5个为什么分析与鱼骨图分析讲义.ppt
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5Why分析法(经典完整版)PPT课件
提升全员解决问题能力
之 WHY-WHY分析
•1
什么是问题？
目标/标准
问题
问题
实绩/标准
没有问题是最大的问题 问题就是机会！
•2
问题类型
•3
问题来源
八大浪费 六大损失
VSM价值流分析
流程分析
标准维持
•4
问题的传统处理
❖ 对问题通常是如何处理的—— 忽视问题 认为是正常的或不可解决的 人们不会花时间来研究它 开始解决问题，然后将其置之不理 只处理表面问题，而不是根本原因 合适的人没有参与问题的解决 指责别人，问题都是别人的 关起门探讨解决办法，经验主义
应用高级工具
•11
5WHY定义及由来
12
什么是5WHY分析 5个WHY分析，又称“为什么-为什么”分析。是一
种探索问题原因的方法。 对一个问题连续发问5次，每一个“原因”都会紧
跟着另外一个“为什么？”直到问题的根源
被确定下来。
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？” –为什么？” •13
问题没有解决=管理失效
•5
为什么学习和使用5WHY
6
为什么要学习和使用5why 5WHY分析的本质
五个为什么
问五次为什么
5
找出问题发生的根本原因，彻底解决 •7
为什么要学习和使用5why 问题冰山
表面问题 潜在原因
现象(可感觉，可衡量) 问题表象
一次因(近因)
直接原因
中间原因
N次因(根因)
根本原因
Why？ 1 原因1
Why？ 2 原因2
Why？ 3 原因3
Why？ 4 原因4
Why？ 5
之 WHY-WHY分析
•1
什么是问题？
目标/标准
问题
问题
实绩/标准
没有问题是最大的问题 问题就是机会！
•2
问题类型
•3
问题来源
八大浪费 六大损失
VSM价值流分析
流程分析
标准维持
•4
问题的传统处理
❖ 对问题通常是如何处理的—— 忽视问题 认为是正常的或不可解决的 人们不会花时间来研究它 开始解决问题，然后将其置之不理 只处理表面问题，而不是根本原因 合适的人没有参与问题的解决 指责别人，问题都是别人的 关起门探讨解决办法，经验主义
应用高级工具
•11
5WHY定义及由来
12
什么是5WHY分析 5个WHY分析，又称“为什么-为什么”分析。是一
种探索问题原因的方法。 对一个问题连续发问5次，每一个“原因”都会紧
跟着另外一个“为什么？”直到问题的根源
被确定下来。
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？” –为什么？” •13
问题没有解决=管理失效
•5
为什么学习和使用5WHY
6
为什么要学习和使用5why 5WHY分析的本质
五个为什么
问五次为什么
5
找出问题发生的根本原因，彻底解决 •7
为什么要学习和使用5why 问题冰山
表面问题 潜在原因
现象(可感觉，可衡量) 问题表象
一次因(近因)
直接原因
中间原因
N次因(根因)
根本原因
Why？ 1 原因1
Why？ 2 原因2
Why？ 3 原因3
Why？ 4 原因4
Why？ 5
故障分析方法与工具(5Why和鱼骨图分析法)课件
步骤 6: 识别并确认异常现象的直接原因。 如果原因是可见的，验证它。如果原因是不可见的， 考虑潜在原因并核实最可能的原因。依据事实确认直 接原因。问： 这个问题为什么发生？ 我能看见问题的直接原因吗？ 如果不能，我怀疑什么是潜在原因呢？
我怎么核实最可能接认确直现识异别原骤步常并象因的。6: 的潜在原因呢？
根本原因
2.5Why问题解决方式
若问题答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
注意原因的细分：
问题
直接原因
直接原因
原因
原因
原因
原因
个每找应答题注有若细上案分一则原意因的，出：以问
原因
根本原因
根本原因
原因 根本原因
3.经典案例(1)
丰田汽车公司前副社长大野耐一先生曾举了一个例子来找出停机的真 正原因。 有一次，大野耐一在生产线上的机器总是停转，虽然修过多 次但仍不见好转。于是，大野耐一与工人进行了以下的问答：
Why? 5
问题点纠正 5W2H
预防措施 Errorproof FMEA
根本原因 纠正措施
吸取教 训
5Why问题解决方式的基本步骤
步骤1: 识别问题 在方法的第一步中，你开始了解一个可能大、模糊或复杂的问 题。你掌握一些信息，但一定没有掌握详细事实。 问：我知道什么? 步骤 2: 澄清问题 方法中接下来的步骤是澄清问题。为得到更清楚的理解，问： 实际发生了什么？ 应该发生什么？ 步骤 3: 分解问题 在这一步，如果必要，将问题分解为小的、独立的元素。 关于这个问题我还知道什么解？ 骤基题本W方步式决h的5 还有其他子问题吗？
一问： “为什么机器停了?” 答： “因为超过了负荷，保险丝就断了。 ” 二问： “为什么超负荷呢?” 答： “因为轴承的润滑不够。 ” 三问： “为什么润滑不够?” 答： “因为润滑泵吸不上油来。 ” 四问： “为什么吸不上油来?” 答： “因为油泵轴磨损、松动了。 ” 五问： “为什么磨损了呢?” 机先一举例副个野公找汽司停来的子长出丰社了车生田真曾耐大前 再答： “因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。 ” 经过连续五次不停地问“为什么”，才找到问题的真正原因和解决的方 法，在油泵轴上安装过滤器。如果没有这种追根究底的精神来发掘问题， 很可能只是换根保险丝草草了事，真正的问题还是没有解决。
5Why问题分析法(完整版)PPT模板
用中国古代的成语来说就是：“打破沙锅问到底”的习 惯，包含了锲而不舍、不断探索、追本溯源的精神。
5
5Why
5Why的关键： 鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑
陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不 同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因。
5Why的应用：
5Why分析有助于解决零星的品质缺陷引发的问题。 5Why分析被用作一个解决实际问题过程的一部分，即根本 原因分析和调查。
为什么mb？ mc引起
3W 为什么mc？
md引起
4W
为什么md？
me引起
5W 为什么me？
Root case 真因引起
M真因纠正措施：
O：为何流出？
1W 为什么oa流出？
ob引起
2W
为什么ob？
oc引起
3W 为什么oc？
od引起
4W
为什么od？
oe引起
5W 为什么oe？
Root case 真因引起
Байду номын сангаас
O真因2纠正措施：
13
5Why
5Why解决问题方式： 为什么会发生 （失效链/技术层面）
了解情况 抓住形势
原因调查
问题纠正 预防措施
问题点识别（大的、模糊的、复杂的） 阐明问题 已定位原因区
原因点 原因点 原因点
Why？ 1 原因1
Why？ 2 原因2
Why？ 3 原因3
Why？ 4 原因4
Why？ 5
根本原因
纠正措施
6
5Why 为什么要学习和使用5why：问题冰山
表面问题 潜在原因
现象(可感觉，可衡量) 问题表象
一次因(近因)
5
5Why
5Why的关键： 鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑
陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不 同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因。
5Why的应用：
5Why分析有助于解决零星的品质缺陷引发的问题。 5Why分析被用作一个解决实际问题过程的一部分，即根本 原因分析和调查。
为什么mb？ mc引起
3W 为什么mc？
md引起
4W
为什么md？
me引起
5W 为什么me？
Root case 真因引起
M真因纠正措施：
O：为何流出？
1W 为什么oa流出？
ob引起
2W
为什么ob？
oc引起
3W 为什么oc？
od引起
4W
为什么od？
oe引起
5W 为什么oe？
Root case 真因引起
Байду номын сангаас
O真因2纠正措施：
13
5Why
5Why解决问题方式： 为什么会发生 （失效链/技术层面）
了解情况 抓住形势
原因调查
问题纠正 预防措施
问题点识别（大的、模糊的、复杂的） 阐明问题 已定位原因区
原因点 原因点 原因点
Why？ 1 原因1
Why？ 2 原因2
Why？ 3 原因3
Why？ 4 原因4
Why？ 5
根本原因
纠正措施
6
5Why 为什么要学习和使用5why：问题冰山
表面问题 潜在原因
现象(可感觉，可衡量) 问题表象
一次因(近因)
5why分析法 ppt课件
试结束后）没有被关掉
为什么加热器没有被关掉?
