创伤失血性休克的早期液体复苏策略

• 早期液体复苏应注意以下几点： 禁止给予葡萄糖； 限制使用代血浆； 谨慎应用氯化钠； 优先选择平衡盐； 理性应用血制品。
但在具体工作中，除了以上几条原则外，还应结合客观检查结果及临 床工作经验，合理制定个体化液体复苏方案，以提高创伤失血性休克 的早期复苏效率、降低死亡率。
• 与大量输入等渗晶体液的创伤患者相比，限制晶体液输入的创伤患者 术后肠梗阻、心肺并发症及伤口并发症的发生率显著降低。
• Ley等在一项样本量超过3000例的创伤救治回顾性资料中发现在急诊 救治阶段，输注晶体液超过1.5L是影响伤员死亡率的独立危险因素；
• Brown等进行更为细致的回顾性研究，共纳入了1200例刀刺伤患者， 并按照院前晶体液输入量是否超过500mL将其分为两组。在两组患者 平衡了浓缩红细胞输注量后发现，院前低血压并非影响预后的显著性 因素，而院前晶体液输入量大于500mL与死亡率增加有显著相关性 (HR=2.5,95%CI:1.3-4.9)，且提示凝血功能障碍的INR值也明显升高 (OR=2.2,95%CI:1.0-4.9)。
• 建立静脉通道 • 允许性低血压 • 液体复苏的种类及应用 • 输血治疗和注意事项 • 非血液复苏方案 • 目标导向的凝血障碍治疗
• 输血治疗
• 创伤失血性休克的理想液体应当具有以下特征： ①持续有效的血管内容量扩张作用； ②化学成分接近细胞外液； ③对内环境的不良反应最小； ④对凝血功能的负向作用最小。 符合以上特征的临床可用液体为血浆，因此在液体复苏方案中强调尽 量早使用血浆复苏。
• 而不是通过对失血量的预估来制定输血预案。 • 对于需大量输血的患者，应尽早过渡到依据血栓弹力图、血常规、
生化等检验结果制定的个体化输血方案。
• 按比例搭配规范输注血液制品
Larson等认为创伤患者出现心率>110次/min、收缩压<110mmHg、碱剩余 (BE)≤-6mmol/L、血红蛋白(Hb)<110g/L这4项指标中的2项时，约有54% 的患者需要输注大量血液
最新的欧洲创伤治疗指南认为血红蛋白含量保持在70-90g/L是较为合理 的水平
• ①估计失血量<600mL可以不输血，>20%可输入晶体液、胶体液和红 细胞，>30%快速输入红细胞、血浆和血小板；
• ②失血性休克患者Hb<70g/L，输入RBC提高血液携氧能力，(70100)g/L时根据活动性出血潜在情况、心肺代偿能力等因素综合判断 是否需要输血；
院前循 环通路
外周静脉通 路
骨髓腔内循 环通路 （儿童首选）
院内循 环通路 外周静脉通
路 （两条以上）
中心静脉通 路
腹部及其以下的损伤宜选用上肢或颈部静脉通路 胸部以上的损伤宜选下肢静脉通路
• 建立静脉通道 • 允许性低血压 • 液体复苏的种类及应用 • 输血治疗和注意事项 • 非血液复苏方案 • 目标导向的凝血障碍治疗
• 建立静脉通道 • 允许性低血压 • 液体复苏的种类及应用 • 输血治疗和注意事项 • 非血液复苏方案 • 目标导向的凝血障碍治疗
液体复苏的种类及应用
• 晶体液和胶体液是创伤失血性休克早期容量复苏应用的主要液体。 晶体液主要包括：葡萄糖、生理盐水和林格氏液等。 胶体液主要包括：人工胶体液（羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐）
搏ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ的桡动脉说明外周血液循环得到了维持，非损伤脏器都可得到有效 灌注，可达到损伤控制复苏的目标。 如果收缩压不能达到80mmHg或者不可触及桡动脉搏动，为保证患者的 大脑血供，防止不可逆的大脑损伤，使用触及颈动脉搏动或者维持患者 基础意识为复苏目标。
允许性低血压 以失血性休克为重的患者仍采取允许性低血压的复苏策略； 以脑损伤为重的患者则采取宽松的限制性容量复苏策略，以维持脑 的血流灌注。 限制性容量复苏的目标收缩压波动在80-90mmHg；而宽松的限制性 容量复苏目标血压是指无论出血控制与否，都应当维持收缩压在 90mmHg或者更高，如无血压监测应维持正常的桡动脉搏动。 允许性低血压的持续时间一般不超过120min
• 其次考虑到低氧血症和缺血-再灌注对器官、组织和细胞的 影响，在完成血浆输注后应输入等量的红细胞弥补氧输送 的不足。
• 推荐在有条件的医疗机构及时快速启动输血治疗，且使用 血浆、红细胞、血小板为1:1:1的复苏方案，可以预防创伤 性凝血病
• 创伤失血性休克的患者转运至急诊后，医师可通过生命体征、动脉 分析、乳酸水平、毛细血管再充盈时间、意识状态、脉搏力度、容 量复苏反应等快速评估患者液体复苏的需求量，根据需求量制定血 浆、红细胞、血小板为1:1:1的输血预案。
• 建立静脉通道 • 允许性低血压 • 液体复苏的种类及应用 • 输血治疗和注意事项 • 非血液复苏方案 • 目标导向的凝血障碍治疗
