执业医师：精神神经系统

❖ 脑干：以脑桥为代表，记住交叉瘫。交叉性瘫痪八个字“同 侧面部，对侧躯体”的感觉障碍
❖ 内囊：对侧三偏：偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍(深浅感觉都障 碍)
❖ 皮质：中央前回和中央后回。中央后回管感觉，受到刺激就 表现为感觉性癫痫，如果受到破坏，就会表现为对侧肢体感 觉障碍
神精病学概论
❖ 运动系统定位诊断 ❖ 皮层：记住“对侧单瘫” 刺激性病灶还可以引起对侧躯体相应部位局灶性
脑栓塞
❖ 栓子来源主要来自心脏（左心房左心耳）。活动的发病，常 见病因为慢性心房颤动
❖ 临床表现 意识清楚,（脑出血有意识障碍）
❖ 颈动脉系统发生于前循环，大脑中动脉最常见，（运动瘫感 觉瘫：偏瘫、失语）
❖ 椎基底动脉系统（眩晕）的表现
❖ 治疗:最主要的溶栓，心源性脑栓塞3小时内首选 ❖ 脑出血
❖ 最常见病因:高血压病合并动脉粥样硬化
像 ❖ 颅内血肿的手术指征
❖ 小脑幕上者>40ml，小脑幕下者>10ml
练习题
❖ 男，25岁，头外伤昏迷5分钟后清醒。送医院途中再度陷入昏迷，伴呕吐。体检：浅昏迷， 双侧瞳孔等大等圆、光反射迟钝，左侧肢体肌力Ⅸ级，巴彬斯基征阳性。
❖ 3.最可能的诊断是 ❖ A.脑震荡 ❖ B.脑挫裂伤 ❖ C.硬膜外血肿 ❖ D.硬膜下血肿 ❖ E.脑内血肿
动和异常扭转姿势，可有痉挛性斜颈表现 小脑损害的临床表现 出现同侧躯干共济失调，像喝醉酒的人。指鼻试验阳性，写字很大 浅感觉的第二神经元是后角细胞，它在灰质前联合交叉。 深感觉的第二神经元是薄楔束核，它在内侧丘系交叉本体感觉-----深感觉 脊髓后角：分离性感觉障碍，出现病变侧痛温觉障碍，而触觉和深感觉保
❖
A.脑出血
❖
B.脑栓塞
❖
C.脑肿瘤
❖
D.脑血栓形成
❖
E.蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血
❖ 最常见的病因为：颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，动脉 瘤好发于脑底Willis（大脑动脉环）动脉环
• 临床表现：特异性的脖子硬
• 对应（题眼）CT 显示什么脑沟、什么脑池----蛛网膜下腔出 血
• 金标准：脑血管造影（DSA） ❖ 单纯疱疹病毒性脑炎
颅脑损伤
❖ 头皮血肿 ❖ 皮下血肿 ：就是脑袋起大包。一般不需要处理的 ❖ 帽状腱膜下血肿： 常摸到头皮下波动感，穿刺抽血+局部加压包扎 ❖ 骨膜下血肿： 头皮肿胀仅限一块颅骨范围，不能加压包扎，加压包扎容易
形成脑疝 ❖ 头皮裂伤 ❖ 头皮裂伤处理时，由于头皮血供丰富，其清创缝合的时限可以放宽到24小
神精病学概论
❖ 舌咽神经：舌后1/3味觉（舌前2/3味觉是面神经） ❖ 腰椎穿刺的部位：3-4腰椎棘突间隙 ❖ 正常人脑脊液中糖的含量为：2.5-4.4mmoL/L ❖ 正常氯化物120-130mmoL/L：真菌性脑膜炎时脑脊液氯化
物浓度降低
❖ 上腹壁反射：胸7-8，中腹壁反射：胸9-10 ❖ 下腹壁反射11-12，提睾反射：腰1-2，肱二头肌反射：颈5-
精神神经系统
神精病学概论