2021/3/3
为什么加热器没有被Leabharlann 掉? 切断电源的开关可以在舱过热时自动
关掉加热器，可是它失效了。
为什么开关会失效?
在测试中它超过了额定电压。工程师 们确信舱内的液氧可以使开关保持冷 却,然而,当舱内被清空时，开关就迅速
地变热从而失效。
为什么加热器首先被启动？
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是 否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨， 没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
案例二：阿波罗13氧气舱爆炸
9
《5个为什么分析》【问题解决方法】
在一些组织里，一个普通的解决问题方法被用来 分析和解决质量问题。这个方法有4个主要部分：
−把握现状。
−原因调查。
−问题纠正。
−通过“差错防止”过程进行预防。
把握现状
在方法的第一部分里：
−识别问题
−澄清问题
−查找原因要点 (PoC)
2021/3/3
10
《5个为什么分析》【问题解决方法】
2021/3/3
铭记吸取到的教训。
11
《5个为什么分析》【漏斗分析】
2021/3/3
12
《5个为什么分析》【解决问题步骤】
基本步骤有三阶段7步骤，第一阶段是了解情况，共3歩； 第二阶段是原因调查，共1歩；第三阶段是寻找对策，共3步： 了解情况
步骤1: 识别问题 步骤 2: 理清问题 步骤 3: 找出问题原因 调查原因 步骤 4: “5个为什么”查找根本原因 (PoC) 寻找对策 步骤 5: 找到对策并改善 步骤 6: 评估对策成效 步骤 7: 把流程方法标准化
为什么加热器没有被关掉?
2021/3/3
为什么加热器没有被Leabharlann 掉? 切断电源的开关可以在舱过热时自动
关掉加热器，可是它失效了。
为什么开关会失效?
在测试中它超过了额定电压。工程师 们确信舱内的液氧可以使开关保持冷 却,然而,当舱内被清空时，开关就迅速
地变热从而失效。
为什么加热器首先被启动？
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是 否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨， 没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
案例二：阿波罗13氧气舱爆炸
9
《5个为什么分析》【问题解决方法】
在一些组织里，一个普通的解决问题方法被用来 分析和解决质量问题。这个方法有4个主要部分：
−把握现状。
−原因调查。
−问题纠正。
−通过“差错防止”过程进行预防。
把握现状
在方法的第一部分里：
−识别问题
−澄清问题
−查找原因要点 (PoC)
2021/3/3
10
《5个为什么分析》【问题解决方法】
2021/3/3
铭记吸取到的教训。
11
《5个为什么分析》【漏斗分析】
2021/3/3
12
《5个为什么分析》【解决问题步骤】
基本步骤有三阶段7步骤，第一阶段是了解情况，共3歩； 第二阶段是原因调查，共1歩；第三阶段是寻找对策，共3步： 了解情况
步骤1: 识别问题 步骤 2: 理清问题 步骤 3: 找出问题原因 调查原因 步骤 4: “5个为什么”查找根本原因 (PoC) 寻找对策 步骤 5: 找到对策并改善 步骤 6: 评估对策成效 步骤 7: 把流程方法标准化
生产培训系列课程5Why问题分析法PPT课件
1、不是所有人都十分 精通6个西格码术语 2、既考虑顾客的满意 度又兼顾厂商的发展
5why分析法的优点
为什么要学习和使用5why：
系统的方法并不急于立即解决问题，而是立足方法
系统方法
问题
不采用
解决方法 （“快速解决“）
问题
采用
D
0D
Why
1D 2D
Why
3D
Why 4 D
表面问题 潜在原因
问题表象
现象(可感觉，可衡量)
直接原因
一次因(近因)
中间原因
根本原因
N次因(根因)
为什么要学习和使用5why：
顾客需求
格式易懂
1、对已确定的问题根 源做清晰的沟通
2、重视潜在的系统性 问题
1、5Why图表会把因 果路径简单地呈现出来
2、因果会被概括成摘 要而不需要技术细节
大众语言
实施纠正措施来处理根本原因以防止再发生。 问：• 纠正措施会防止问题发生吗？
跟踪并核实结果。 问：• 解决方案有效吗？ • 我如何确认？ • 使用5Why分析 法检查清单
5Why分析法检查清单：
□ 把握现状 ____提取问题 ____澄清问题 ____遏止问题 ____想找原因要点（PoC） ____把握问题趋势
纠正措施
吸取教训
为什么体系允许 (过程/流程/职责/资源)
问题点识别（大的、模糊的、复杂的） 阐明问题 已定位原因区
原因点 原因点 原因点
Why？ 1 原因1
Why？ 2 原因2
Why？ 3 原因3
Why？ 4 原因4
Why？ 5
根本原因
纠正措施
吸取教训
5Why解决问题方式：
5why分析法的优点
为什么要学习和使用5why：
系统的方法并不急于立即解决问题，而是立足方法
系统方法
问题
不采用
解决方法 （“快速解决“）
问题
采用
D
0D
Why
1D 2D
Why
3D
Why 4 D
表面问题 潜在原因
问题表象
现象(可感觉，可衡量)
直接原因
一次因(近因)
中间原因
根本原因
N次因(根因)
为什么要学习和使用5why：
顾客需求
格式易懂
1、对已确定的问题根 源做清晰的沟通
2、重视潜在的系统性 问题
1、5Why图表会把因 果路径简单地呈现出来
2、因果会被概括成摘 要而不需要技术细节
大众语言
实施纠正措施来处理根本原因以防止再发生。 问：• 纠正措施会防止问题发生吗？
跟踪并核实结果。 问：• 解决方案有效吗？ • 我如何确认？ • 使用5Why分析 法检查清单
5Why分析法检查清单：
□ 把握现状 ____提取问题 ____澄清问题 ____遏止问题 ____想找原因要点（PoC） ____把握问题趋势
纠正措施
吸取教训
为什么体系允许 (过程/流程/职责/资源)
问题点识别（大的、模糊的、复杂的） 阐明问题 已定位原因区
原因点 原因点 原因点
Why？ 1 原因1
Why？ 2 原因2
Why？ 3 原因3
Why？ 4 原因4
Why？ 5
根本原因
纠正措施
吸取教训
5Why解决问题方式：
5个为什么分析与鱼骨图分析讲义说课材料
为什么员工穿丝袜 没有理解棉袜的好处 4 为什么员工每天不洗 没有良好的个人习惯
脚
教育员工，告之穿棉袜的好处 培养员工良好的个人习惯
为什么员工没有理解 没有实践过，无切身体
棉袜的好处
验，棉袜比丝袜贵
5 为什么员工在公司里 公司没有强有力的机制监
没有养成良好的卫
督指导员工
生
习惯
新入员工发6双棉袜，收取半价 每双袜子颜色不同，每天统一穿 一种颜色 每天洗脚换袜子，宿监监督员工 周日全体员工将工鞋带回家清27 洗
3.5 “5Why”原因追究例子-1
不好的 分析
現象
设备盖子 落掉了
Why
螺栓 松了
Why ×
Why
對策
加強系紧 螺栓
好的 分析
设备盖子 落掉了
螺栓 松了
系紧扭 力太少
螺栓的 直徑太小
螺栓的 直徑變更 M8->M12
3.5 “5Why”原因追究例子-2
不好的例子
現象
Why1
Why2
Why3
沒有清掃
5WHY分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称 为丰田5问法。
5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野耐一，来源于一次 新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到 问题至少要问5个为什么。
大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题， 问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是 后来著名的“五个为什么”。
