液体治疗的选择(晶体液与胶体液)

20
功
0
能
性
毛 -20
Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32
目录
1 液体复苏的基本概念与原则 晶2 体液在重症液体复苏的优势与不足 3 胶体液在重症液体复苏的优势
实用文档
胶体液的优势
快速补充血容量，增加组织灌注 足够的血管内停留时间 对凝血功能无明显的影响 改善微循环与组织灌注 体内容易代谢和排出 无过敏反应和组织毒性
实用文档
Crit Care Med 2006; 34:2456–2462.
胶体液较晶体液更有效的增加血容量和心输 出量
ml bpm
两组受试者分别在15min内放血900ml，然后在5~7min内分别输注乳酸林格液或6% 羟乙基淀粉各1000ml
80
76
心 率
72
（
68
）
64
乳酸林格液
6%羟乙基淀粉
实用文档
胶体液的扩容作用优于晶体液
血浆容量增加(mL/kg)
各扩容剂 25ml/kg 输注12-15分钟，检测3h后各扩容剂对血容量的影响
12
10
* P < 0.028
8
6
4
2
0
-2
白蛋白
HES
25 mL/kg 25 mL/kg
明胶 右旋糖苷25 NaCl
对照
25 mL/kg mL/kg 25 mL/kg 0 mL/kg
胶体
溶液中溶质分子或离子大于1 nm而在100 nm以下，分子量在10000道尔顿以 上，或一束光通过时出现光反射现象，称为胶体
生理 胶体液在毛细血管壁通透性正常时存留在血管内，可提高血管内胶体渗透压， 功能 维持有效血容量
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重症液体复苏选择的现状与原则
原则
胶体液是重 症液体复苏 的不可或缺 的选择
胶体液较晶体液对败血症患者更有效扩容
80
毛 细
60
血
管
流
量 40
乳酸林格液
20
羟乙基淀粉
P＜0.05
0 基线
6小时
败血症患者，随机分为两组分别经林格氏液或羟乙基淀粉输液治疗，6小 时后观察其毛细血管流量。
实用文档
SHOCK 2004；21,：336–341
胶体液较晶体液更有效维持败血症氧合
80
60 静 脉 血 氧 40 饱 和 度
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晶体液治疗易导致肺水肿影响气体交换
肺泡
O2
O2
O2
O2
O2 O2 O2 O2
O2
血管
肺泡
H2O H2O
H2O H2O
O2 O2
O2
O2 O2
O2
O2 O2
O2
H2OH2O
H2O
H2O 血管
H2O
H2O
正常：肺泡中O2与CO2交换
肺水肿：肺中的水份增加了O2 转移的 距离。同时H2O稀释了O2 ,导致O2 不能 实用文输档送入血管
4 减少多脏器功能不全综合征 （MODS）
5 良好的安全性，不影响下一步治疗
6 为临床治疗争取时间
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晶体液与胶体液的概念与生理作用
晶体
概念
指溶液中的溶质分子或离子均小于1nm，或一束光通过时不出现反射现象
生理 功能
概念
晶体液可扩充功能性细胞外液，保持细胞外液容量及维持电解质平衡。输注后 保留在血管内的比例较少，大部分晶体液会转移到血管外滞留在细胞间隙中
1400
1200
P<0.05
1000
扩 容 800 量 （ 600 ） 400
200
P<0.001
60 入选 放血后0 5 10 15 20 25 30 min
0 0
5
10 15
20
25 30
时间（min）
短时间内快速输入胶体液，较之快速输注晶体液能更有效增
加血容量和心输出量。
实用文档
ANESTH ANALG.2003;96:1572-7
尚无大型、前瞻性、多中心、随机对照研究结论对 选择复苏液体的种类提供指导性意见
胶体液具有良好的微循环保护及器官灌注作用，是 重症患者液体复苏的常规选择
对于危重病人液体复苏，晶体液由于其价格低廉及 普遍可得，临床常作为胶体液的重要辅助选择
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目录
1 液体复苏的基本概念与原则 晶2 晶体液在重症液体复苏的优势与不足 3 胶体液在重症液体复苏的优势
并发症
感染 伤口感染 吻合口渗漏/腹腔内脓肿 肺炎 泌尿道感染 脓血症 心血管 肠梗阻 ARDS 死亡 并发症总量 并发症病人总数
*与限制组相比，P<0.05
常规组 （N=75）
11 3 5 2 1 6 2 2 0 32 23
限制组 （N=77）
7* 2 3 3 0 2 0* 0 0 17 13*
实用文档
100
非
正 80
常
中
心 60
静
脉
压 患
40
者
比 例 20
（
）0
0
乳酸林格液（N=51）
羟乙基淀粉（N=55）
24
48
小时
P=0.003
72
96
96小时后羟乙基淀粉组患者中心静脉压基本恢复正常，而乳酸 林格组仍有20%的患者未恢复正常
实用文档
N ENGL J MED 2008;358:125-39
%
胶体液较晶体液更好改善内毒素血症微循环
单纯补充晶体液难以改善微循环灌注障碍
微循环血流量
120
100
肝脏 肾脏 胃肠道
80
60
40
20
Biblioteka Baidu
0 基础值 低血容量 输入RL液毕 30 min 60 min 90 min 240 min
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Wang P. et al. Circ Shock 1990;32(4):307-318
常规晶体补液增加术后并发症
20
乳酸林格液 羟乙基淀粉
P＜0.05
0 基线
6小时
败血症患者，随机分为两组分别经林格氏液或羟乙基淀粉输液治疗，6小 时后观察其静脉血氧饱和度。
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SHOCK 2004；21,：336–341
胶体液较晶体液更快恢复脓毒症血流动力学
脓毒症患者，n=106，随机分为6%羟乙基淀粉组和乳酸林格液 组，96个小时动态观察中心静脉压（8-12cmH2O为正常）
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晶体液的优势
扩容有效 （静脉输注 后即达峰）
能更好保护 肾功能
过量能很快在 组织和血管之
间重分布
优势
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价格低廉
晶体液的主要问题
分布容积明显大于胶体液 难维持稳定的容量扩张 引起明显的血液稀释 导致胶体渗透压下降 达终点指标用量大 更明显水肿
组织间隙的水肿 肺功能的损伤
减少毛细血管内的血流量
重症液体复苏的治疗选择
-----晶体液与胶体液
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目录
1 重症液体复苏的基本概念与原则 晶2 晶体液在重症液体复苏的优势与不足 3 胶体液在重症液体复苏的优势
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重症液体复苏的目的
1 迅速恢复有效循环血容量
2 改善微循环及脏器灌注，改善组织氧供
核心目的 改善微循环 及脏器灌注
3 减轻全身性炎症介质的释放