❖ 感觉障碍：最常见的临床表现是疼痛
❖ 感觉系统损害的定位意义
❖ 周围神经 损伤后表现为手套和袜子感
❖ 脊神经后根 脊髓前面管运动，后面管感觉（记忆：男人在外 面，女人在家乱想），后面出问题了那是感觉障碍，所以表 现为剧然的根性疼痛。
❖ 脊髓 横断后表现为横断面以下各种感觉完全缺失，伴有肢体 瘫痪和大小便障碍
峭超过24小时 ❖ 脑血栓 安静起病 症状进展相对缓慢，CT低密度影 ❖ 脑栓塞 活动起病，症状急，无意识障碍，CT低密度
影 ❖ 脑出血 活动起病，症状急，有意识障碍，CT高密度
影
练习题
❖ 男，63岁。晨起床时，发现言语不清，右侧肢体不能活动。既往无类似病 史。发病后5小时，体检发现神志清楚，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)， 失语，右中枢性面瘫、舌瘫，右上、下肢肌力2级，右半身痛觉减退，颅 脑CT未见异常。病变的性质是：
存。 脊髓前角管运动，后角管感觉，侧角管交感 脑干：交叉瘫 同侧面部、对侧躯体痛温觉减退或缺失
神精病学概论
• 视神经解剖生理
❖ 视神经：出问题了该眼全盲
❖ 视交叉：出问题了两眼颞侧偏盲
❖ 视束以后出问题了对侧同向性偏盲
• 视辐射：下部受损，双眼对侧视野同向上1/4象限盲，如颞叶 病变；上部受损，双眼对侧视野的同向下1/4象限盲
外肿块，脊髓移位
练习题
❖ 女性，30岁，2天来进行性双下肢瘫痪，大小便障碍，体温正常。胸水平以下深 浅感觉丧失和截瘫。脑脊液检查压力正常，白细胞80×106/L(80个/mm3)，淋 巴细胞占80%，蛋白轻度增高，最可能的诊断为：
❖
A.脊髓出血
❖
B.急性脊髓炎
❖
C.脊髓肿瘤
❖
D.多发性硬化
❖Leabharlann Baidu
E.急性硬膜外脓肿
❖ IgM抗体每2周以上测定一次。2次以上其抗体滴度增高4倍以 上者有诊断意义
❖ 颅内肿瘤
❖ 颅内肿瘤最常见的是神经上皮性肿瘤
❖ 辅助检查
❖ 首选CT ❖ 治疗：手术切除
练习题
❖ 患者女性，40岁，突然出现剧烈头痛、项枕部痛和呕吐8小时，不发热。无高血 压病史。体检：神清，血压轻度增高。右瞳孔散大，对光反应消失，右上睑下 垂，眼球向上、向下、向内运动不能。颈强直，kernig征（+）。脑CT示脑正 中裂、大脑外侧裂和基底池呈高密度影。首先考虑的诊断是：
没有亢进的。
❖ 脊髓前角细胞：弛缓性瘫痪，而无感觉障碍，瘫痪呈节段性分布，周围性 瘫痪又称下运动神经元性瘫痪
神精病学概论
锥体外系损害的临床表现 锥体外系统肌张力增强又称肌强直： 记住两个词：铅管样强直、齿轮样强
直 记住铅管样强直、齿轮样强直和震颤描述是的帕金森，它的病变部位在黑
质 肌张力障碍：就是不协调是由促动肌和拮抗肌不协调收缩造成的不自主运
脑损伤
❖ 硬膜下血肿 ❖ 出血来源是：脑挫裂伤皮层动脉或静脉破裂 ❖ 特点：没有中间清醒期 ❖ CT检查：颅骨内板与脑表面之间出现高密度新月形或半月形
影 ❖ 慢性硬膜下血肿 ❖ 伤后3周以上出现症状，出血不厉害。 ❖ 出血来源是：脑表现小静脉 ❖ CT检查：颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影
