重症监测治疗与复苏

（四）脑复苏的治疗措施

特异性脑复苏措施主要以低温一脱水为主的 综合疗法。 （一）低温 自1985年Williams等报导低温治疗心跳骤 停的脑缺氧有效后，国内外临床及实验均证实 低温可减轻缺血后脑损害。 1、关于脑低温治疗的作用机理及目的： ①降低脑耗氧量 低温时脑代谢率降低，耗 O2量减少，脑体积缩小，从而降低颅内压， 预防和治疗脑水肿。通常体温每下降1℃，脑 代谢率下降6.7%，颅内压下降5.5%，如体 温降压至32℃，脑耗O2量降至正常的55%，
常用药物

4、氯化钙 钙离子能增强心肌收缩力，提高心肌自律性 与加快传导速度，长期用来抢救心脏骤停如心 室停搏和电机械分离。但近年来研究显示钙离 子在缺血与再灌注损害中起重要作用，故不作 为CPR中的常规用药。目前主要用于高钾或低 钙引起的心跳骤停，或心跳已恢复，心肌收缩 无力，血压不升时，或钙通道阻滞剂过量。一 般用500mg缓慢静注，必要时可在10min 后 重复一次。有洋地黄中毒者禁忌使用。此外， 因葡萄糖酸钙不容易游离，故起效慢，所以复 苏时若用钙剂应选择是游离的钙如氯化钙。
通常所说的“复苏”是狭义的，即心肺复 苏(Cardiopulmonary resuscitation, CPR) 是指病人心跳呼吸突然停止时所采取的一切抢 救措施。由于脑复苏的重要性日益为人们所重 视，而且脑复苏是心肺复苏的根本目的，仅有 心跳、呼吸而无脑功能的人，对社会及家庭都 是十分沉重的负担。因此，现在认为复苏的重 点从一开始就应放在对脑的保护，故把心肺复 苏扩大到心肺脑复苏（CPCR）。
（二）常用药物

（2）溴苄胺：主要用于对利多卡因或电击复 律无效的室速和室颤。由于有明显的提高室颤 阈值作用，有利于除颤，且对心肌收缩力无抑 制而有增强作用。成人首次剂量5mg/kg，继 之电除颤。持续室颤时，可每15-30分钟补加 10mg/kg，总量一般不超过30mg/kg。维 持量为1-2mg/min静滴。如室性心律失常系 由洋地黄中毒所致或有洋地黄过量嫌疑时，则 禁忌使用溴苄胺。
目的要求：

掌握心跳呼吸停止的及时确诊。

掌握口对口人工呼吸法及胸外心脏按压 法。


一、概论
重症监测治疗室(intensive care unit, ICU) 是集中各有关专业的知识和技术，对重 症病例进行生理功能的监测和积极治疗 的专门单位。ICU来源于麻醉恢复室和休 克治疗室。ICU的特点是疑难重危病例集 中、监测细致、治疗积极且针对性强、 护理水平高、工作效率高。ICU是现代医 院中的重要组成部分。
四、 长期生命支持（复苏后治 疗）

长期生命支持也称后期复苏，是以 脑复苏为核心进行抢救和医疗，这一阶 段主要任务是，在上述两阶段的CPCR抢 救结果使自主循环稳定的基础上，围绕 脑复苏进行治疗。但首先要确定脑复苏 的可能性和应采取的措施。
复苏后治疗措施
（一）维持循环功能 （二）维持呼吸功能 （三）防治肾功能衰竭 防治胃肠道出血 维持体液、电解质及酸碱平衡 控制抽搐 预防感染

1、高流量系统：文图里 (Ventui)面罩
高流量吸氧时FiO2的调节
FiO2 0.24 0.28 0.31 0.35 0.40 0.50 0.60 0.70
氧/空 1/25 1/10 1/7 气 氧流 4 量 (L/mi n) 总流 104 量 (L/mi n)
1/5 8
1/3 8
1/1. 1/1 7 12 12
1/0. 6 12
4
6
44
48
48
32
32
24
19

2、低流量系统：鼻导管 吸氧、面罩吸氧、带贮 气囊面罩吸氧
低流量吸氧时FiO2的调节
吸 氧 方 法 鼻导管吸氧 面罩吸氧 贮气囊面罩吸氧
氧 1 流 量 (L/ min) FiO 2
0.24
2
3
4
5
6
56
67
78
6
7
8-10
0.28
0.32 0.3 6

②及早恢复能量代谢，减轻乳酸积聚在全脑 缺血及早降温（脑温27℃）时，脑组织的乳酸、 磷酸肌酸升高幅度明显低于常温组，且ATP、 ADP、AMP含量和腺苷酸酶活力在低温下能 及早恢复正常水平，有利于线粒体等亚细胞器 官和膜功能的修复和维持。 ③保护血脑屏障功能，及早降温（30-33℃） 能显著减轻BBB损伤，有利于BBB免受进一步 破坏和功能的恢复。 ④抑制氧自由基产生及花生四烯酸的代谢。 ⑤抑制其他内源性损伤因子的释放，抑制包 括兴奋性氨基酸、多巴胺、五一羟色胺、去甲 肾上腺素、乙酰胆碱过度合成和释放。
（二）呼吸器的应用
（三）监测
1、心电监测； 2、PaO2; 3、PaCO2; 4、血压； 5、尿量； 6、CVP; 7、肝肾功能及水电平衡等。
（四）药物治疗

