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慢性肾脏病评估及管理临床实践指南解读———从Ｋ／ＤＯＱＩ到ＫＤＩＧＯ
慢性肾脏疾病（ＣｈｒｏｎｉｃＫｉｄｎｅｙＤｉｓｅａｓｅ，ＣＫＤ） 已成为威胁人类健康的世界性难题。规范合理的评 估及管理模式对延缓ＣＫＤ进展、改善患者生存质量 具有重要意义。２００２年美国国家肾脏基金会（ＮａｔｉｏｎａｌＫｉｄｎｅｙＦｏｕｎｄａｔｉｏｎ，ＮＫＦ）所属“肾脏病预后质 量倡议”（ＫｉｄｎｅｙＤｉｓｅａｓｅＯｕｔｃｏｍｅｓＱｕａｌｉｔｙＩｎｉｔｉａｔｉｖｅ，Ｋ／ＤＯＱＩ）工作组制定了ＣＫＤ评估、分期和分层临床 实践指南（以下简称“Ｋ／ＤＯＱＩ指南”），提出了ＣＫＤ 评估与管理的概念性框架。２０１２年国际肾脏病组 织“肾脏病：改善全球预后”（ＫｉｄｎｅｙＤｉｓｅａｓｅ：ＩｍｐｒｏｖｉｎｇＧｌｏｂａｌＯｕｔｃｏｍｅｓ，ＫＤＩＧＯ）在Ｋ／ＤＯＱＩ指南基础 上，就ＣＫＤ的分期、进展评估与防治、转诊与诊疗模 式等方面进行了细化、修订和更新，颁布了ＣＫＤ评 估及管理临床实践指南（以下简称“ＫＤＩＧＯ指 南”）。本文就该指南的亮点和精华做一介绍。 １ ＣＫＤ的定义 ＫＤＩＧＯ指南仍将ＣＫＤ定义为肾脏结构或功能 异常超过３个月，只是对肾损伤的界定更加详细，并 将“肾移植病史”新增为肾损伤的标志（表１），这 提示肾移植患者已被纳入ＣＫＤ之列，值得关注。如 果肾损伤持续时间不足３个月，则需要进一步随访。
虽然ＣＫＤ分期依据以上３个指标，但其结局却 与众多因素有关，指南建议在ＣＫＤ不良结局风险评 估时需要考虑以下几个问题：（１）ＣＫＤ的病因（可从 个人及家族史、社会与环境因素、用药情况、体格检 查、实验室检查、影像学、病理诊断等方面明确病 因）；（２）ＧＦＲ分期；（３）尿Байду номын сангаас蛋白分期；（４）其他危 险因素和合并症。
3.2 ＣＫＤ进展的防治 ＣＫＤ进展的防治需综合病 因、并发症、合并症及各种危险因素。Ｋ／ＤＯＱＩ指南 指出：（１）已经证实有效的的措施包括：严格血压、 血糖控制及运用血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ） 或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ＡＲＢ）。（２）尚不确定 的措施：限制蛋白质摄入、降脂治疗、改善贫血。 （３）预防和纠正ＧＦＲ急性下降，并指出常见致ＧＦＲ 急性下降的原因有容量不足、尿路梗阻、感染、静脉 造影、某些抗生素（如氨基糖苷类和两性霉素Ｂ）、 ＡＣＥＩ或ＡＲＢ、环孢霉素和他克莫司等；另外也提到 了生活方式对ＣＫＤ进展的重要性。ＫＤＩＧＯ指南仍 然强调了以上问题，并对其中某些问题进行了细化、 强调和修订，具体如下。
