2.10 皮肌炎的诊断和治疗进展

皮肌炎的诊断和治疗进展皮肌炎（DM）为累及皮肤、横纹肌为特征的自身免疫性结缔组织病。1863年Wagner首先报告本病，称为多发性肌炎（PM），1887年由Unverricht命名为皮肌炎。发病率约为0.5~1.0/10万（平均0.77/10万）。1病因和发病机制至今仍未明，已知与遗传因素、肿瘤、药物、化学物品、感染因素及免疫机制相关。 1.1 DM病人HLA-B和HLA-DR的发生率增加。研究已显示病人的肌炎与Jo-l抗体（其抗83原与HLA-DR抗原有关）明显相关。31.2几种感染尤其是柯萨奇病毒、人类细小病毒B、丙肝病毒、流感病毒、EB病毒、人T19细胞淋巴瘤病毒、人类免疫缺陷病毒、弓形体感染与DM的发病有关。认为遗传性易感个体对上述感染通过免疫应答的介导而引起本病。

1.3细胞和体液免疫因素：CD4/CD8上升，NK 细胞活性增加，与其他自身免疫病如重症肌无力、桥本甲状腺炎及类天疱疮相关。

1.4药物：包括乙醇、D-青霉胺、甲氰咪呱、羟脲、非甾体类抗炎药、抗菌药、降脂药（如安妥明）、吐根和疫苗等。这些药物可

以①诱发本病典型的临床特征；②发生皮肌炎样的皮损；③激发多发性肌炎；④使发生肌无力或肌损害；⑤使血清肌酶升高。

1.5恶性肿瘤：成人DM肿瘤的发生率 4.4%~60%，DM﹥PM，最常见的恶性肿瘤包括乳癌、肺、胃和女性生殖道肿瘤（如卵巢癌）及淋巴瘤、多发性骨髓瘤、鼻咽癌和胸腺瘤等，肿瘤可见于DM发病之前、之后或同时发生，但在DM诊断后2年则发生肿瘤之可能性减少。2分类1975年Bohan和Peters将本病分为五型，即Ⅰ型：多发性肌炎（PM）Ⅱ型：皮肌炎（DM）Ⅲ型：伴有恶性肿瘤的PM/DM （副肿瘤性皮肌炎）Ⅳ型：儿童（幼年）型皮肌炎Ⅴ型：PM/DM合并胶原-血管疾病；重叠综合征。1991年Euwer提出Ⅵ型即无肌病性皮肌炎（ADM），占5%左右，男︰女=1︰3，其诊断标准为：具有DM特征性皮损即必须有Gottron丘疹、Gottron征（指关节有紫红色斑）并伴有眶周的水肿性淡紫红色斑疹（Heliotrope疹）。皮肤活检符合皮肌炎病理改变（表皮增生伴灶性萎缩，沿基底膜有坏死性和空泡变性的角质形成细胞。真皮浅

层血管周围有淋巴细胞浸润）；皮损持续至少2年，无肌无力和吞咽困难，血清肌酸激酶和醛缩酶至少2年无异常。ADM可以分为3型，即①仅有皮肤表现（73%）；②有皮损和肌无力、肌痛，但无肌病的实验室证据（13.5%）；③有皮疹和异常的实验室资料，但无肌病的特征（13.5%），后两种情况也被称为低肌病性皮肌炎（hypomyopathic dermatomyositis）。ADM预后不明，可以合并间质性肺炎，可代表为一种副肿瘤综合征。Tangoff 等（1997年）提出增加肌炎特异性31抗体（如Mi-2抗体对DM高度特异，但仅见于15-20%的病人中），核磁共振图象及P核磁共振分光镜检查来证实肌肉炎症，以改进DM诊断的敏感性。3诊断标准1975年Bohan 和Peters提出本病的5条诊断标准。即1、四肢近端肌肉对称性的无力；2、肌肉活检符合肌炎病理改变；3、血清肌酶升高，尤以肌酸激酶和醛缩酶最有意义。其次为乳酸脱氢酶（LDH）；4、特征性的肌电图改变（肌源性损害-短的多相运动单位和纤颤，以及异常的高频反复放电；5、特征性的皮

损，即Heliotrope疹和Gottron征。确诊：DM：3或4个条件（加皮疹）；PM：4个条件（无皮疹）；很可能诊断：DM：2个条件（加皮疹）；PM：3个条件（加皮疹）；可能诊断：DM：1个条件（加皮疹）；PM：2个条件（无皮疹）。1

Tamimoto等（1995年）提出诊断本病时还应增加：1，肌痛；2，抗Jo-1抗体阳性；3，非破坏性关节炎或关节痛；4，全身

炎症性体征（发热、血沉增快等）。4关于肌酸激酶（CK）及

α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）检测的意义 CK以前称为肌酸磷酸

激酶（CPK）由于其敏感性高，与疾病活动性相关，即CK常在

病情加重时升高，缓解时下降并可用于与类固醇肌病相鉴别（后者CK不升高），因此是应用于DM中最广泛的检测指标。

但发现有CK不升高的DM，如Fudman等报告7例CK水平正

常的DM患者。其中5例并发恶性肿瘤或有严重的间质性肺部

疾病，在随访的6例中，1年存活率仅33%，故认为CK不升高

的DM是一种预后差的征兆，当临床上高度怀疑DM时，尽管CK水平正常，也应密切追踪，一旦确诊，对恶性肿瘤和间质性

肺部病变的随访更属必要。α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）是近年

来新开展的血清酶项目，其特点与LDH相似，在DM活动期病

人增高者可高达90%以上。 5临床表现 5.1心肺病变：本病肺部

受累的发生率为9%~30%，而肺功能异常约40%，可有3种病变。

①间质性肺炎，（41%）；②弥漫性肺泡炎（36.2%）；③闭塞性机化性肺炎（22.8%）。其中DM伴间质性肺炎的预后比单纯DM 要差，病死率仅次于DM伴发肿瘤者。LDH在肺组织中的活性比血清中高4倍以上，故LDH的突然升高提示有肺（和胸膜）病变存在，CK不升高和Jo-1抗体阳性也有发生间质性肺部病变的危险，无肌病性DM也有发生致死性间质性肺炎病变的可能，而CTX的冲击治疗是治疗间质性肺炎的主要适应证。本病40%的病人有ECG的异常，包括ST-T段和Q波的改变、束支传导阻滞、充血性心力衰竭和心率失常等。心包炎虽少见，但心包填塞可致死，应予重视，在心肌受累时，血清肌酶也可升高。

[4] 5.2皮疹表现及其临床意义：皮疹可与肌无力同时发生或在其前后发生。据对50例DM回顾性分析，显示有56%的病人皮疹先于肌无力一年以上发生。5.2.1特异性皮疹：包括上眼睑部浮肿性紫红色斑（Heliotrope疹）、Gottron征、（肘、膝、踝内侧和指间关节背面紫红色斑或萎缩斑）、Gottron丘疹（指间关节背面、肘、膝部紫红色或葡萄酒红色扁平丘疹，随后可变成瓷白色）。5.2.2非特异性皮疹：包括暗红色斑（主要见于胸前V区、躯干和四肢伸面及皮肤异色症）、坏死性血管炎损害、雷诺现象、口腔溃疡、光敏、脱发、网状青斑及指腹丘疹、皮肤钙质沉着等。5.2.3少数病人皮疹呈鲜红、火红或棕红色，称为恶性红斑，高度提示伴有恶性肿瘤。或当皮损广泛，躯干波及为类似脂溢性皮炎的红斑皮损时也应检查有无并发肿瘤。5.2.4