❖ 绝大多数高血压性脑出血发生在基底节的壳核及内囊区，最 主要受累的血管是大脑中动脉的豆纹动脉
❖ 基底节区出血:三偏:脑桥出血:交叉瘫+针尖样瞳孔:小脑出血 共济失调:脑室出血:表现为四肢弛缓性瘫痪及去大脑强直发作
脑栓塞
❖ 辅助检查 ❖ CT 急性期可见高密度血肿（脑血栓和栓塞是低密度） ❖ 治疗：高血压处理 一般不用降压药：降颅压治疗 ❖ 用甘露醇 ❖ 总结一下： ❖ 短暂性脑缺血发作 安静起病，症状在30分钟内缓解
抽动发作，称为杰克逊癫痫。 ❖ 内囊 提到内囊想到三偏：偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍 ❖ 脑干 担到脑干想支交叉瘫。八个字“同侧面部，对侧躯体” ❖ 脊髓 脊髓有两个膨大：颈和腰 ❖ 颈膨大以上病变出现四肢硬瘫 ❖ 颈膨大病变出现上肢软瘫瘫、下肢硬瘫。 ❖ 腰膨大病变导致下肢软瘫 ❖ 脊髓半切综合：总结6个字“对侧浅，同侧深” ❖ 下运动神经元瘫痪解剖生理、临床表现、定位诊断 ❖ 临床表现：下运动神经元引起的是软瘫，都是抑制的（降低或者消失），
A、左上胸髓部
❖
B、右上胸髓部
❖
C、双侧颈膨大部
❖
D、左侧颈膨大部
❖
E、右侧颈膨大部
周围神经疾病
❖ 特发性面神经麻痹 ❖ 其实就是面神经炎，也可以称作贝尔（Bell）麻痹 ❖ 临床表现
❖ 多为单侧性，面神经麻痹属于软瘫（周围神经出问题都是软 瘫），面神经麻痹跟躯体没有关系，不会出现肢体瘫痪。
❖ 三叉神经痛 ❖ 临床表现 ：记住几个点：触发点、板机点、痛性抽搐。间歇
❖ 治疗：禁忌：堵塞冲洗鼻腔
脑损伤
❖ 颅脑对冲伤最常见的部位：额颞叶 ❖ 脑震荡 ❖ 轻：持续时间不超过30分钟 ❖ 脑挫裂伤 ❖ 重：多超过半个小时 ❖ 脑干损伤 ❖ 脑干出现损伤都是比较严重的 ❖ 开放性颅脑损伤
❖ 重型颅脑损伤常见的致命性并发症是消化道出血（库欣溃 疡），最常见的是肺部感染
❖ 硬脑膜外血肿 ❖ 颅内出血超过，成人幕上20ML，幕下10ML就可以引起脑疝。 ❖ 最常见的出血来源是：脑膜中动脉。 ❖ 昏迷-清醒-昏迷，“中间清醒期
❖ 颅前窝骨折 ❖ 熊猫眼征（眼眶发青）+鼻漏=颅前窝骨折 ❖ 颅中窝骨折 ❖ 耳朵在颅中窝，所以颅中窝骨折就会出现耳漏 ❖ 颅后窝骨折 ❖ 有个Battle征（巴特斑），乳突部（耳后）皮下瘀血 ❖ 颅底骨折的处理原则
❖ 颅底骨折合并脑脊液漏属于开放性损伤。开放性颅脑骨折最重 要的处理原则就是：止血：清创：
6，肱三头肌反射：颈6-7，桡骨膜反射:颈5-6：膝反射：腰 3-4 ❖ 腰椎穿刺禁忌症
❖ 明显高颅压，特别是有早期脑疝症状者
❖ 明确后颅凹占位性病变
❖ 高颈位脊髓压迫性病变
休克
练习题
❖ 患者右侧肢体无力一年余，查体右上肢下运动神经元瘫，肌力4级，右下 肢上运动神经元瘫，肌力3级，其病变部位为：
❖
脑血管疾病
❖ 短暂性脑缺血发作 ❖ 通常在30分钟内完全恢复，不超过24小时，不留后遗症 ❖ 临床表现 • 颈内动脉系统 运动瘫（运动性失语）和感觉瘫（一过性黑矇）
椎基底动脉系统 眩晕、吞咽困难，饮水呛咳、共济失调 • 治疗:①抗血小板聚集药物，首选阿斯匹林。②抗凝药物，肝素、华法林 • 脑血栓形成
