医学评估表

药物用法用量：
药物治疗方案：
口单药
口联合化疗，化疗方案：
口联合抗血管治疗，抗血管治疗方案：
口其他治疗方案：
使用期间是否有停药：
口是
口否
使用期间是否调整剂量：
口是
口否
治疗期间如有停药或剂量调整请详细说明：
医院 周期
医生建议是否同意使用药物：
建议使用剂量为：
计划使用开始时间：
年
口是 月
口否 日
注册医生签字及日期
注册医生盖章
Байду номын сангаас
医学评估表
医生姓名 患者姓名 患者电话 是否有可医学 评价病灶 是否预期能从 治疗中获益 目前疾病情况
治疗方案
治疗史
口是 口否 口是 口否，
所在医院 身份证号 联系地址 是否有转移灶 口无 口有，转移部位：
口 CR
口 PR
口 SD
口 PD
就诊医院：
省
市
就诊科室：
首次使用时间：
年
月
日 使用至今的用药记录