1、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。 2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心 点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者 绕道走。 3、第五个W的回答存在逻辑错误。
8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版(ppt 64页)
找出问题发生的根源，彻底解决之 重视潜在的系统性问题 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 易懂、易用、兼容性强
10
2 使用“5WHY”注意事项
2.1 对问题的描述——事实、全面、具体、
要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都 了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。
8D根本原因分析 —— 5WHY与鱼骨图
2019/8/25
一、8D使用工具简介 二、5Why分析方法培训 三、鱼骨图分析方法培训 四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
1、8D使用工具简介
脑力激荡、 （头脑风暴）
因果图 （鱼骨图）
柏拉图
时间线 （甘特图）
流程图
是/不是矩阵 Is/Is not
共性分析
5WHY
5WHY分析法的运用①
5WHY分析法的运用②
异常现象 为什么？
（原因/效果关系）
直接原因 为什么？
真正的解决问题 必须找出问题的 根本原因，而不 是问题本身，根 本原因总是隐藏 在问题的背后。
（原因/效果关系）
原因 为什么？
（原因/效果关系）
原因 为什么？
（原因/效果关系）
为什么？
真正 原因
根本原因
“因此”
测试
CCC
根本原因
2.5 不仅仅是5次
五个为什么 问五次为什么 原则：找到根本原因
5
2.5 5WHY总的指导方针
要天真一些 要绝对的客观 找原因，非找借口、理由 根据数据、事实，而非猜测、假设 做到三现，在现场通过现物掌握现实 不要认为答案是显而易见的 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
10
2 使用“5WHY”注意事项
2.1 对问题的描述——事实、全面、具体、
要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都 了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。
8D根本原因分析 —— 5WHY与鱼骨图
2019/8/25
一、8D使用工具简介 二、5Why分析方法培训 三、鱼骨图分析方法培训 四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
1、8D使用工具简介
脑力激荡、 （头脑风暴）
因果图 （鱼骨图）
柏拉图
时间线 （甘特图）
流程图
是/不是矩阵 Is/Is not
共性分析
5WHY
5WHY分析法的运用①
5WHY分析法的运用②
异常现象 为什么？
（原因/效果关系）
直接原因 为什么？
真正的解决问题 必须找出问题的 根本原因，而不 是问题本身，根 本原因总是隐藏 在问题的背后。
（原因/效果关系）
原因 为什么？
（原因/效果关系）
原因 为什么？
（原因/效果关系）
为什么？
真正 原因
根本原因
“因此”
测试
CCC
根本原因
2.5 不仅仅是5次
五个为什么 问五次为什么 原则：找到根本原因
5
2.5 5WHY总的指导方针
要天真一些 要绝对的客观 找原因，非找借口、理由 根据数据、事实，而非猜测、假设 做到三现，在现场通过现物掌握现实 不要认为答案是显而易见的 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
鱼骨图分析法简洁明了ppt课件.ppt
需要箱子的组装零件种类多
需要箱子组装的零件种类较多
事实
推定
推定
推定
推定
流向后工程是为什么
毛刺流向后工程
特性：例3
不知道是为什么
没有时间是为什么
竭尽全力是为什么
不适应是为什么
支援作业者
竭尽全力完成计划台数
没有检查毛刺的时间
作业不适应
不知道是不良品，所以放任自流 来自中骨【事实】所以
所以
所以
所以
所以
不知道是不良品，所以放任自流
没有检查毛刺的时间
竭尽全力完成计划台数
作业不适应
训练时间短
训练时间短
事实
推定
推定
推定
推定
不活泼是为什么
改善活动不活泼
特性：例4
件数少是为什么
不能发现是为什么
不了解作业是为什么
不教授是为什么
临时工
不了解前后工程
不能发现职场的问题点
提案件数少
中骨【事实】
没有作业训练计划
所以
所以
所以
所以
所以
改善提案件数少
鱼骨图的用法: ※鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题 潜在的根本原因。 ※它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于 问题的原因，而不是问题的症状。 ※能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的 个人观点。 ※以团队努力，聚集并攻克复杂难题。 ※辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。 ※分析导致问题的各原因之间相互的关系。 ※采取补救措施，正确行动。
发出者Author:
发出部门Area Prob. Found:
责任部门Resp. Dept.:
需要箱子组装的零件种类较多
事实
推定
推定
推定
推定
流向后工程是为什么
毛刺流向后工程
特性：例3
不知道是为什么
没有时间是为什么
竭尽全力是为什么
不适应是为什么
支援作业者
竭尽全力完成计划台数
没有检查毛刺的时间
作业不适应
不知道是不良品，所以放任自流 来自中骨【事实】所以
所以
所以
所以
所以
不知道是不良品，所以放任自流
没有检查毛刺的时间
竭尽全力完成计划台数
作业不适应
训练时间短
训练时间短
事实
推定
推定
推定
推定
不活泼是为什么
改善活动不活泼
特性：例4
件数少是为什么
不能发现是为什么
不了解作业是为什么
不教授是为什么
临时工
不了解前后工程
不能发现职场的问题点
提案件数少
中骨【事实】
没有作业训练计划
所以
所以
所以
所以
所以
改善提案件数少
鱼骨图的用法: ※鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题 潜在的根本原因。 ※它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于 问题的原因，而不是问题的症状。 ※能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的 个人观点。 ※以团队努力，聚集并攻克复杂难题。 ※辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。 ※分析导致问题的各原因之间相互的关系。 ※采取补救措施，正确行动。
发出者Author:
发出部门Area Prob. Found:
责任部门Resp. Dept.:
五个WHY为什么分析法 与鱼骨图分析法 PPT
2、阐明现象，为避免猜测，需到现场去察看现 象。
教训
现象=能观察到的事件或事实
5个为什么分析法的运用①
5个为什么分析法的运用②
异常现象 为什么？
（原因/效果关系）
直接原因 为什么？
真正的解决问题 必须找出问题的 根本原因，而不 是问题本身，根 本原因总是隐藏 在问题的背后。
（原因/效果关系）
原因 为什么？
Cause & Effect 魚骨圖
Prioritizations
Pareto 柏拉圖
5个为什么链式图表
问题
1 – 为什 么?
