腰椎间盘突出症的诊断步骤(要点)

腰椎间盘突出症的诊断步骤（要点）

【第一步：问诊】

（1）.具体哪里不舒服，病程的长短

（2）.疼痛的性质，是局部痛还是放射痛，放射的区域，有无其他伴随症状

放射的区域：

①.大腿后侧至腘窝——L3/L4段

②.大腿后外侧————L4/L5段

③.放射到小腿————L5/S1段

④.单纯下腰臀部到臀横纹——L5/S1的棘上、棘间、骶髂关节、髂嵴唇、梨状肌、臀大肌、臀小肌

（3）.发病的原因

包括工作的环境、生活习惯、地域特征

地域特征：①.南方人——肌肉较松弛，操作幅度要小

②.北方人——肌肉较紧凑，操作幅度可大

（4）.有无外伤史、恶性病、严重的皮肤病等整体评估

【第二步：望诊】

（1）.行走的姿态

有无斜颈、两肩是否水平、脊柱有无侧弯反弓、步态有无跛行、足尖的朝向是否向前

（2）.观察面容

多痛苦、憔悴、焦虑面容。眼圈灰暗弹性差

（3）.坐位姿态

看脊柱有无侧弯、反弓、凹陷、两侧的肌肉有无绷紧挛缩。

【第三步：专科检查】

（一）、站立位检查

嘱患者做前俯后仰动作：

（1）、前俯症状加重——椎管外的病变

（2）、后仰症状加重——椎管内的病变

（3）、左右曲压加重----椎管内的病变

（二）、坐位检查

虚拳叩击在横突间的关节囊处，看有无疼痛和放射痛，注意老年人和严重放射痛的患者动作要轻柔。

（三）、仰卧位检查

1.双下肢形态和长度的对比

（1）. 形态对比

患者双下肢自然伸直，术者立在患者的足跟前。术者双手握持患者双踝关节上提30~40cm,松手让其自然下落，观察双足着床后的形态。

①.正常：↑⊙↑——双足一致向上稍外展

②.内收：↗⊙↖或者↗⊙↑——提示大腿前内侧内收肌痉挛、紧张

③.外展：↖⊙↗或者↖⊙↑——提示大腿后外侧外展肌痉挛、紧张

（2）. 长度对比

术者双手掌托在患者的踝关节下面，双拇指握持在踝关节的前面。术者边下蹲，边把患者的踝关节向下方拉直足跟，比较两足跟及双内踝高点的长短。

①.正常：等长

②.异常：不等长——提示腰骶段和骨盆有移位或倾斜

2.直腿抬高实验及加强实验

①.10~30°开始放射性疼痛加重——阳性体征（根性刺激症状严重）

②.40~60°开始放射性疼痛加重——弱阳性体征

③..70~90°开始放射性疼痛加重——阴性体征

3.“4”字实验

外踝关节放在对侧膝关节上，正常人的膝部外侧可以紧贴到床面，如果不能接触到或者勉强可接触但是髋部不适——提示股内收肌群紧张，髋关节有问题。

4.反“4”字实验

踝关节放在对侧膝关节上，术者一手按在患者肩上，一手将膝部向对侧按压，如臀及下腰部牵拉不适——提示骶髂关节、髂嵴唇、臀中小肌、梨状肌有问题

5、屈颈试验

患者仰卧位于检查床上，医者与床旁一手轻按在患者胸部，一手从后托于患者枕骨后向上将患者头向上托起，使颈部前屈，患者出现腰部疼痛及下肢放射痛为阳性。表明椎管内病变。

（四）、俯卧位检查

1.胸腹垫枕试验

（1）.胸下垫30cm高枕，双手自然放两侧，使腰段向下凹陷——如腰部疼痛加剧，提示椎管内病变、真性突出、多伴有放射症状

（机理）：胸部垫枕后，腰段椎管内的间隙变窄，黄韧带堆积，小关节重叠，挤压到小关节囊和神经根，使神经根与突出物及硬膜囊碰撞，出现远端神经放射症状，和仰卧位挺腹试验阳性机理相同。

（2）.腹下垫30cm高枕，双手自然放两侧，使腰段向后凸起——如腰部疼痛加剧，提示椎管外病变、假性突出、不伴有放射症状

（机理）：腹部垫枕后，腰段椎间隙加大，腰背部的肌肉受牵拉绷紧而出现酸困不适，少有神经放射症状

2.下腹部垫枕检查

腹部垫15cm枕，胸前垫薄枕，使腰部充分向后隆起

（1）.望诊

①.观察胸腰骶部脊柱的大体轮廓，看有无侧弯、凹凸、反弓等曲度改变

②.观察脊柱两侧肌肉有无绷紧、隆起、边缘清楚的条索状

a.两边隆起，中间凹陷

b.一边隆起，一边凹陷

c.胸腰段隆起，腰骶段凹陷

d.腰骶段肌肉明显堆积或者过于平坦

③.观察两边的髂嵴最高点是否在一水平线

④.观察两边的腰眼、臀中肌、梨状肌是否一致。有无萎缩或挛缩。

临床上多一边高一边低——提示：腰骶髂、骨盆有问题

（2）.触诊

①.检查脊柱有无侧弯——中、食指分开放在胸椎棘突的两侧，从上向下，由轻到重滑摸到腰骶部

②.检查棘突有无侧弯——拇指指腹放在胸椎上位段，抵住棘突一边慢慢滑下，再对侧。

③.虚拳叩击寻找痛区

a.棘突线上——L5/S1段、L5/L4段、L4/L3段，看棘突、棘间、棘上有无痛，临床以L5/S1段多见

b.两边横突——L5/S1横突部、L5/L4横突部、L4/L3横突部，看是局部疼痛还是放射性

④.拇指按压寻找痛点

a.按压棘突的顶部和上下左右

b.按压棘突旁2cm的关节囊

c.按压L3、L4、L5、S1的横突尖部

d.按压腰骶部和骶髂关节、髂嵴唇

e.按压梨状肌及出口、臀中肌的起止点、臀上皮神经的分布区、髂胫束、坐骨结节、臀横纹的出口

看有无深压痛和放射痛，挛缩点。如拇指腹未找到阳性点，可用指尖稍用力寻找

⑤看肌肉的致密程度

a.致密——说明中浅层有问题（肌紧张），针刀或内热针操作时在中层加扇形松解

b.松弛——禁止大面积操作，禁用拨针。

【附：真性、假性腰椎间盘突出鉴别】

1.真性突出（椎管内病变）——神经根性压迫

压迫的位置：椎管内口和外口

症状：远端放射性剧烈疼痛

2.假性突出（椎管外病变）

（1）.神经干性压迫

压迫的位置：梨状肌出口、臀中肌、臀小肌、骶髂关节、髂嵴唇压迫坐骨神经干

症状：放射性疼痛区域仅次于根性

（2）.神经丛性压迫

压迫的位置：臀横纹的出口压迫股后皮神经、腘窝内侧的腓肠肌内侧皮神经卡压腓骨小头的后外侧2cm处卡压腓总神经、

症状：相关放射性区域症状