针对肾小球滤过率（ＧＦＲ）评估，ＫＤＩＧＯ指南仍然提到血清肌酐的重要价值，但也指出血清胱抑素 Ｃ的重要意义：可用血清肌酐ＧＦＲ估算公式对ＧＦＲ 进行初步评估，即ｅＧＦＲｃｒｅａｔ（１Ａ）；当该方法估算的 ＧＦＲ准确性欠佳时，建议补做其他指标（如胱抑素 Ｃ或清除率测定）验证（２Ｂ）；成人ｅＧＦＲｃｒｅａｔ为４５～ ５９ｍＬ／（ｍｉｎ?１.７３ｍ２），但缺乏肾损伤标志时，建 议增测胱抑素Ｃ，根据胱抑素Ｃ（ｅＧＦＲｃｙｓ）及肌酐－ 胱抑素Ｃ（ｅＧＦＲｃｒｅａｔｃｙｓ）公式估算ＧＦＲ。若ｅＧＦＲｃｙｓ和ｅＧＦＲｃｒｅａｔｃｙｓ均＜６０ｍＬ／（ｍｉｎ?１.７３ｍ２）， 则ＣＫＤ诊断确立（２Ｃ）。 ２ ＣＫＤ分期 近年来，ＣＫＤ的病因与不良结局的关系越来越 受到重视；另外，ＫＤＩＧＯ指南工作组发现，随着白蛋 白尿分期（表２）的升高，ＣＫＤ患者的全因死亡率、 心血管死亡率、终末期肾脏疾病（ＥＳＲＤ）、急性肾损 伤、ＣＫＤ进展的风险相应增加，且这一现象独立于 ｅＧＦＲ水平（表３）。因此，ＫＤＩＧＯ指南在Ｋ／ＤＯＱＩ 指南的基础上又新增了两个分期指标：病因和白蛋 白尿，提出病因－肾小球滤过率－白蛋白尿（Ｃａｕｓｅ-ＧＦＲ-Ａｌｂｕｍｉｎｕｒｉａ，ＣＧＡ）分期（１Ｂ）。
ＣＧＡ分期除了强调病因和白蛋白尿的重要意 义外，还将Ｋ／ＤＯＱＩ指南ＧＦＲ分期的Ｇ３期分为 Ｇ３ａ和Ｇ３ｂ期（表３），这是基于２００９年ＫＤＩＧＯ工 作组发起的一项覆盖正常人群、高危人群和肾脏疾 病人群，包括１５５５３３２名研究对象的Ｍｅｔａ分析。 该Ｍｅｔａ分析不仅发现尿白蛋白和ＧＦＲ水平与ＣＫＤ 患者的总不良结局均具独立相关性，而且通过分层 分析发现，Ｇ３期患者，ｅＧＦＲ较低组［３０～４４ｍＬ／ （ｍｉｎ?１.７３ｍ２））］与较高组［４５～５９ｍＬ／（ｍｉｎ? １.７３ｍ２）］相比，不良结局风险显著升高。
Ｋ／ＤＯＱＩ指南已指出肌酐的产生、分泌及其肾 外代谢会不断变化，这将影响ＧＦＲ对ＣＫＤ进展评 估的准确性，并指出可通过联用Ｓｃｈｗａｒｔｚ和ＭＤＲＤ 公式估算ＧＦＲ以及评定ＣＫＤ的其他标志（如高血 压、蛋白尿）来提高准确性。２０１２年ＫＤＩＧＯ指南工 作组基于ＣＫＤ进展评估的准确性与血清肌酐检测 频率和随访时间呈正相关，建议ＣＫＤ患者每年至少 检测一次ＧＦＲ和尿白蛋白，进展风险较高或检测结 果会影响治疗方案时，频率可适当增加（表４），以进 一步提高评估的可靠性。 除了ＧＦＲ和白蛋白尿，影响ＣＫＤ进展的因素 还包括病因、年龄、性别、种族、高血压、高血糖、高血 脂、吸烟、肥胖、心血管疾病、持续肾毒性药物暴露 等。实际工作中需要结合以上指标进行综合评估。
３ ＣＫＤ进展的评估与防治 3.1 ＣＫＤ进展的评估 目前ＣＫＤ进展的评定存 在较大争议。Ｋ／ＤＯＱＩ指南指出满足以下一条可考 虑ＣＫＤ进展：（１）基于ＧＦＲ的肾功能分期改变。 （２）出现肾功能衰竭需要肾脏替代治疗。ＫＤＩＧＯ指 南略有不同，指出ＣＫＤ进展评估可参照以下两点： （１）ＧＦＲ分期恶化：ＧＦＲ分期改变，且ｅＧＦＲ较基线 值下降≥２５％。（２）ＣＫＤ快速进展：ｅＧＦＲ下降速率 持续大于每年５ｍＬ／（ｍｉｎ?１.７３ｍ２）。
