儿童肥胖调查表完整版

儿童肥胖调查表

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青少年营养健康调查

目前儿童超重肥胖严重，严重影响儿童的健康成长，我们此次调查是为了了解儿童的生活习惯状况，分析其肥胖原因，宣传正确的健康饮食概念，促进孩子健康成长，为祖国的花朵建立起健康的生活方式。各个题目的答案无对错之分，不会影响您孩子的学业成绩，请您依据实际情况填答，谢谢您的协助与合作。（选择请打√，谢谢！）

（一）孩子基本资料

1．学校：年级：

2．性别：（1）男（2）女

3．年龄：周岁

4．身高：cm 5．体重：kg

（二）父母基本情况

1.父亲：身高cm 体重kg

2.母亲：身高cm 体重kg

3.父亲文化程度：，母亲文化程度：

（1）小学及以下（2）初中（3）高中或中专（4）大专（5）本科（6）研究生及以上

4.父亲的职业：，母亲的职业：

（1）机关，事业单位管理者（2）私营企业主（3）大中型企业高中层管理者（非业主身份）

（4）专业技术人员（5）办事人员（6）个体工商户

（7）商业服务业员工（8）城市农民工（9）非农业户口的产业工人

（10）农村农民工（11）农业劳动者）（12）城乡无业，试营业，半失业者

5.家庭月均收入：元

6.三代中有无肥胖者（1）无（2）有是（请写出具体称谓）

三代中有无糖尿病（1）无（2）有是（请写出具体称谓）

三代中有无心血管疾病（1）无（2）有是（请写出具体称谓）（三）孩子出生基本情况

1.孩子出生是否足月：(1)足月分娩(2)早产，较预产期提前天(3)过期产，较预产期延迟天

2.孩子出生是否顺产：(1)顺产(2)用催产素或吸引产(3)剖腹产(4)其他

3.孩子是否吃过母乳：（1)是(2)否

4.出生四个月以前是否完全吃母乳：(1)是(2)否

5.婴儿时期多大时断奶：岁月

6.孩子出生体重：kg，孩子周岁时体重：kg

(四)孩子运动习惯情况

1．您家孩子喜欢体育运动吗（

1）不喜欢（2）一般（3）喜欢（4）很喜欢

2．您家孩子是否有运动习惯？

（1）每天2-3次（2）每天1次（3）2-3天1次（4）3一周两次（5）一周一次（6）不运动或很久一次

3．您家孩子平均每次体育锻炼的时间

（1）15分钟左右（2）30分钟左右（3）45分钟左右（4）一个小时左右（5）75分钟及以上

4．您家孩子每次运动的激烈程度（请依自己的感觉，勾选一种下列不同的程度）

（1）轻度运动（感觉轻松。例：散步、慢走）

（2）中度运动（有点出汗、尚未筋疲力竭。例:快走、慢跑、轻松骑脚踏车、爬山)

（3）激烈运动（有点喘、全身出汗、心跳加速。例：快跑、打篮球、激烈游泳）

5．您家孩子的体育成绩如何？

优秀（85分及以上）（2）良好（75-85）（3）一般（65-75）（4）差（65分

及以下）

6.您孩子上学最常用的交通工具是

A.步行

B.自行车

C.公共交通工具

D.其他

（五）孩子娱乐休息情况

1．您家孩子喜欢看电视吗（

1）不喜欢（2）一般（3）喜欢（4）很喜欢

2．您家孩子每天看电视的时间有多长（

除了周末）：（若无请填0）

3．您家孩子在周末的时候看电视多少时间？（若无请填0）

4．您家孩子喜欢玩电脑吗（

1）不喜欢（2）一般（3）喜欢（4）很喜欢

5．您家孩子每天玩电脑的时间有多长（

除了周末）：（若无请填0）

6．您家孩子在周末的时候玩电脑多少时间：（若无请填0）

7．您家孩子没事情做时喜欢静坐着看电视、玩电脑吗？不喜欢(2)喜欢

8．您家孩子一天中睡觉的总时间是多少：_______小时

您的孩子是否经常熬夜

A.从不

B.偶尔

C.经常

D.总是

9．您家孩子一天中坐着聊天、学习、看电视、吃饭等静态活动的总时间是多少______小时

10.您家孩子一天中用于动态活动的总时间是多少？______小时

（六）孩子饮食情况

1.您家孩子喜欢吃水果吗

（1）不喜欢（2）一般（3）喜欢（4）很喜欢

2. 您家孩子一星期吃水果的频率？

（1）每天2-3次（2）每天1次（3）2天1次（4）3天一次（5）一星期2次（6）不吃或很久一次

3.如果您家孩子每天都吃水果，每天平均吃几种：

4.如果您家孩子不是每天都吃，一周平均吃几种：

您家孩子喜欢吃蔬菜吗（1）不喜欢（2）一般（3）喜欢（4）很喜欢

6．您家孩子一星期吃蔬菜的频率？

（1）每天2-3次（2）每天1次（3）2天1次（4）3天一次（5）一周2次（6）不吃或很久一次

7.如果您家孩子每天都吃蔬菜，每天平均吃几种：

8.如果您家孩子不是每天都吃蔬菜，一周平均吃几种：

9．您家孩子喜欢喝甜饮料吗（

1）不喜欢（2）一般（3）喜欢（4）很喜欢

10．一星期里，孩子大概喝了多少次含糖饮料（如可乐、奶茶、红茶、咖啡、果汁等）

（1）每天都喝（2）2-3天1次（3）4-5天1次（4）5-6天一次（5）一周一次（6）不喝或很久一次

11．如果孩子每天都喝甜饮料，每天平均喝几次：

12．您家孩子多久会吃到肉？

（1）每天2-3次（2）每天1次（3）2天1次（4）3天一次（5）一周2次（6）不吃或很久一次

13．您家孩子多久会吃到甜食（如糖果，蛋糕，甜点等）

（1）每天都吃（2）2-3天1次（3）4-5天1次（4）5-6天一次（5）一周一次（6）不吃或很久一次

14．您家孩子平日一天吃完整的几餐（

1）四餐（2）三餐（3）两餐（4）一餐。

15．您家孩子一星期吃多少次早餐？

（1）每天吃（2）4-5次（3）2-3次吃（4）一次（5）不吃或很久吃一次16．您家孩子一星期里，大约有多少天会吃零食或点心(正餐之外的时间)

（1）七天（2）六天（3）五天（4）四天（5）三天（6）两天（7）一天（8）都没有