外科护理学 第十八章 胸部损伤病人的护理

第十八章胸部损伤病人的护理

胸腔压力-10~-8cmH2O

【肋骨骨折】指暴力直接或间接作用于肋骨，使肋骨的完整性和连续性中断。（4~7肋骨长而薄，最易折断）【反常呼吸】多根多处肋骨骨折因前后端失去支撑，使损伤部位的胸廓软化，产生反常呼吸运动。即吸气时，胸腔内负压增高，软化部分向内凹陷；呼气时，胸腔内负压减低，该部胸壁向外凸出，又称连枷胸。【闭合性气胸】伤后伤口闭合，胸膜腔与外界不相通。

【开放性气胸及纵隔扑动】伤后伤口不闭合，胸膜腔与外界大气直接沟通，空气可通过胸壁伤口随呼吸自由出入胸膜腔。肺严重萎陷，纵隔移位，健侧肺扩张受限。吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧，导致纵隔位置随呼吸而左右摆动，称为纵隔扑动。纵隔扑动会严重影响呼吸和循环功能。

【张力性气胸】又称高压性气胸。由气管、支气管或肺损伤裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，气体在每次吸气时从裂口进入胸膜腔，呼气时关闭，气体只进不出，胸腔内积气不断增加，压力不断增高，最终高于大气压，又称高压性气胸。

【血胸】胸部损伤引起胸膜腔积血，称血胸。发生率仅次于肋骨骨折和气胸，常与前两者同时存在。

胸部损伤的护理

一）、现场急救

二）、维持呼吸功能

1、镇痛：

2、保持呼吸道通畅：1）及时清除呼吸道异物

2）半卧位、给氧

3）有效咳嗽排痰、雾化吸入

4）吸痰、气管插管/呼吸机辅助

三）、密切观察病情

1、生命体征:TPR,神志

2、呼吸：频律、节律、幅度及缺氧症状

3、胸、腹部情况，肢体活动等

4、CVP

四）、补充血容量

1、迅速建立静脉通路。

2、判断有无活动性出血：（1）P逐渐增快，BP持续下降

（2）BP回升后又下降

（3）Rbc Hb Hct持续下降

（4）胸引≥200ml/h,并持续2-3h

（5）胸穿血液凝固或抽不出

五）、减轻疼痛与不适

1、咳嗽咳痰时，双手按压患侧胸壁；

2、止痛剂

六）、预防感染

1、有效的咳嗽排痰：翻、湿、拍、咳；

2、合理使用抗生素

七）、胸腔闭式引流护理

八）、健康教育

1.单处骨折临床表现多根多处肋骨骨折临床表现

1)二痛一响二痛一响

2)1、疼痛胸廓扁平或内陷

3)2、压痛：直接压痛、间接压痛反常呼吸

4)3、骨擦感（响) 呼吸困难

5)4、合并血、气胸休克表现

2.胸部X线确诊

3.控制反常呼吸：包扎、牵引、内固定

4.三种气胸的比较：

闭合性开放性张力性

病因肋骨骨折锐器、火器、弹片肺大泡、支气管破裂、肺裂伤

胸膜腔压力小于大气压等于大气压大于大气压

特点空气一次性进入空气自由出入空气只进不出，进行性呼吸困难

伤口闭合伤口开放性伤口伤口形成活瓣

临床表现中度以上不同伤侧肺完全萎陷极度呼吸困难、紫绀、休克

程度呼吸困难呼吸困难胸穿有高压气体向外冲

1.张力性气胸的急救：为立即排气减压：用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中点连线处刺入胸膜腔排气。

