
肝硬化的相关知识
肝硬化是一种常见的有不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。
一(多)种病因
肝组织弥漫性纤维化、 假小叶和再生结节形成
（组织学改变）
肝功能损害、门脉压增高 为主要症状的
（临床表现）
慢性肝病
肝脏的生理功能

分泌胆汁 每日600～1000m1
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代谢功能 参与碳水化物、蛋白质和脂肪化谢、 参与各种维生素代谢、对雌激素和抗利尿激素具 有灭能作用 凝血功能 肝是合成或产生许多凝血物质的场所
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并发症的临床表现
2014.11.27 09am
肌肉痉挛 与肝功能减退引起食欲减退，消化、 •8P: 上消化道出血 最常见的并发症 吸收障碍导致钙缺乏有关。 • 感染 • 感性脑病 8I:1、注射鲑降钙素注射液50U，以预防骨骼钙流 • 原发性肝癌 最严重的并发症 失。 • 肝肾综合症 2、予以葡萄糖酸钙注射液20ml静脉推注以补充 • 肝肺综合症 血钙。 • 电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症 低钾低氯性碱中毒
护理诊断及措施
并发症的临床表现
2014.11.28 09am
患者入院第四天，未诉腹胀、心累等特殊不适， • 上消化道出血 最常见的并发症 患者风心病诊断明确，给予拜阿司匹林、辛伐他丁 • 感染 抗凝稳定斑块处理，其余继续目前方案巩固疗效。 • 感性脑病 • 原发性肝癌 最严重的并发症 • 肝肾综合症 • 肝肺综合症 • 电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症 低钾低氯性碱中毒
护理诊断及措施
并发症的临床表现 2014.11.25 12am 1P:体液过多 与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴 留有关 • 上消化道出血 最常见的并发症 1I:1 、嘱病人多卧床休息取半卧位，以使膈下降，利于 • 感染 呼吸运动。并抬高下肢，以减轻水肿。 • 感性脑病 2、避免腹内压剧增：避免剧烈咳嗽，打喷嚏、用 • 原发性肝癌 最严重的并发症 力排便等。 • 肝肾综合症 3、限制钠水摄入：无盐或低盐饮食，进水量控制 • 1000ml/d 肝肺综合症 在 。 • 4 电解质和酸碱平衡紊乱 :低钠血症 、遵医嘱给予螺内酯片、氢氯噻嗪片以利水消肿。 低钾低氯性碱中毒 5、病情观察：监测病人的生病体征，测量病人的 腹围和体重，准确记录出入量。
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并发症的临床表现
2014.11.25 12am 5P:营养失调 低于机体需要量：与肝功能减退、门 静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。 • 上消化道出血 最常见的并发症 • 感染 5I: 1、饮食护理：给予高热量、高蛋白质、高维生 • 感性脑病 素、易消化饮食，严禁烟酒。限制钠水摄入，食用 • 原发性肝癌 最严重的并发症 含钠低的食物，例如粮谷类、瓜茄类、水果等，避 • 肝肾综合症 免食用咸肉、酱菜、酱油等。 • 肝肺综合症 2、遵医嘱给予静脉补充营养。 • 电解质和酸碱平衡紊乱 :低钠血症 3、对病人的营养状况进行监测。 低钾低氯性碱中毒
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并发症的临床表现
2014.11.27 10am
患者入院后第三天，自诉腹胀、心累较前有明 • 上消化道出血 最常见的并发症 显好转，尿量可，夜间偶有肌肉痉挛。遵医嘱给予 • 感染 补钙缓解下肢肌肉痉挛，其余治疗同前。查体：双 • 感性脑病 下肢未见凹陷性水肿。 • 原发性肝癌 最严重的并发症 • 肝肾综合症 • 肝肺综合症 • 电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症 低钾低氯性碱中毒