小肝癌手术与射频消融治疗的现状

但是由于临床上不同的医生采用原发性肝癌的根治性切 除 选 用 标 准 不 同 ， 导 致 疗 效 也 不 同 ［９］ 。 周 信 达 等 ［５］ 手 术 切 除 小 肝 癌 切 除 率 为 ９３．６％， 但 是 根 治 率 却 仅 为 ８０．５％。 黄 力 文 等 ［１０］ 把 手 术 切 除 １０５ 例 小 肝 癌 肝 按 ３ 个 不 同 根 治 性 切 除 术 标 准 分 组， 得出各标准根治组生存率及无瘤生存率之间有显著差别。 可 见 手 术 切 除 并 不 能 保 证 完 全 彻 底 根 治 小 肝 癌 。根 据 全 国 原 发 性 肝 癌 外 科 治 疗 规 范 ［１１］ 治 疗 小 肝 癌 ， 但 由 于 受 到 病 人 整 体 身 体 状 况 、手 术 创 伤 性 大 及 并 发 症 多 的 限 制 ， 并 严 重 肝 硬 化 的 小 肝 癌 手 术 后 最 严 重 的 并 发 症 （ 如 肝 功 能 衰 竭 、门 脉 高 压 、上 消 化道大出血） 也难以承受手术切除对原本失代偿肝功能的再次 打 击 ， 手 术 并 发 症 问 题 而 导 致 手 术 切 除 率 低 ， 仅 有 ２０％肝 癌 患
Ｔａｔｅｉｓｈｉ 等 ［２３］ 采 用 ＲＦＡ 治 疗 ６６４ 例 肝 癌 患 者 ， 其 中 分 别 有 ３１９ 例 首 次 接 受 ＲＦＡ 治 疗 和 ３４５ 例 非 首 次 接 受 ＲＦＡ 治 疗 ， 患 者 的 １、２、３ 年 生 存 率 分 别 ７７．７％ ﹑６７．４％ ﹑５４．３％ 和 ６２．４％ ﹑ ５３．７％﹑３８．２％； 其 中 ８７ 例 直 径 ≤ ２．０ ｃｍ， ２１５ 例 直 径 介 于 ２．１ ～ ５．０ ｃｍ， 其 ３ 年 生 存 率 分 别 是 ９０．８％﹑７４．３％； 并 有 １３７ 例 首 次 治 疗 和 １４５ 例 非 首 次 治 疗 在 行 ＲＦＡ 前 接 受 ＴＡＣＥ， 以 便 能 扩 大 特 别是直径 ＞ ２ ｃｍ 肿瘤的消融体积， 但是该报道缺少临 床 随 机 对 照试验。Ｌｅｎｃｉｏｎｉ 等［２４］ 采用前瞻性 目 的 性 临 床 试 验 方 法 观 察 了 １８７ 例因肝硬化不能 行 手 术 治 疗 而 接 受 ＲＦＡ 的 小 肝 癌 患 者 ， 中 位 生 存 时 间 是 ５７ 个 月 ， １﹑３﹑５ 年 生 存 率 分 别 是 ９７％ ﹑７１％ ﹑ ４８％。 其 中 处 于 肝 硬 化 Ｃｈｉｌｄ Ａ 仅 伴 有 单 个 病 灶 的 中 位 生 存 时 间 是 ６５ 个 月 ， １﹑３﹑５ 年 生 存 率 分 别 是 １００％﹑８９％﹑６１％， 并 认 为 ＲＦＡ 可作为早期患者因肝硬 化而不能手术的首选治疗方案。
多年以来， 外科切除一直是肝癌根治的唯一手段， 接受手 术切除的病人可以得到最为满意的近期和远期治疗效果， 远比 其 他 治 疗 方 式 （ 如 ＴＡＣＥ、化 疗 、放 疗 等 ） 的 治 疗 效 果 要 好 。如 国 内 学 者 周 信 达 等 ［５］ 报 道 切 除 １ ０００ 例 小 肝 癌 后 ３、５ 年 的 生 存 率 分 别 为 ７６．１７％、６４．１８％， 并 认 为 根 治 性 切 除 、肿 瘤 单 发 、肿 瘤 包膜完整、门静脉无癌栓的术后生存率显著优于姑息性切除、 肿 瘤 多 发 、肿 瘤 包 膜 不 完 整 ， 门 静 脉 有 癌 栓 者 。