3.2.1 生活方式 Ｋ／ＤＯＱＩ指南已强调改变生活 方式对ＣＫＤ患者的重要性，指出ＧＦＲ＜２５ｍＬ／ｍｉｎ 者应予以低蛋白饮食［０.６ｇ／（ｋｇ?ｄ）］；不能接受 该饮食方案或该饮食方案不能保证其足够的能量摄 入者，可予以０.７５ｇ／（ｋｇ?ｄ）。ＫＤＩＧＯ指南对蛋白 摄入量有所放宽， 推荐ＧＦＲ ＜ ３０ ｍＬ／ （ｍｉｎ?１.７３ｍ２）的糖尿病（１Ｃ）或非糖尿病（２Ｂ） ＣＫＤ成人，予以０.８ｇ／（ｋｇ?ｄ）的低蛋白饮食；除非 有禁忌，有进展风险者应避免高蛋白饮食［＞１.３ｇ／ （ｋｇ?ｄ）］。另外新增了钠盐摄入量的建议：ＣＫＤ成 人钠摄入量宜＜９０ｍｍｏｌ／ｄ（１Ｃ）；高血压［收缩压 （ＳＢＰ）和（或）舒张压（ＤＢＰ）＞９５ｔｈ］（注：９５ｔｈ即儿 童年龄、性别及身高所对应参考值范围的第９５百分 位数）和高血压前期［９０ｔｈ＜ＳＢＰ和（或）ＤＢＰ＜ ９５ｔｈ］的ＣＫＤ患儿也应限制钠盐摄入量（１Ｃ）。此 外还提倡ＣＫＤ患者参加心血管能够耐受的体育锻 炼（每周至少５次，每次３０ｍｉｎ）、维持健康的体重 （ＢＭＩ２０～２５，具体根据各国人口学特征确定）和戒 烟（１Ｄ）；鼓励ＣＫＤ患者参加有关病情严重程度及 盐、磷、钾和蛋白摄入量方面的健康教育，接受专家 的饮食建议和相关资讯（１Ｂ）。
慢性肾脏疾病（ＣｈｒｏｎｉｃＫｉｄｎｅｙＤｉｓｅａｓｅ，ＣＫＤ） 已成为威胁人类健康的世界性难题。规范合理的评 估及管理模式对延缓ＣＫＤ进展、改善患者生存质量 具有重要意义。２００２年美国国家肾脏基金会（ＮａｔｉｏｎａｌＫｉｄｎｅｙＦｏｕｎｄａｔｉｏｎ，ＮＫＦ）所属“肾脏病预后质 量倡议”（ＫｉｄｎｅｙＤｉｓｅａｓｅＯｕｔｃｏｍｅｓＱｕａｌｉｔｙＩｎｉｔｉａｔｉｖｅ，Ｋ／ＤＯＱＩ）工作组制定了ＣＫＤ评估、分期和分层临床 实践指南（以下简称“Ｋ／ＤＯＱＩ指南”），提出了ＣＫＤ 评估与管理的概念性框架。２０１２年国际肾脏病组 织“肾脏病：改善全球预后”（ＫｉｄｎｅｙＤｉｓｅａｓｅ：ＩｍｐｒｏｖｉｎｇＧｌｏｂａｌＯｕｔｃｏｍｅｓ，ＫＤＩＧＯ）在Ｋ／ＤＯＱＩ指南基础 上，就ＣＫＤ的分期、进展评估与防治、转诊与诊疗模 式等方面进行了细化、修订和更新，颁布了ＣＫＤ评 估及管理临床实践指南（以下简称“ＫＤＩＧＯ指 南”）。本文就该指南的亮点和精华做一介绍。 １ ＣＫＤ的定义 ＫＤＩＧＯ指南仍将ＣＫＤ定义为肾脏结构或功能 异常超过３个月，只是对肾损伤的界定更加详细，并 将“肾移植病史”新增为肾损伤的标志（表１），这 提示肾移植患者已被纳入ＣＫＤ之列，值得关注。如 果肾损伤持续时间不足３个月，则需要进一步随访。