• 采用血栓弹力图( Thromboelastography，TEG)和旋转血栓弹性测定( Rotational thromboelastomery， ROTEM)可以检测伤员体内缺乏的凝 血物质，并据此进行目标导向的输血治疗以纠正凝血障碍。
• ③血小板计数<50×109/L时输入血小板纠正凝血功能障碍创面不可 控渗出血，确定血小板功能低下，输血小板不受计数高低的限制
• ④PT或APT>正常1.5倍或创面弥散性渗血时，输入新鲜冰冻血浆补充 凝血因子；
• ⑤纤维蛋白原含量<(1.5-2)g/L时输注纤维蛋白原或冷沉淀，可初始 给予3-4g纤维蛋白原，冷沉淀(15-20)U/70Kg，必要时追加剂量；
石河子大学医学院第一附属医院
道路交通事故 和 生产事故 是主要原因 青壮年多见 潜在的生命丧失年数远大于其他疾病 创伤：现代文明的孪生兄弟
发达社会病
全球 中国 美国
创伤致死100万/年 致伤1000万/年
创伤致死20万/年 致伤200万/年
34岁以下人群中第一死因
创伤危害
致死率高 致残率高 费用高 致贫率高
允许性低血压 机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时，通过控制液体输入的
速度，使血压维持在较低水平，直到彻底止血，不再刻意追求“正常 血压”，通常将收缩压维持在80-90mmHg满足重要器官基本血流灌注， 避免早期立即充分的液体复苏，导致凝血功能不良并加速血液丢失。
允许性低血压 • 院前环境可采用简易的动脉触诊法对血压作粗略监测。 收缩压大于60mmHg可触及颈动脉（lmmHg=0.133kPa）； 大于70mmlg可触及股动脉； 大于80mmHg可触及桡动脉。
天然胶体液（白蛋白、全血、血浆、红细胞）。
• 液体复苏时晶体液的选择 国内外诸多指南均推荐复苏时首选晶体液。 理想的晶体液应具有与细胞外液相等的渗透压(280-310mOsm/L)、相同
的电解质含量、相似的缓冲对(NaHCO3/H2CO3)和相近的酸碱度(7.357.45)。 葡萄糖液：无低血糖复苏时禁用； 生理盐水：复苏时慎用（高钠、高氯、低钾、低钙、低镁或酸碱失衡）
• 林格氏液 + +
乳酸林格氏液 加重肝肾负担、水肿 醋酸林格氏液 乳酸升高
维力能、瑞咯啶等新型林格氏液
平衡盐液
非生理性平衡盐
生理性平衡盐（急诊第一瓶）
电解质含量接近血浆生理性 均衡的碱剩余 不含乳酸 为等渗液体
• 大量的等渗晶体液，严重细胞水肿，影响细胞代谢机制，干扰胰岛素 的合成与分泌、肝细胞内葡萄糖代谢及心肌细胞兴奋性。过量输入等 渗晶体液导致稀释性凝血障碍、急性呼吸窘迫综合征( ARDS)、多器官 功能障碍综合征( MODS)、四肢和腹部间隔综合征发生率的显著增高
• ⑥适当给予氨甲环酸和氨基乙酸抗纤溶治疗； • ⑦若上述措施仍不能有效控制出血，可加用rFVII(诺其)，初始剂量
200μg/(kg·h),3h后再次给药100g/kg。
注意事项 • 大量输血治疗应考虑血制品中含有的枸橼酸对凝血功能的影响。正常人
体通过肝脏可很快代谢枸橼酸类物质，但对于创伤失血性休克的患者， 肝脏功能会有不同程度损害，造成枸櫞酸在体内蓄积，影响凝血功能， 因此在输血治疗时需注意补充钙剂，拮抗枸橼酸对凝血功能的不良影响 。补钙治疗应以检验结果为指导，以血清钙维持在正常水平为宜。
• TEG和 ROTEM最早应用于肝移植和心脏外科手术中，已证明可显 著减少输血量并改善患者预后，随之在创伤救治中的应用也越来越 受到重视
• 一项RCT试验报道，在严重创伤患者中应用TEG导向的输血治疗方 案与传统凝血功能检测( Conventional coagulation assaysCCA)引导下 的输血治疗方案比较，前者可显著减少血液制品的输入量并明显降 低患者住院期间的死亡率(TEG19.6%vsCCA36.4%,P=0.049)
失血性休克时早期死亡的最主要的原因
严重损伤的病理生理改变
1. 低
温
2. 凝 血 障 碍
3.代谢性酸中毒 液体复苏是失血性休克治疗的关键
• 建立静脉通道 • 允许性低血压 • 液体复苏的种类及应用 • 输血治疗和注意事项 • 非血液复苏方案 • 目标导向的凝血障碍治疗
建立静脉通路 院前循环通路、院内循环通路
• 2016年中国关于醋酸钠林格液临床应用专家共识中对比多种液体且 参考了经济效应的前提下，推荐醋酸钠林格液用于失血性休克早期 复苏治疗；
• 采用6%高渗氯化钠右旋糖苷液和7.5%的高渗氯化钠溶液进行复苏对 于保护脑细胞、降低细胞损伤确有裨益。因此在伴有颅脑损伤的创 伤失血性休克的复苏液体中可使用高渗复合液体进行早期治疗。
• 血浆和红细胞为冷冻或冷藏保持，在大量输血治疗时应注意对血制品进 行适当复温。
• 对于体温低于32℃的患者应实施加温输血。
• 建立静脉通道 • 允许性低血压 • 液体复苏的种类及应用 • 输血治疗和注意事项 • 非血液复苏方案 • 目标导向的凝血障碍治疗
• 非血液复苏方案
• 对于院前治疗及院内治疗初期不能取得血液制品时，需要使用非血 液制品的复苏方案；