郭 荣 平 等［６］ 回 顾 性 分 析 了 ４０６ 例 手 术 切 除 小 肝 癌 患 者 的 生 存 情 况 ， 切 除 术 后 的 ３ 年 生 存 率 为 ７２．１１％， 其 中 ２６２ 例 肝 肿 瘤 小 于 ３ ｃｍ 患 者 的 ３ 年 生 存 率 为 ７３．１３％， １４４ 例 肝 肿 瘤 ３ ～５ ｃｍ 患 者 的 ３ 年 生 存 率 为 ７０．１５％ ； 全 组 术 后 ２ 和 ３ 年 复 发 率 分 别 为 ２９．１９％ 和 ３９．１８％。 而 国 外 学 者 Ｗａｙｎｅ 等 ［７］ 报 道 多 中 心 手 术 切 除 ２４９ 例 直 径 小 于 ５ ｃｍ 的 小 肝 癌 ， 中 位 生 存 时 间 是 ４．２ 年 ， ５ 和 ８ 年 生 存 率 分 别 是 ４１．１％ 和 １９．８％。Ａｒｉｉ 等 ［８］ 通 过 回 顾 性 比 较 ８ ０１０ 例 手 术 切 除 ﹑ＰＥＩ 治 疗 ４ ０３７ 例 和 ＴＡＣＥ 治 疗 ８４１ 例 小 肝 癌 后 ， 认 为 手 术 治 疗 效 果 远 高 于 ＰＥＩ 和 ＴＡＣＥ。这 些 研 究 从 临 床 上 证 实手术治疗方法能使一部分小肝癌患者可以长期生存。
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实 用 医 学 杂 志 ２００７ 年 第 ２３ 卷 第 ６ 期
例 小 肝 癌 （ 直 径≤ ５ ｃｍ） ， 其 中 ＲＦＡ 治 疗 １２８ 例 １﹑２﹑３ 年 生 存 率 分 别 为 ８８．２３％﹑７３．５８％﹑４５．９７％， ＰＥＩ－ＲＦＡ 治 疗 ５３ 例 １﹑２﹑３ 年 生 存 率 分 别 为 ９２．７３％﹑７６．８３％﹑７６．８３％。接 受 ＲＦＡ 的 １８１ 例 小 肝 癌 １﹑２﹑３ 年 生 存 率 分 别 为 ８９．４７％﹑７４．４２％﹑４９．８８％； 单 发 病 灶 直 径 ＜ ３．０ ｃｍ 组 １﹑２﹑３ 年 生 存 率 分 别 为 ９４．６３％ ﹑ ８３．６９％﹑７０．４７％； 单 发 直 径 ３．０ ～５．０ ｃｍ 组 为 ８９．０１％﹑６９．３９％﹑ ５０．１１％； 多 发 病 灶 直 径 之 和≤ ５．０ ｃｍ 组 为 ７８．２８％﹑６２．８２％、０， 在 临 床 上 证 实 了 ＲＦＡ 是 一 种 安 全 有 效 的 治 疗 手 段 。
作 者 单 位 ： ５１００６０ 广 州 市 ， 中 山 大 学 肿 瘤 防 治 中 心 肝 胆 外 科 通讯作者 ： 陈敏山 Ｅ－ｍａｉｌ： Ｃｍｓ６４＠２１ｃｎ．ｃｏｍ
者能获得手术 根 治 性 切 除 。 从 手 术 死 亡 率 角 度 看 ， 周 信 达 等［５］ 报 道 １ ０００ 例 小 肝 癌 切 除 术 后 ３０ ｄ 内 死 亡 ｌ５ 例 （ 死 亡 率 为 １．５％） 。而 国 外 大 多 报 道 肝 癌 的 术 后 死 亡 率 从 ２０ 世 纪 ８０ 年 代 的 １０％ ～２０％降 到 低 于 ５％［１２］ ， 而 且 小 肝 癌 切 除 后 的 ５ 年 复 发 率 高 达 ４３．５％［１３］ 。需 要 指 出 的 是 肝 癌 切 除 后 的 常 见 并 发 症 包 括 术 后 出 血 、胆 漏 、膈 下 积 液 （ 或 感 染 ） 、胸 腔 积 液 、食 管 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 和 应 激 性 溃 疡 出 血 以 及 肝 功 能 失 代 偿 、腹 水 等 ， 总 发 生 率 在 ２０％ ～３０％［１４］ 。 