虽然ＣＫＤ分期依据以上３个指标，但其结局却 与众多因素有关，指南建议在ＣＫＤ不良结局风险评 估时需要考虑以下几个问题：（１）ＣＫＤ的病因（可从 个人及家族史、社会与环境因素、用药情况、体格检 查、实验室检查、影像学、病理诊断等方面明确病 因）；（２）ＧＦＲ分期；（３）尿Байду номын сангаас蛋白分期；（４）其他危 险因素和合并症。
3.2 ＣＫＤ进展的防治 ＣＫＤ进展的防治需综合病 因、并发症、合并症及各种危险因素。Ｋ／ＤＯＱＩ指南 指出：（１）已经证实有效的的措施包括：严格血压、 血糖控制及运用血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ） 或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ＡＲＢ）。（２）尚不确定 的措施：限制蛋白质摄入、降脂治疗、改善贫血。 （３）预防和纠正ＧＦＲ急性下降，并指出常见致ＧＦＲ 急性下降的原因有容量不足、尿路梗阻、感染、静脉 造影、某些抗生素（如氨基糖苷类和两性霉素Ｂ）、 ＡＣＥＩ或ＡＲＢ、环孢霉素和他克莫司等；另外也提到 了生活方式对ＣＫＤ进展的重要性。ＫＤＩＧＯ指南仍 然强调了以上问题，并对其中某些问题进行了细化、 强调和修订，具体如下。
针对肾小球滤过率（ＧＦＲ）评估，ＫＤＩＧＯ指南仍然提到血清肌酐的重要价值，但也指出血清胱抑素 Ｃ的重要意义：可用血清肌酐ＧＦＲ估算公式对ＧＦＲ 进行初步评估，即ｅＧＦＲｃｒｅａｔ（１Ａ）；当该方法估算的 ＧＦＲ准确性欠佳时，建议补做其他指标（如胱抑素 Ｃ或清除率测定）验证（２Ｂ）；成人ｅＧＦＲｃｒｅａｔ为４５～ ５９ｍＬ／（ｍｉｎ?１.７３ｍ２），但缺乏肾损伤标志时，建 议增测胱抑素Ｃ，根据胱抑素Ｃ（ｅＧＦＲｃｙｓ）及肌酐－ 胱抑素Ｃ（ｅＧＦＲｃｒｅａｔｃｙｓ）公式估算ＧＦＲ。若ｅＧＦＲｃｙｓ和ｅＧＦＲｃｒｅａｔｃｙｓ均＜６０ｍＬ／（ｍｉｎ?１.７３ｍ２）， 则ＣＫＤ诊断确立（２Ｃ）。 ２ ＣＫＤ分期 近年来，ＣＫＤ的病因与不良结局的关系越来越 受到重视；另外，ＫＤＩＧＯ指南工作组发现，随着白蛋 白尿分期（表２）的升高，ＣＫＤ患者的全因死亡率、 心血管死亡率、终末期肾脏疾病（ＥＳＲＤ）、急性肾损 伤、ＣＫＤ进展的风险相应增加，且这一现象独立于 ｅＧＦＲ水平（表３）。因此，ＫＤＩＧＯ指南在Ｋ／ＤＯＱＩ 指南的基础上又新增了两个分期指标：病因和白蛋 白尿，提出病因－肾小球滤过率－白蛋白尿（Ｃａｕｓｅ-ＧＦＲ-Ａｌｂｕｍｉｎｕｒｉａ，ＣＧＡ）分期（１Ｂ）。
ＣＧＡ分期除了强调病因和白蛋白尿的重要意 义外，还将Ｋ／ＤＯＱＩ指南ＧＦＲ分期的Ｇ３期分为 Ｇ３ａ和Ｇ３ｂ期（表３），这是基于２００９年ＫＤＩＧＯ工 作组发起的一项覆盖正常人群、高危人群和肾脏疾 病人群，包括１５５５３３２名研究对象的Ｍｅｔａ分析。 该Ｍｅｔａ分析不仅发现尿白蛋白和ＧＦＲ水平与ＣＫＤ 患者的总不良结局均具独立相关性，而且通过分层 分析发现，Ｇ３期患者，ｅＧＦＲ较低组［３０～４４ｍＬ／ （ｍｉｎ?１.７３ｍ２））］与较高组［４５～５９ｍＬ／（ｍｉｎ? １.７３ｍ２）］相比，不良结局风险显著升高。