心脏按压为心脏复苏提供了基础。除反 射性心脏停搏外，经及时按压多可复跳， 其他多需配合药物应用或/和电击除颤才 能复跳。CPR给药的目的主要在于：① 增加心肌血灌流量（MBF）、脑血流量 （CBF）和提高脑灌注压（CPP）和心 肌灌注压（MPP）。②减轻酸血症或电 解质失衡。③提高室颤（VF）阈或心肌 张力，为除颤创造条件，防止VF复发。
1、机械通气适应症
1、长时间休克患者 2、术后恢复期病人： 过度肥胖者，严重感 染者，慢性阻塞性肺 疾病患者行胸腹部手 术，明显代谢紊乱者 3、酸性物质误吸综 合征 4、恶病质。 预防性机械通气


1、心肺复苏后期 治疗2、通气功能 不全或衰竭3、换 气功能衰竭4、呼 吸机械功能失调或 丧失5、非特异性 衰弱者，不能代偿 呼吸做功的增加。 治疗性机械通气
常用药物

关于肾上腺素在CPR中的作用机制主要 是：①激动外周性α 受体，使周围血管 收缩，从而提高主动脉收缩压和舒张压， 而使心脑灌注压升高 ；②兴奋冠状动脉 和脑血管上的β 受体，增加心脑的血流 量。此外，肾上腺素虽有导致心室纤颤 的副作用，但它也可促使心肌细颤转变 成粗颤，从而增加电除颤的成功率。



ICU的结构组成：SICU、CCU、RCU ICU的设备：多功能监测仪、心输出量测定仪、 肺计量仪、脉搏血氧饱和度仪、潮气末CO2测 定仪、血气分析仪、呼吸器、氧治疗用具、除 颤器、输液泵和各种急救用具。 ICU的人员组成：主任、主治医师、住院医师、 护士长、护士。 ICU的收治对象：1、治疗评分系统TISS；2、 APACHE Ⅱ评分系统。
0.25～0.40 >0.60
35-45)(4.7～ >55 6.0kpa)
80～ 100(10.7～ 13.3kpa)
<70（吸O2） -->20
96～100
肺内分流量（Qs/QT，%） 3～5
氧治疗

氧治疗是通过吸入不同浓 度的氧，使吸入氧浓度 (FiO2)和肺泡气的氧分压 (PAO2)升高，以升高动脉 血氧分压(PaO2)，达到缓 解或纠正低氧血症的目的。

脑低温疗法有极强的脑保护作用，但 降温及控制温度有一定困难，并且28℃32℃的中度低温对全身免疫系统、心肺 功能、血液及代谢有抑制作用，因此， 目前主张头部重点降温，以及亚低温 （34℃左右）也能减轻复苏后早期脑功 能和脑组织病理损害。

2、要点：（1）及早降温：凡心跳骤停时间 未超过4分钟，不一定降温。若超过4分钟，即 应在心肺复苏成功的基础上及早进行降温，尤 其在缺氧的最初10分钟内是降温的关键时间。 （2）头部重点降温：以头部（包 括颈部大血管）冰帽配合体表物理降温，当体 温低达预期温度后，可仅用头部冰帽维持低温 状态。采用头部冰帽降温，脑温比直肠温低24℃。体表降温可采用大血管处放置冰袋，或 垫以冰毯。冬眠药物有助于降温及防止物理降 温进程中的寒战反应，但需注意氯丙嗪可增加 心率和降低血压的作用，杜冷丁有抑制呼吸。 近年来有主张应用咪哒唑口仑（midaxolam） 静脉滴注即有防止抽搐、寒战作用， 时有防止 突触损害起到脑保护作用。

IMV，A/CMV 10～15 8～12 0.4～1.0 1：1.5～2.0 1～2 0～0.6 2～5 (0.2～0.5)
第二节 心肺脑复苏

任何为抢救生命而采取的医疗措施 均可称为“复苏”，如对心跳骤停、严 重心律失常、呼吸停止、窒息、休克、 高热、中毒、严重创伤等的救治均属于 广义复苏的范畴。复苏的方法包括人工 呼吸、心脏按压、氧疗、电除颤、电复 律、心脏起搏、体内或体外反搏、辅助 循环、降温、血液透析、输血输液以及 各种药物的应用等等。
常用药物
常用药物


1、肾上腺素：就心脏复苏而言，该药被公认 为是最有效且被广泛使用的首选药物。推荐标 准剂量为1mg(0.02mg/kg)静注，若初量无 效，每3-5分钟可重复注射1次，直至心搏恢 复。 根据我们的临床经验，主张采用1、3、5的即 所谓“中等剂量”模式，即首先1mg iv，隔3 分钟后无效，第二次3mg，再无效，3分钟后 5mg iv。当心搏恢复后，静脉持续滴入肾上 腺素以提高和维持动脉压和心排血量。
0.4
0.44
0.4
0.5
0.6
0.6
0.7
>0.80
（三）机械通气的临床应用


呼吸衰竭：当呼吸功能受损而不能维持动脉血 气在正常范围。 换气功能衰竭：由于肺部病变引起气体交换障 碍，导致低氧血症，PaO2＜70mmHg，PaCO2 正常或偏低，如ARDS。 通气功能衰竭：由于各种原因引起肺泡有效通 气量不足，PaCO2＜50mmHg，同时PH＜7.30， 合并不同程度低氧血症者。

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神经性休克
过敏性休克










二、呼吸功能的监测和治疗
常用呼吸功能监测参数