这 些 都 限 制 了 大 部 分 患 者 获 得 手 术 根 治的机会。更为重要的是， 手术切除已经有几十年的历史， 但 是肝癌复发转移率高的生物学特性仍然是阻碍小肝癌切除预 后 进 一 步 提 高 的 瓶 颈 ［１５］ ， 经 过 多 年 研 究 ， 肝 癌 总 的 ５ 年 生 存 率 依然很低， 就算在医疗技术先进的美国， 肝癌患者的 ５ 年生存 率也仅为 ８．９％（ 仅高于胰腺癌 ４．４％） ， 是第二致命癌症［１］ 。 因 此 需要发展新技术来治疗肝癌， 特别是治疗小肝癌。目前， 手术 切 除 小 肝 癌 治 疗 正 面 临 适 应 证 广 、禁 忌 证 少 的 肿 瘤 局 部 治 疗 特 别 是 ＲＦＡ 技 术 的 挑 战 。 ２ ＲＦＡ 治疗 ２．１ 治 疗 原 理 ＲＦＡ 治 疗 是 近 十 年 发 展 起 来 的 肝 癌 治 疗 新 技 术 。原 理 ： 射 频 系 统 中 主 要 依 靠 电 极 针 起 作 用 ［１６－ １７］ ， 系 统 通 过 传 递高频交变电流使电极针周围组织发生离子震荡， 摩擦生热并 传 导 至 邻 近 组 织 ， 当 温 度 超 过 ４５～５０℃时 ， 细 胞 膜 就 会 被 破 坏 ， 蛋 白 会 变 性 ， 超 过 ６０℃时 就 会 产 生 不 可 逆 性 坏 死 ， 从 而 在 电 极 针周围组织产生一个消融区， 达到杀灭肿瘤的作用。 ２．２ 治 疗 指 征 肝 癌 ＲＦＡ 治 疗 具 有 操 作 时 间 短 、 安 全 可 靠 、 创伤小﹑价廉、适应范围比手术广、禁忌证少等优点。Ｖｅｌｔｒｉ 等［１８］ 通 过 分 析 ２３７ 个 ＲＦＡ 临 床 报 道 认 为 ＲＦＡ 治 疗 经 适 当 选 择 的 肝 癌 患 者 能 获 得 较 高 根 治 率 ， ＲＦＡ 是 安 全 和 有 效 的 技 术 ， 并 能 部分代替手术治疗。现在国际上公认适合这种治疗的指征是： （ １） 肝 癌 原 发 单 个 病 灶 小 于 ５．０ ｃｍ， 最 好 小 于 ３．０ ｃｍ； （ ２） 肝 内 病 灶 少 于 ３ 个 ， 每 个 不 超 过 ３．０ ｃｍ； （ ３） 胃 肠 癌 ﹑乳 腺 癌 及 肺 癌 等 肝 外 原 发 灶 已 切 除 的 转 移 性 肝 癌 ， 转 移 灶 直 径 小 于 ５．０ ｃｍ， 数目小于 ３ 个； （ ４） 无外科手术指征， 如 年老体弱或伴有其他 脏器功能不全， 拒绝手术或延迟手术的患者； （ ５） 合并肝硬化， 肝 功 能 为 Ｃｈｉｌｄ Ａ 级 或 Ｂ 级 ， 且 无 大 量 腹 水 。 ２．３ ＲＦＡ 方 法 的 选 择 目 前 使 用 ＲＦＡ 的 方 法 主 要 根 据 肿 瘤 大 小 和 部 位 来 选 择 经 皮 ﹑剖 腹 和 腹 腔 镜 ３ 个 方 法 治 疗 。 经 皮 是 最微创消融的途径， 特别适合治疗小肝癌。对于位于肝内有 １ ～３ 个 肿 瘤 结 节 （ 每 个 直 径 小 于 ３ ｃｍ） 的 患 者 特 别 适 合 在 超 声 ﹑ ＣＴ﹑ＭＲＩ 引 导 下 经 皮 消 融 。这 种 方 法 需 要 局 麻 镇 静 或 全 麻 以 控 制 加 热 引 起 的 疼 痛 。 这 种 方 法 的 优 势 是 在 ＲＦＡ 几 小 时 后 患 者 就 能 恢 复 正 常 。