1 – 原因
2 -为什 么?
2 -原因
3 -为什 么?
3 -原因
4 -为什 么?
4 -原因
5 -为什 么?
5 –根源
“5Why分析”研讨表
次数
1 2 3 4 5
为什么
原因
5个WHY分析
5个WHY分析，又称“为什么-为什么”分析。 是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发 问5次，每一个“原因”都会紧跟着另外一个“ 为什么？”直到问题的根源被确定下来。
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？”
“5个Why分析”由来
5个Why分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰 田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。
即时的解决方案
根本对策 源流对策
一个使用5 why 的有意思的故事
为什么丢失一个国家
why1为什么丢失一个国家－－因为打败了一场 战争
why2为什么打败这场战争－－因为比敌人少了 一位士兵
why3为什么少了一位士兵－－因为这位士兵没 有马骑无法参战
教训
现象=能观察到的事件或事实
5个为什么分析法的运用①
5个为什么分析法的运用②
异常现象 为什么？
（原因/效果关系）
直接原因 为什么？
真正的解决问题 必须找出问题的 根本原因，而不 是问题本身，根 本原因总是隐藏 在问题的背后。
（原因/效果关系）
原因 为什么？
Cause & Effect 魚骨圖
Prioritizations
Pareto 柏拉圖
5个为什么链式图表
问题
1 – 为什 么?
1 – 原因
2 -为什 么?
2 -原因
3 -为什 么?
3 -原因
4 -为什 么?
4 -原因
5 -为什 么?
5 –根源
“5Why分析”研讨表
次数
1 2 3 4 5
为什么
原因
5个WHY分析
5个WHY分析，又称“为什么-为什么”分析。 是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发 问5次，每一个“原因”都会紧跟着另外一个“ 为什么？”直到问题的根源被确定下来。
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？”
“5个Why分析”由来
5个Why分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰 田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。
即时的解决方案
根本对策 源流对策
一个使用5 why 的有意思的故事
为什么丢失一个国家
why1为什么丢失一个国家－－因为打败了一场 战争
why2为什么打败这场战争－－因为比敌人少了 一位士兵
why3为什么少了一位士兵－－因为这位士兵没 有马骑无法参战
5why鱼骨图培训PPT课件
简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对 团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要 解决的问题，并就此达成一致意见。
１
特性
9
鱼骨图分析方法培训
②特性和主骨。 特性写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。
２
主骨
１
特性
10
鱼骨图分析方法培训
③大骨和要因。 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
３
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
11
①要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段， 对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。
Manpower
环境
Mothernature
人力 6M
机械
Machinery
测量
Measurement
方法
Methods
物料
Materials
12
②6M方法常规图
美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦年久失修，表面斑驳陈旧， 政府非常担心，派专家调查原因。
24
案例：为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐 蚀？
1）为什么大厦表面班驳陈旧？ 专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦 墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。 2.）为什么经常清洗呢？ 因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。 3.）为什么会有那么多的燕粪呢？ 因为燕子喜欢聚集到这里，
You Know, The More Powerful You Will Be
谢谢你的到来
学习并没有结束，希望大家继续努力
Learning Is Not Over. I Hope You Will Continue To Work Hard
１
特性
9
鱼骨图分析方法培训
②特性和主骨。 特性写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。
２
主骨
１
特性
10
鱼骨图分析方法培训
③大骨和要因。 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
３
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
11
①要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段， 对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。
Manpower
环境
Mothernature
人力 6M
机械
Machinery
测量
Measurement
方法
Methods
物料
Materials
12
②6M方法常规图
美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦年久失修，表面斑驳陈旧， 政府非常担心，派专家调查原因。
24
案例：为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐 蚀？
1）为什么大厦表面班驳陈旧？ 专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦 墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。 2.）为什么经常清洗呢？ 因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。 3.）为什么会有那么多的燕粪呢？ 因为燕子喜欢聚集到这里，
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谢谢你的到来
学习并没有结束，希望大家继续努力
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5Why法分析问题ppt课件
__________ 問5個為什麼以查找為什麼系統會允許問題發生
Five Why 根本原因調查
為什麼 有問題?
為什麼 流出?
為什麼系 統失效?
?
?
3 __________ 窗口分析 __________ 臨時措施/長期措施提出 __________ 改善措施的執行 __________ 改善效果的驗証
1.根本原因有問 題
Yes
Yes
是否每個人都按照規定的
要求嚴格執行?
1.沒有建立標準或不清 No 楚
2.審核新的方法 3.建立標準
No 1.溝通問題 2.采取行動/清除障礙
No 1.員工培訓不足 2.培訓內容無法滿足工 位作業要求
No 管理問題
Five Why 分析流程
步驟 1 問題發生在過去的哪一步?
4 __________ 風險評估 __________ 防止再發生(吸取接受的教训) __________ 標準化
品質觀念改變
“防呆化的 思維”!
品質是設計,制造,品管等 共同努力經營出來的
問題描述根本原因提出
3.重新窗口分 析
是否有標準? Yes
是否每個人都知道?
2.標準有問題
Yes
是否100%的員工 都得到培訓且培訓內容足夠?