• 最常见的病因是动脉粥样硬化且常伴有高血压。导致血管狭窄闭塞。最危 险因素是短暂性脑缺血发作（TIA）
❖ 主干闭塞 ：出现三偏 ❖ 深穿支闭塞： 只有对侧偏瘫，无感觉障碍 ❖ 小脑后下或双侧椎动脉闭塞 :共济失调 ❖ 脑桥基底部梗死 出现闭锁综合征：只能眼动其它部位都不能动了 ❖ 诊断
CT检查发现梗死区低密度灶 ❖ 急性期治疗方法 ❖ 超早期溶栓治疗，目的是溶解血栓、恢复血流灌注
• 脊髓半切综合征（同侧深对侧浅）：常见于髓外占位病变
• 急性脊髓炎 • 急性脊髓炎与格林-巴利综合征鉴别：就看有无尿潴留（有就
是急）
❖ 诱因：病前1～4周有上呼吸道感染或者疫苗接种史 ❖ 确诊检查：脑脊液常规、生化，脑脊液检查基本正常，以淋
巴细胞为主
❖ 马鞍回避：指髓内肿瘤，病损部位骶s（马鞍区）3-5 ❖ 髓内肿瘤MRI可见：脊髓呈棱形膨大：髓外肿瘤MRI可见：髓
期完全正常
❖ 继发性三叉神经痛：有三叉神经的感觉运动障碍，加上其他 脑神经麻痹，感觉运动障碍表现为角膜反射迟钝。其他脑神 经麻痹表现为患侧咬肌无力（下颌同侧偏）
• 治疗：首选卡马西平（癫痫也用它），副作用是过敏性皮炎 • 老年患者不宜手术的首选：射频电凝术
周围神经疾病
❖ 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病：又称吉兰-巴雷综合征 （Guillain-Barre），格林-巴利综合征。
❖ 四肢对称性无力+手套感袜子感+腓肠肌压痛=格林-巴利综合 征
❖ 脑脊液蛋白细胞分离=格林-巴利综合征 ❖ 临床表现 ❖ 运动障碍 四肢对称性无力，瘫痪为弛缓性。 ❖ 感觉障碍 迟缓性瘫痪，手套感袜子感 ❖ 脑神经损害 腓肠肌压痛 ❖ 脑脊液蛋白细胞分离（蛋白高，细胞正常）这是特征性表现 ❖ 感觉障碍比运动障碍轻：常累及的部位：神经末 ❖ 梢，脊神经根，脑神经 ❖ 出现呼吸肌麻痹：首选气管切开并用呼吸机
• 动眼神经，滑车神经，外展神经
• 动眼神经：分布于上睑提肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下 直肌。（上提下斜无外直）
• 滑车神经：分布于上斜肌，受损表现为眼球向外下运动（像 小偷一样眼斜着向下看）
• 外展神经：分布于外直肌（瞳孔开大肌交感神经支配）
• 面神经：仅接受对侧皮质脑干束控制的神经元只有舌下神经 核和面神经核下
时。一般的清创时间是6-8小时 ❖ 颅骨骨折 ❖ 颅骨线状骨折诊断 ❖ 颅盖部的线形骨折发生率最高，确诊：X线 ❖ 凹陷性骨折
❖ 掌握手术适应征：伤到大血管、伤到神经、有功能障碍了、开放性的。这 些都需要手术
颅脑损伤
❖ 脑膜中动脉穿过的孔裂是：棘孔，颈内动脉入颅穿过：破裂孔 ❖ 颅底骨折
❖ 颅底骨折的诊断主要依靠：临床表现来确定，单纯鼻出血不能 作为诊断
练习题
❖ 男，70岁。左侧下领部阵发性抽搐剧痛3天，不能吃饭，查体：双额纹对等，闭 目有力，面部感觉对称存在。诊断
❖
A.右面神经麻痹
❖
B.偏头痛
❖
C.左三叉神经痛
❖
D.右三叉神经痛
❖
E.左面神经麻痹
脊髓病变
• 急性脊髓压迫症多表现为脊髓横贯性损害（压迫部位以下所 有感觉都没有了）
• 脊柱本身的肿瘤远不及转移瘤多见