Ｍｕｌｉｅｒ 等 ［ １９］ 采 用 Ｍｅｔａ 分 析 ５ ２２４ 个 肝 肿 瘤 ＲＦＡ 后 认 为 经 皮 穿 刺 方 法 适 用 于 大 多 数 的 小 肝 癌 患 者 ， 经 皮 穿刺方法最大的好处就是创伤少， 长期来看则没有增加局部复 发 的 风 险 。剖 腹 方 法 主 要 适 用 直 径 大 于 ５ ｃｍ 的 大 肝 癌 ﹑多 个 肿 瘤﹑接近周围脏器或经腹腔镜无法消融的肿瘤。经腹腔镜行 ＲＦＡ 的 优 势 就 是 它 比 经 皮 超 声 检 查 方 法 有 更 精 确 的 检 测 肝 内 转 移 灶 并 能 排 除 腹 腔 肝 外 转 移 灶 。 ＲＦＡ 允 许 消 融 靠 近 如 肠 ﹑ 肾 ﹑胆 囊 ﹑横 隔 膜 等 重 要 器 官 的 肝 肿 瘤 。 ２．４ ＲＦＡ 治 疗 小 肝 癌 的 疗 效 近 十 几 年 以 来 ， ＲＦＡ 技 术 得 到 飞速发展， 在临床上特别是在治疗小肝癌和结合其他手段治疗 小 肝 癌 上 得 到 广 泛 的 应 用 。 而 据 Ｋｕｒｏｋｏｈｃｈｉ 等 ［２０－ ２１］ 报 道 ＲＦＡ 结 合 ＰＥＩ 在 离 体 实 验 和 临 床 应 用 中 都 可 以 扩 大 消 融 范 围 。 在 １９９９ 年 ８ 月 至 ２００３ 年 ５ 月 间 我 们 ［２２］ 应 用 ＲＦＡ 为 主 治 疗 １８１
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小肝癌手术与射频消融治疗的现状
庞雄昊 陈敏山 梁惠宏 张耀军 李锦清
肝癌是世界上死亡率和发病率最高的恶性肿瘤之一， 根 据 美 国 癌 症 协 会 估 计 ， ２００５ 年 全 世 界 有 超 过 ６６７ ０００ 个 新 发 肝癌病例， 其发病率也呈现上升之势［１］ 。手 术切 除 虽 然 是 主 要 的 治 疗 手 段 ， 但 由 于 我 国 肝 癌 ９０％ 以 上 有 乙 肝 感 染 背 景 和 合 并 肝 硬 化 、肝 功 能 不 全 、肿 瘤 多 中 心 发 生 以 及 早 期 播 散 和 转 移 ， 造 成 手 术 的 切 除 率 低 和 复 发 率 高 ， 仅 有 ２０％ 左 右 的 患 者 能 获 得 手 术 切 除 机 会 ［ ２］ 。采 用 经 皮 肝 动 脉 插 管 栓 塞 化 疗 （ ｔｒａｎｓａｒｔｅｒｉａｌ ｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ， ＴＡＣＥ） 和 无 水 酒 精 瘤 内 注 射 （ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｅｔｈａｎｏｌ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ， ＰＥＩ） 治 疗 肝 癌 可 获 得 一 定 疗 效 ， 但这两种方法均需反复多次治疗， 即使是小肝癌也难以彻底灭 活［３－ ４］ 。 而 近 年 ， 射 频 消 融 （ ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ａｂｌａｔｉｏｎ， ＲＦＡ） 得 到 广 泛 的 应 用 和 重 视 ， 特 别 是 针 对 肿 瘤 直 径 小 于 ５ ｃｍ、具 有 完 整 包 膜、无癌栓的小肝癌， 射频治疗被认为与手术切除疗效接近， 有部分取代手术切除的可能。因此， 我们对小肝癌的手术治疗 和 ＲＦＡ 治 疗 现 状 进 行 综 述 。 １ 手术治疗