(魚骨追原因 Found Cause) Method 4. 直方圖 Histogram (直方顯分布 Found Distributing) Method 5. 管制圖 Control Chart (管制找異常 Found Abnormity) Method 6. 散布圖 Scatter Diagram (散布看相關 Found Correlation) Method 7. 層別法 Stratification (層別作解析 Explain)
Five Why 根本原因調查
為什麼 有問題?
為什麼 流出?
為什麼系 統失效?
?
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3 __________ 窗口分析 __________ 臨時措施/長期措施提出 __________ 改善措施的執行 __________ 改善效果的驗証
1.根本原因有問 題
Yes
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是否每個人都按照規定的
要求嚴格執行?
1.沒有建立標準或不清 No 楚
2.審核新的方法 3.建立標準
No 1.溝通問題 2.采取行動/清除障礙
No 1.員工培訓不足 2.培訓內容無法滿足工 位作業要求
No 管理問題
Five Why 分析流程
步驟 1 問題發生在過去的哪一步?
4 __________ 風險評估 __________ 防止再發生(吸取接受的教训) __________ 標準化
品質觀念改變
“防呆化的 思維”!
品質是設計,制造,品管等 共同努力經營出來的
問題描述根本原因提出
3.重新窗口分 析
是否有標準? Yes
是否每個人都知道?
2.標準有問題
Yes
是否100%的員工 都得到培訓且培訓內容足夠?
(魚骨追原因 Found Cause) Method 4. 直方圖 Histogram (直方顯分布 Found Distributing) Method 5. 管制圖 Control Chart (管制找異常 Found Abnormity) Method 6. 散布圖 Scatter Diagram (散布看相關 Found Correlation) Method 7. 層別法 Stratification (層別作解析 Explain)
5个为什么分析与鱼骨图分析讲义(64P PPT)
一种用不断问“为什么”来找 现象的根本原因的方法
一种对现象发生的可能原因进行 分析的方法
一种建立在所有事实上寻找根本 原因的分析方法
一种更进一步的因果分析方法，不 是只找出最具影响的因素
现在
WHY WHY真因
察觉（异常点、变 化点等） 问题 紧急处
理
一次因 （近因）
治标对策 （暂时）
过去
真因 WHY
26
3.4 案例4：换鞋区臭味对策
次数
为什么
原因
即时的解决方案
1 换鞋区臭气醺天
鞋子太臭
把换鞋区隔离，鞋子放在排风橱柜 中， 把臭气排走
2 为什么鞋子臭
因为袜子和脚臭
宣传让员工勤换袜子、勤洗脚
3 ➢为什么袜子和脚臭
➢员工夏天习惯穿丝袜，丝 ➢鼓励员工穿棉袜
袜不吸汗
➢教育员工每天洗脚
➢员工每天不洗脚
1）为什么大厦表面班驳陈旧？ 最先认为的原因是酸雨，进一步实验发现酸雨的作用没有如此明显（不 是根本原因） 专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每 年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。 2.）为什么经常清洗呢？ 因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。 3.）为什么会有那么多的燕粪呢？ 因为燕子喜欢聚集到这里，
千万别忽视第一步 5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷 阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至 找出原有问题的根本原因.
我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语， 形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。
3.5 “5Why”原因追究例子-1
5Why分析法(经典完整版)ppt课件
5WHY分析法的由来
5个Why分析又称5问法，最初由丰田公司提出幷在丰田公司广泛 采用，因此也被称为丰田5问法。
5个Why报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野奈一，来源于 一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰 到问题至少要问5个为什么。
大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问 题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是 后来著名的“五个为什么”。
了解情况
抓住形势
5W2H 5M1E
原
5Why 因
调 查
问题纠正
Error proof
FMEA
预防措施
问题鉴别
（大、模糊、复杂的问题） 阐明问题
已定位的原因区
为什么？ 为什么？ 为什么？ 为什么？ 为什么？
原因点 （POC）
为什么？1 原因
为什么？2 原因
为什么？3 原因
为什么？4 原因
为什么？5
根本原因
Why？ 4 原因4
Why？ 5
根本原因
纠正措施
吸取教训
为什么体系允许 (过程/流程/职责/资源)
问题点识别（大的、模糊的、复杂的） 阐明问题 已定位原因区
原因点 原因点 原因点
Why？ 1 原因1
Why？ 2 原因2
Why？ 3 原因3
Why？ 4 原因4
Why？ 5
根本原因
纠正措施 •18
吸取教训
Why？ 1 原因1
Why？ 2 原因2
Why？ 3 原因3
Why？ 4 原因4
Why？ 5
根本原因
纠正措施
吸取教训
5Why问题分析法(完整版)PPT模板
7
5Why 为什么要学习和使用5why：问题冰山
表面问题 潜在原因
现象(可感觉，可衡量) 问题表象
一次因(近因)
直接原因
中间原因
N次因(根因)
根本原因
8
5Why
为什么要学习和使用5why：
顾客需求
格式易懂
1、对已确定的问 题根源做清晰的沟 通
2、对缺乏的能力 作出说明以便发现 问题
3、重视潜在的系 统性问题
14
5Why
5Why解决问题方式： 为什么会发生 （失效链/技术层面）
了解情况 抓住形势
原因调查
问题纠正 预防措施ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
问题点识别（大的、模糊的、复杂的） 阐明问题 已定位原因区
原因点 原因点 原因点
Why？ 1 原因1
Why？ 2 原因2
Why？ 3 原因3
Why？ 4 原因4
Why？ 5
根本原因
纠正措施
掉。 问： • 临时措施会遏止问题直到永久解决措施能被实施吗？
32
5Why 第三部分 — 问题纠正：
第八步：采取明确的措施来处理问题 实施纠正措施来处理根本原因以防止再发生。
问： • 纠正措施会防止问题发生吗？
33
5Why
第三部分 — 问题纠正： 第八步：采取明确的措施来处理问题 跟踪并核实结果。 问： • 解决方案有效吗？ • 我如何确认？ • 使用5Why分析法检查清单
问题点识别（大的、模糊的、复杂的）
阐明问题
已定位原因区
原因点 原因点 原因点
Why？ 1 原因1
Why？ 2 原因2
Why？ 3 原因3
Why？ 4 原因4
Why？ 5
5Why 为什么要学习和使用5why：问题冰山
表面问题 潜在原因
现象(可感觉，可衡量) 问题表象
一次因(近因)
直接原因
中间原因
N次因(根因)
根本原因
8
5Why
为什么要学习和使用5why：
顾客需求
格式易懂
1、对已确定的问 题根源做清晰的沟 通
2、对缺乏的能力 作出说明以便发现 问题
3、重视潜在的系 统性问题
14
5Why
5Why解决问题方式： 为什么会发生 （失效链/技术层面）
了解情况 抓住形势
原因调查
问题纠正 预防措施ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
问题点识别（大的、模糊的、复杂的） 阐明问题 已定位原因区
原因点 原因点 原因点
Why？ 1 原因1
Why？ 2 原因2
Why？ 3 原因3
Why？ 4 原因4
Why？ 5
根本原因
纠正措施
掉。 问： • 临时措施会遏止问题直到永久解决措施能被实施吗？
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5Why 第三部分 — 问题纠正：
第八步：采取明确的措施来处理问题 实施纠正措施来处理根本原因以防止再发生。
问： • 纠正措施会防止问题发生吗？
33
5Why
第三部分 — 问题纠正： 第八步：采取明确的措施来处理问题 跟踪并核实结果。 问： • 解决方案有效吗？ • 我如何确认？ • 使用5Why分析法检查清单
问题点识别（大的、模糊的、复杂的）
阐明问题
已定位原因区
原因点 原因点 原因点
Why？ 1 原因1
Why？ 2 原因2
Why？ 3 原因3
Why？ 4 原因4
Why？ 5
根本原因分析—5WHY与鱼骨图 PPT课件
根本原因分析
—— 5WHY与鱼骨图
冰山一角
WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY
问题表象
直接原因 (中间原因) 根本原因
概念
根本原因分析（Root Cause Analysis，RAC）是一项 结构化的问题处理法，逐步找出问题的根本原因并加 以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分 析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施 作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、 系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程 中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学 习及分享经验，从而改善流程、事先防范，从多角度 、多层次提出针对性预防措施,预防同类事件的发生
起源于美国海军核部门。经过30年的发 展，RCA已广泛应用在石油、化工、煤 矿、电力、制造等行业，被证明是非常 实用有效的事故分析方法。
RCA的主要目标
是要发掘
问题：发生什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步?
