护理病情观察

浅昏迷
深昏迷
意识 大部分丧失，无自主运动
完全丧失
外界刺激 对周围事物及声光刺激均无反应， 各种刺激均无反应，全身肌 对强烈刺激（如压迫眶上神经）可 肉松弛 出现痛苦表情
深浅反射 各种反射均存在
深浅反射均消失
生命体征 一般无明显改变 大小便 可有大小便失禁或潴留
呼吸不规则，血压可有下降 ，机体仅能维持呼吸与循环 的最基本功能
意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关
意识模糊 心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地
点、人物的定向力完全或部分障碍
昏睡
接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态 ，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所 问，且很快又入睡
昏迷 是严重的意识障碍，也是病情危急的信号
最重，分浅昏迷、 深昏迷
浅、深昏迷的临床表现
嗅诊
定义：以嗅觉判断发自病 人的异常气味与疾病的关 系的方法
方法：将病人散发的气味扇 向自己的鼻部，然后仔细判 断气味的特点和性质
内容：皮肤、粘膜、呼吸道、 胃肠道、呕吐物、排泄物、 分泌物等
病情观察的内容
心理状态 意识及瞳孔
特殊检查 及药物
生命体征
一般情况
成人发育正常的判断 指标一般为： 胸围等
目录
病情观察及意义 1
护理人员应具备的 条件
2
3 病情观察的方法 4 病情观察的内容
病情观察及意义
病情观察
是对病人病情进行周 密的调查研究，以便 协助医生确诊，给予 及时治疗及制定合适 护理措施
意义
是护理工作的一项 重要内容，是一项 系统工程，它贯穿
于护理的全过程
护理人员应具备的条件
通过观察，及时发现病人的病 情变化，提供相应的治疗和护 理措施，促进病人康复
要求护士：具备广博的知识、 严谨的工作作风、高度责任心、 训练有素的观察力
护理人员应具备的条件
勤观察
勤询问
勤思考
勤巡视
“五 勤”
勤记录
病情观察的方法
07
思考
01
视诊
02
触诊
06
询问
05
嗅觉
04
听诊
03
叩诊
视诊
定义:是用视觉 来观察病人的全 身或局部表现的 方法
方法:通过医务人 员的眼睛直接观 察，特殊部位借 助仪器进行
正常人的体 温、脉搏、 呼吸、血压 在一定范围 内相对的稳 定
当病情危重 时，体温、 脉搏、呼吸 、血压均可 出现不同况 的变化
体温
观察温度高
低、热型及 其伴随症状
提示病情严重
若体温低 于35℃
突然升高达 40℃以上
脉搏
脉搏，应观察频 率、节律和强弱。
脉搏少于60次 /min
或多于140次 /min
辅助检查及治疗
一些治疗 方法时
药物治疗 时
观察药物治疗 的效果及毒副 反应
观察治疗是否有 效、有无并发症
防止并发症 的发生
面容与表情
病危面容：表现为面肌消 瘦，面容枯槁，面色苍白 或铅灰，表情淡漠，双目 无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴 耸，见于严重休克、大出 血、脱水、急性腹膜炎等 严重疾病的病人
二尖瓣面容：表现 为双颊紫红，口唇 发绀，见于风湿性 心脏病病人
贫血面容：表现为 面色苍白，唇舌及 结膜色淡，表情疲 惫乏力，见于各种 类型血病人。
• 舒张压持续高于95mmHg 以上 • 收缩压持续低于90mmHg以下或血压时
高时低，均为异常的表现。
意识状态的观察
A 嗜睡
意识模糊
意识障碍是指个体对外界 环境刺激缺Leabharlann Baidu正常反应的 一种精神状态
C 昏睡
昏迷
意识障碍分类
最轻意 识障碍
嗜睡
病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能 正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快 入睡
呕吐物
时间 方式 性状
清晨—妊娠呕吐 夜晚或凌晨—幽门梗阻
中枢性呕吐—呈喷射状 反射性呕吐—消化道疾病
幽门梗阻—宿食 高位小肠梗阻者—伴胆汁 霍乱—米泔
呕吐物
咖啡 色
陈旧性出血或出血相对缓慢
急性大出血时
鲜红 色
黄绿 色
胆汁反流入胃
生命体征的观察
生命体征是 机体内在活 动的一种客 观反映，是 衡量机体健 康状况指标
一般情况的观察 于身高的一半，坐高 等于下肢的长度，两 上肢展开的长度约等 于身高。
某些疾病发展到一定程 度时，可出现特征性的 面容与表情。
面容与表情
急性病容：表现为面色潮红 ，兴奋不安，鼻翼扇动，呼 吸急促，口唇疮疹，表情痛 苦，见于急性热病，如大叶 性肺炎、疟疾等病人。
慢性病容：表现为面色苍白 或灰暗，面容憔悴，目光暗 淡，见于慢性消耗性男如恶 性肿瘤晚期、慢性肝病、结 核病等病人
内容:病人的外观 、行为、意识各系 统的生理、病理变 化
听诊
定义 内容
方法
触诊
定义 方法
通过手的感觉进行判断的 一种诊法
浅部触诊法、深部触诊法
内容
体表温湿度、脏器外形、 弹性、软硬度、移动度
叩诊
常用于对胸腹部做评估， 如心界大小、腹水检测等 间接叩诊法 ，直接叩诊法 用手指叩击身体表面某部，使之震动而产生 音响，根据震动和音响的特点来判断被检查 部位的脏器状态有无异常
病情有变化
出现间歇脉、脉
搏短绌。
呼吸
• 呼吸频率、节律、深浅度、呼吸声音 以及有无呼吸困难等
• 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸 或潮式呼吸
• 成人呼吸频率超过40次/min或少于8 次/min，都是病情严重的征象
血压
• 注意血压变化原因、不同部位血压差 异、脉压等
• 对高血压和休克患者的血压观察有特 殊意义
大小便失禁或潴留
瞳孔
正常人瞳孔呈圆形
两侧对称、相等、边缘 整齐
对光反应灵敏，在自然 光线下直径2mm~5mm ，平均为3mm~4mm 应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性 瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征
双侧瞳孔散大
• 瞳孔直径 >5mm，称瞳孔散大 • 常见于颅脑损伤、药物中毒
及濒死状态
双侧瞳孔缩小
• 瞳孔直径 <2mm，称瞳孔缩小 • 常见于有机磷农药中毒、
吗啡等药物中毒等
• 两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 • 瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者
心理反应
01 情绪状态的观察 02 压力及压力及应对的观察应对的
观察
03 社会状况的观察
特殊检 查时