Ｋ／ＤＯＱＩ指南已指出肌酐的产生、分泌及其肾 外代谢会不断变化，这将影响ＧＦＲ对ＣＫＤ进展评 估的准确性，并指出可通过联用Ｓｃｈｗａｒｔｚ和ＭＤＲＤ 公式估算ＧＦＲ以及评定ＣＫＤ的其他标志（如高血 压、蛋白尿）来提高准确性。２０１２年ＫＤＩＧＯ指南工 作组基于ＣＫＤ进展评估的准确性与血清肌酐检测 频率和随访时间呈正相关，建议ＣＫＤ患者每年至少 检测一次ＧＦＲ和尿白蛋白，进展风险较高或检测结 果会影响治疗方案时，频率可适当增加（表４），以进 一步提高评估的可靠性。 除了ＧＦＲ和白蛋白尿，影响ＣＫＤ进展的因素 还包括病因、年龄、性别、种族、高血压、高血糖、高血 脂、吸烟、肥胖、心血管疾病、持续肾毒性药物暴露 等。实际工作中需要结合以上指标进行综合评估。
３ ＣＫＤ进展的评估与防治 3.1 ＣＫＤ进展的评估 目前ＣＫＤ进展的评定存 在较大争议。Ｋ／ＤＯＱＩ指南指出满足以下一条可考 虑ＣＫＤ进展：（１）基于ＧＦＲ的肾功能分期改变。 （２）出现肾功能衰竭需要肾脏替代治疗。ＫＤＩＧＯ指 南略有不同，指出ＣＫＤ进展评估可参照以下两点： （１）ＧＦＲ分期恶化：ＧＦＲ分期改变，且ｅＧＦＲ较基线 值下降≥２５％。（２）ＣＫＤ快速进展：ｅＧＦＲ下降速率 持续大于每年５ｍＬ／（ｍｉｎ?１.７３ｍ２）。
3.2.1 生活方式 Ｋ／ＤＯＱＩ指南已强调改变生活 方式对ＣＫＤ患者的重要性，指出ＧＦＲ＜２５ｍＬ／ｍｉｎ 者应予以低蛋白饮食［０.６ｇ／（ｋｇ?ｄ）］；不能接受 该饮食方案或该饮食方案不能保证其足够的能量摄 入者，可予以０.７５ｇ／（ｋｇ?ｄ）。ＫＤＩＧＯ指南对蛋白 摄入量有所放宽， 推荐ＧＦＲ ＜ ３０ ｍＬ／ （ｍｉｎ?１.７３ｍ２）的糖尿病（１Ｃ）或非糖尿病（２Ｂ） ＣＫＤ成人，予以０.８ｇ／（ｋｇ?ｄ）的低蛋白饮食；除非 有禁忌，有进展风险者应避免高蛋白饮食［＞１.３ｇ／ （ｋｇ?ｄ）］。另外新增了钠盐摄入量的建议：ＣＫＤ成 人钠摄入量宜＜９０ｍｍｏｌ／ｄ（１Ｃ）；高血压［收缩压 （ＳＢＰ）和（或）舒张压（ＤＢＰ）＞９５ｔｈ］（注：９５ｔｈ即儿 童年龄、性别及身高所对应参考值范围的第９５百分 位数）和高血压前期［９０ｔｈ＜ＳＢＰ和（或）ＤＢＰ＜ ９５ｔｈ］的ＣＫＤ患儿也应限制钠盐摄入量（１Ｃ）。此 外还提倡ＣＫＤ患者参加心血管能够耐受的体育锻 炼（每周至少５次，每次３０ｍｉｎ）、维持健康的体重 （ＢＭＩ２０～２５，具体根据各国人口学特征确定）和戒 烟（１Ｄ）；鼓励ＣＫＤ患者参加有关病情严重程度及 盐、磷、钾和蛋白摄入量方面的健康教育，接受专家 的饮食建议和相关资讯（１Ｂ）。