（提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然而，再 逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么 ，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 ）
步骤一：组成RCA团队 步骤二：事件调查与资料收集 步骤三：事件还原并确认问题
“三现原则”
亲自去了解现实情 况，分析原因
现实
现场 现物
亲自到现场
亲自看实物、 接触实物
第二阶段 找出近端原因
列出可能造成事件的护 理程序、执行过程是否 与设计相一致，另一方 面评估设计的操作程序 是否有问题 列出事件的近端原因( 人为因子、技术因子 、设备因子、可控制 及不可控制的外在环 境因子、其他因子)
20
“5Why分析”使用表格
—— 5WHY与鱼骨图
冰山一角
WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY
问题表象
直接原因 (中间原因) 根本原因
概念
根本原因分析（Root Cause Analysis，RAC）是一项 结构化的问题处理法，逐步找出问题的根本原因并加 以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分 析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施 作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、 系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程 中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学 习及分享经验，从而改善流程、事先防范，从多角度 、多层次提出针对性预防措施,预防同类事件的发生
起源于美国海军核部门。经过30年的发 展，RCA已广泛应用在石油、化工、煤 矿、电力、制造等行业，被证明是非常 实用有效的事故分析方法。
RCA的主要目标
是要发掘
问题：发生什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步?
（提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然而，再 逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么 ，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 ）
步骤一：组成RCA团队 步骤二：事件调查与资料收集 步骤三：事件还原并确认问题
“三现原则”
亲自去了解现实情 况，分析原因
现实
现场 现物
亲自到现场
亲自看实物、 接触实物
第二阶段 找出近端原因
列出可能造成事件的护 理程序、执行过程是否 与设计相一致，另一方 面评估设计的操作程序 是否有问题 列出事件的近端原因( 人为因子、技术因子 、设备因子、可控制 及不可控制的外在环 境因子、其他因子)
20
“5Why分析”使用表格
D根本原因分析之5WHY与鱼骨图
5Why与鱼骨图结合应用案例
效果评估
经过改进后，对产品质量进行检测和 评估，确保问题得到有效解决。
05 结论
对5Why与鱼骨图的理解
5Why分析法
是一种探究问题根本原因的方法 ，通过不断追问“为什么”来深 入挖掘问题的根源，从而找到解 决问题的最佳方案。
鱼骨图
又称为因果图，是一种用于表示 因果关系的图形工具，通过将问 题与可能的原因连接起来，帮助 分析者系统地思考问题产生的原 因。
5Why分析法的定义
5Why分析法是一种问题解决工具， 通过不断追问问题发生的根本原因， 以识别问题的根本原因并采取有效的 解决方案。
它是由日本丰田公司创始人丰田佐吉 提出的，通过反复询问“为什么”来 深入了解问题的本质，从而找到根本 原因并解决它。
5Why分析法的实施步骤
提问“为什么”
对问题发生的原因进行追问， 直到找到问题的根本原因。
d根本原因分析之5why与鱼骨图
目录
• 引言 • 5Why分析法 • 鱼骨图分析法 • 5Why与鱼骨图的比较与结合 • 结论
01 引言
目的和背景
01
根本原因分析是解决问题的重要 步骤，旨在确定问题的根源并采 取有效措施解决。
02
5Why和鱼骨图是根本原因分析 的常用工具，可以帮助分析者深 入探究问题的根本原因，并制定 有效的解决方案。
04 5Why与鱼骨图的比较与 结合
5Why与鱼骨图的特点比较
5Why法 是一种深入探究问题根本原因的方法 ，通过不断追问“为什么”来挖掘问
题的根源。
适用于解决简单、直接的问题，有助 于识别和解决潜在的问题。
鱼骨图
是一种图形化的问题分析工具，通过 归纳和演绎的方法来探究问题的根本 原因。
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为什么？5
根源
对策
评估对策成效
流程标准化/教训
基本经由调查 问题发生在哪块？ “去看”问题
5WHY 根本原因调查分析
在开始5WHY 先理清问题,掌
1.5 5WHY分析法的运用
5WHY分析法的运用①
5WHY分析法的运用②
异常现象 为什么？
（原因/效果关系）
直接原因 为什么？
真正的解决问题 必须找出问题的 根本原因，而不 是问题本身，根 本原因总是隐藏 在问题的背后。
8D根本原因分析 —— 5WHY与鱼骨图
一、8D使用工具简介 二、5Why分析方法培训 三、鱼骨图分析方法培训 四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
1、8D使用工具简介
脑力激荡、 （头脑风暴）
因果图 （鱼骨图）
柏拉图
时间线 （甘特图）
流程图
是/不是矩阵 Is/Is not
共性分析
5WHY
故障树分析 假设检验
千万别忽视第一步 5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷 阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至 找出原有问题的根本原因.