闭合性气胸临床表现开放性气胸临床表现张力性气胸临床表现

症状小量气胸（<30﹪)不明显；明显呼吸困难、休克极度呼吸困难、烦躁不安、休克

大量气胸（>50%）：胸闷、鼻翼煽动、口唇发绀

体征望：气促望：气促、发绀望：极度呼吸困难

触：气管移向健侧触：气管移向健侧触：气管移向健侧、广泛皮下气肿

叩：鼓音叩：鼓音叩：鼓音

听：呼吸音减弱或消失听：空气进出伤口的嘶嘶声，听：呼吸音消失

呼吸音减弱或消失

X线：不同程度的肺萎陷和积气X线：明显肺萎陷/积气,气管/纵隔移位X线大量积气/肺完全萎陷/气管明显移位

治疗小量气胸：不需处理（1~2w 紧急封闭伤口迅速排气减压（患侧锁骨中线与第二肋间连

可自行吸收安全转运接处，用粗针头穿刺胸膜腔排气减压，外接大量气胸：胸穿+胸腔闭式引流住院处理单向活瓣）

防治感染预防和处理并发症安置胸腔闭式引流

手术治疗开胸探查

胸腔闭式引流的护理

原理：地心引力；水隔绝空气

目的：1、引流胸腔内积气、积血和积液

2、重建负压，保持纵隔的正常位置

3、促进肺复张

适应症：中量、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；胸腔穿刺无效；剖胸术后引流

引流管安放位置：积气：锁骨中线第2肋间

积液：腋中线和腋后线第6或第7肋间

脓胸：脓液最低位

（一）术前护理p284

1.现场急救

2.保持呼吸道通畅

3.缓解疼痛

4.动态观察病情变化

5.预防感染

6.术前护理（1）输液管护理

（2）术前护理

（二）术后护理

1.病情观察

2.呼吸道管理（1）协助病人咳嗽咳痰

（2）气管插管或切开的护理

3胸腔闭式引流的护理：☆

（1）妥善固定，保持管道的密闭

①引流管周围用油纱布包盖严密，随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落；若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理；引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置

②水封瓶长玻璃管没入水中3—4cm，并始终保持直立

③更换引流瓶或搬动病人时，需双重关闭引流管，以防空气进入

（2）严格无菌操作，防止逆行感染

①引流装置应保持无菌；保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换

②引流瓶应低于胸壁引流口平面60—100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔

（3）观察引流、保持通畅

①观察并记录引流液的量、色、性状，病人取半坐卧位；定时挤压胸腔引流管，防止引流管受压、扭曲、阻塞

②玻璃管中水柱上下波动范围大约为4~6cm。

若水柱波动过大，提示可能肺不张；

若无波动，提示引流管不通畅或肺已经完全扩张；

若病人出现气促、胸闷、气管向健侧偏移等肺受压症状，则提示血块堵塞引流管。

③病人可取半坐卧位，鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张

（4）拔管

①拔管的指征：引流48~72小时后，无气体溢出，引流液颜色变浅，24小时引流液<50ml，脓液<10ml，胸部X线摄片显示肺复张良好无漏气，病人无呼吸困难或气促，可拔除胸管。

②拔管：协助医生拔管，嘱患者先深呼吸一口，在其吸气末拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口并包扎固定。

③观察：拔管后24小时内应密切观察患者是否有胸闷、呼吸困难、发绀、切口漏气、渗液、出血和皮下气肿等，若发现异常及时通知医生处理。

4.并发症的观察与护理

（1）切口感染

（2）肺感染和胸腔内感染

5.基础护理口腔护理、皮肤护理、会阴护理

第四节血胸p286

小量血胸(<0.5L): 无明显症状自行吸收；

中量血胸(0.5-1.0L): 急性失血表现中/大量：早期行胸膜腔穿刺抽除积血，

大量血胸(>1L): 胸腔积液征象必要时行胸腔闭式引流

进行性血胸的判断

1)脉搏逐渐增快，血压持续下降

2)经输血补液后，血压不升或升高后又迅速下降

3)血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积重复测定呈持续下降

4)胸穿因血液凝固抽不出血液，但X线阴影增大

5)胸腔闭式引流后，引流液持续3h每小时大于200ml