我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语， 形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。
脚
➢教育员工，告之穿棉袜的好处 ➢培养员工良好的个人习惯
➢为什么员工没有理解 ➢没有实践过，无切身体
棉袜的好处
验，棉袜比丝袜贵
5 ➢为什么员工在公司里 ➢公司没有强有力的机制监
没有养成良好的卫
督指导员工
生
习惯
➢新入员工发6双棉袜，收取半价 ➢每双袜子颜色不同，每天统一穿 一种颜色 ➢每天洗脚换袜子，宿监监督员工 ➢周日全体员工将工鞋带回家清洗
5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原 因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。
例如：一个人摔了一跤，分析原因：
1、为什么摔跤？ --- 因为地面滑
2、为什么地面滑？ ---因为地面有水
3、为什么有水？ --- 因为喝水水洒了
4、为什么水洒了？ -- 因为纸水杯掉地了
一种用不断问“为什么”来找 现象的根本原因的方法
一种对现象发生的可能原因进行 分析的方法
一种建立在所有事实上寻找根本 原因的分析方法
一种更进一步的因果分析方法，不 是只找出最具影响的因素
现在
WHY WHY真因
察觉（异常点、变 化点等） 问题 紧急处
理
一次因 （近因）
治标对策 （暂时）
过去
真因 WHY
3.5 “5Why”原因追究例子-1
不好的 分析
現象
设备盖子 落掉了
Why
螺栓 松了
Why ×
Why
對策
加強系紧 螺栓
好的 分析
设备盖子 落掉了
螺栓 松了
系紧扭 力太少
螺栓的 直徑太小
螺栓的 直徑變更 M8->M12
3.5 “5Why”原因追究例子-2
不好的例子
現象
Why1
Why2
Why3
沒有清掃
1）为什么大厦表面班驳陈旧？ 最先认为的原因是酸雨，进一步实验发现酸雨的作用没有如此明显（不 是根本原因） 专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每 年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。 2.）为什么经常清洗呢？ 因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。 3.）为什么会有那么多的燕粪呢？ 因为燕子喜欢聚集到这里，
3.5 “5Why”原因追究例子-4
現象
小朋友在 商场 受伤
Why1
撞到商场固定 玻璃门 受伤
×沒有注意到 前面
Why2
×迷迷糊糊地
對策
×注意前面
不再 迷迷糊糊
商场固定玻璃 门没有保护处理
1.设置保护栏杆 2.貼警示語
或標示
31
一、8D使用工具简介 二、5Why分析方法培训 三、鱼骨图分析方法培训 四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图的定义:
1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原 因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。
因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过 现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因 素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理 清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。
上述分析错在何处？
找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不 可控的（比如顾客的原因）。
1.为什么滑倒了 因为没看到地上有水
2.为什么没看到地上有水 仰头走路，没有防范意识
3、为什么仰头走路，没有防范意识？ ....
思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。
WH Y
真
因
改善 行动
真因 WHY
真因
N次因 （远因）
治本对策 （永久）
1.4 5WHY漏斗
了解情况 抓住形势
问题鉴别 （大、模糊、复杂的问题）
阐明问题
已定位的原因区
原因点 （POC）
原 为什么？
因 为什么？
为什么？
调
为什么？
查
为什么？
为什么？1 原因
为什么？2 原因
为什么？3 原因
为什么？4 原因
昨晚深夜2点才睡着
为什么昨天失眠呢？
昨天下午喝了咖啡
3.1 案例1：迟到
对策:换个时间如何?换种饮料如何?
3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦，1943年建立，之后因年 久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。
3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
對× 策 加強清掃
好的例子 沒有清掃
沒有清掃 規劃
不容易清掃
不容易摘下 機器外殼
制定清掃規劃 設備構造改變
3.5 “5Why”原因追究例子-3
現象
Clean Room （无尘室） 內的灰尘量 規定以上
Why1
发生灰尘 原因是
设备來的
×设备的稼動 很多
Why2
×工作量很多
Why3
×訂單增加
這樣原因的話，公司的 經營就不要进行了
3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢： 1.）使用没有腐蚀性的清洁剂 2.）捕杀燕子 3.）杀死蜘蛛 4.）杀死房间内的昆虫
以上都可视为有效的改进措施， 但是“灯光——拉上窗帘”最根 本原因和有效改进措施。
3.3 案例2：一个错误使用5why的案例：摔了一跤
1.6 5WHY分析法的优点
找出问题发生的根源，彻底解决之 重视潜在的系统性问题 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 易懂、易用、兼容性强
2 使用“5WHY”注意事项
2.1 对问题的描述——事实、全面、具体、
要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都 了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图的定义、用法 三种类型、基本结构 鱼骨图分析法的步骤 特性分析 鱼骨图案例
鱼骨图分析方法培训
万事皆有因: 问题无时无刻不在我们周围。 问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。 我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。 鱼骨图可以教我们如何正确找出产生问题的真正原因。
5、为什么纸水杯掉地了？ --因为没有杯托
6、为什么没有杯托？ --因为总务小妹休息了没拿出来
7、为什么总务小妹休息了？ --因为总务小妹感冒了
8、为什么总务小妹感冒了？ …… 如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正 原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。
3.3 案例2：一个错误使用5why的案例：摔了一跤
到了日本人手里就整出一个5why出来了，说明日本人还是挺善于系统化总结的，我们用 了讲了这么多年的“打破沙锅问到底”，也没见有人把它总结出来成为一个方法。
真理诞生于一百个问号之后
1.2 问题的冰山性
WHY WHY WHY WHY WHY WHY
WHY
问题表象 直接原因 (中间原因)
根本原因
1.3 5WHY分析法的要点①
3 “5WHY”案例说明
3.1 案例1：迟到
问题：“今天上班迟到了10分钟 ”
千万别忽视第一步
3.1 案例1：迟到
今天上班迟到了10分钟
为什么会迟到？
出门比平时晚15分钟
为什么会比平时晚出门？
起床比平时晚了15分钟
没有被闹钟闹醒
为什么起床会晚?
睡的太熟了,没听到
为什么闹钟闹不醒你？
为什么睡的太熟呢？
“因此”
测试
CCC
根本原因
5 不仅仅是5次
五个为什么 问五次为什么 原则：找到根本原因
5
2.5 5WHY总的指导方针
要天真一些 要绝对的客观 找原因，非找借口、理由 根据数据、事实，而非猜测、假设 做到三现，在现场通过现物掌握现实 不要认为答案是显而易见的 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
1、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。 2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心 点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者 绕道走。 3、第五个W的回答存在逻辑错误。
根源
对策
评估对策成效
流程标准化/教训
基本经由调查 问题发生在哪块？ “去看”问题
5WHY 根本原因调查分析
在开始5WHY 先理清问题,掌
1.5 5WHY分析法的运用
5WHY分析法的运用①
5WHY分析法的运用②
异常现象 为什么？
（原因/效果关系）
直接原因 为什么？
真正的解决问题 必须找出问题的 根本原因，而不 是问题本身，根 本原因总是隐藏 在问题的背后。
8D根本原因分析 —— 5WHY与鱼骨图
一、8D使用工具简介 二、5Why分析方法培训 三、鱼骨图分析方法培训 四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
1、8D使用工具简介
脑力激荡、 （头脑风暴）
因果图 （鱼骨图）
柏拉图
时间线 （甘特图）
流程图
是/不是矩阵 Is/Is not
共性分析
5WHY
故障树分析 假设检验
千万别忽视第一步 5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷 阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至 找出原有问题的根本原因.
我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语， 形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。
脚
➢教育员工，告之穿棉袜的好处 ➢培养员工良好的个人习惯
➢为什么员工没有理解 ➢没有实践过，无切身体
棉袜的好处
验，棉袜比丝袜贵
5 ➢为什么员工在公司里 ➢公司没有强有力的机制监
没有养成良好的卫
督指导员工
生
习惯
➢新入员工发6双棉袜，收取半价 ➢每双袜子颜色不同，每天统一穿 一种颜色 ➢每天洗脚换袜子，宿监监督员工 ➢周日全体员工将工鞋带回家清洗
5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原 因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。
例如：一个人摔了一跤，分析原因：
1、为什么摔跤？ --- 因为地面滑
2、为什么地面滑？ ---因为地面有水
3、为什么有水？ --- 因为喝水水洒了
4、为什么水洒了？ -- 因为纸水杯掉地了
一种用不断问“为什么”来找 现象的根本原因的方法
一种对现象发生的可能原因进行 分析的方法
一种建立在所有事实上寻找根本 原因的分析方法
一种更进一步的因果分析方法，不 是只找出最具影响的因素
现在
WHY WHY真因
察觉（异常点、变 化点等） 问题 紧急处
理
一次因 （近因）
治标对策 （暂时）
过去
真因 WHY
3.5 “5Why”原因追究例子-1
不好的 分析
現象
设备盖子 落掉了
Why
螺栓 松了
Why ×
Why
對策
加強系紧 螺栓
好的 分析
设备盖子 落掉了
螺栓 松了
系紧扭 力太少
螺栓的 直徑太小
螺栓的 直徑變更 M8->M12
3.5 “5Why”原因追究例子-2
不好的例子
現象
Why1
Why2
Why3
沒有清掃
1）为什么大厦表面班驳陈旧？ 最先认为的原因是酸雨，进一步实验发现酸雨的作用没有如此明显（不 是根本原因） 专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每 年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。 2.）为什么经常清洗呢？ 因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。 3.）为什么会有那么多的燕粪呢？ 因为燕子喜欢聚集到这里，
3.5 “5Why”原因追究例子-4
現象
小朋友在 商场 受伤
Why1
撞到商场固定 玻璃门 受伤
×沒有注意到 前面
Why2
×迷迷糊糊地
對策
×注意前面
不再 迷迷糊糊
商场固定玻璃 门没有保护处理
1.设置保护栏杆 2.貼警示語
或標示
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一、8D使用工具简介 二、5Why分析方法培训 三、鱼骨图分析方法培训 四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图的定义:
1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原 因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。
因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过 现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因 素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理 清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。
上述分析错在何处？
找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不 可控的（比如顾客的原因）。
1.为什么滑倒了 因为没看到地上有水
2.为什么没看到地上有水 仰头走路，没有防范意识
3、为什么仰头走路，没有防范意识？ ....
思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。
WH Y
真
因
改善 行动
真因 WHY
真因
N次因 （远因）
治本对策 （永久）
1.4 5WHY漏斗
了解情况 抓住形势
问题鉴别 （大、模糊、复杂的问题）
阐明问题
已定位的原因区
原因点 （POC）
原 为什么？
因 为什么？
为什么？
调
为什么？
查
为什么？
为什么？1 原因
为什么？2 原因
为什么？3 原因
为什么？4 原因
昨晚深夜2点才睡着
为什么昨天失眠呢？
昨天下午喝了咖啡
3.1 案例1：迟到
对策:换个时间如何?换种饮料如何?
3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦，1943年建立，之后因年 久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。
3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
對× 策 加強清掃
好的例子 沒有清掃
沒有清掃 規劃
不容易清掃
不容易摘下 機器外殼
制定清掃規劃 設備構造改變
3.5 “5Why”原因追究例子-3
現象
Clean Room （无尘室） 內的灰尘量 規定以上
Why1
发生灰尘 原因是
设备來的
×设备的稼動 很多
Why2
×工作量很多
Why3
×訂單增加
這樣原因的話，公司的 經營就不要进行了
3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢： 1.）使用没有腐蚀性的清洁剂 2.）捕杀燕子 3.）杀死蜘蛛 4.）杀死房间内的昆虫
以上都可视为有效的改进措施， 但是“灯光——拉上窗帘”最根 本原因和有效改进措施。
3.3 案例2：一个错误使用5why的案例：摔了一跤
1.6 5WHY分析法的优点
找出问题发生的根源，彻底解决之 重视潜在的系统性问题 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 易懂、易用、兼容性强
2 使用“5WHY”注意事项
2.1 对问题的描述——事实、全面、具体、
要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都 了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图的定义、用法 三种类型、基本结构 鱼骨图分析法的步骤 特性分析 鱼骨图案例
鱼骨图分析方法培训
万事皆有因: 问题无时无刻不在我们周围。 问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。 我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。 鱼骨图可以教我们如何正确找出产生问题的真正原因。
5、为什么纸水杯掉地了？ --因为没有杯托
6、为什么没有杯托？ --因为总务小妹休息了没拿出来
7、为什么总务小妹休息了？ --因为总务小妹感冒了
8、为什么总务小妹感冒了？ …… 如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正 原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。
3.3 案例2：一个错误使用5why的案例：摔了一跤
到了日本人手里就整出一个5why出来了，说明日本人还是挺善于系统化总结的，我们用 了讲了这么多年的“打破沙锅问到底”，也没见有人把它总结出来成为一个方法。
真理诞生于一百个问号之后
1.2 问题的冰山性
WHY WHY WHY WHY WHY WHY
WHY
问题表象 直接原因 (中间原因)
根本原因
1.3 5WHY分析法的要点①
3 “5WHY”案例说明
3.1 案例1：迟到
问题：“今天上班迟到了10分钟 ”
千万别忽视第一步
3.1 案例1：迟到
今天上班迟到了10分钟
为什么会迟到？
出门比平时晚15分钟
为什么会比平时晚出门？
起床比平时晚了15分钟
没有被闹钟闹醒
为什么起床会晚?
睡的太熟了,没听到
为什么闹钟闹不醒你？
为什么睡的太熟呢？
“因此”
测试
CCC
根本原因
5 不仅仅是5次
五个为什么 问五次为什么 原则：找到根本原因
5
2.5 5WHY总的指导方针
要天真一些 要绝对的客观 找原因，非找借口、理由 根据数据、事实，而非猜测、假设 做到三现，在现场通过现物掌握现实 不要认为答案是显而易见的 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
1、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。 2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心 点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者 绕道走。 3、第五个W的回答存在逻辑错误。