高血压合并左心室肥厚分型诊断及临床意义

高血压合并左心室肥厚分型诊断及临床意义

左心室肥厚（left ventricular hypertrophy LVH）是十分常见的高血压所致的亚临床靶器官损害，临床上约有30%-40%以上的高血压患者可能发生LVH，LVH的检出率与不同的检测手段及计算方法有关，超声心动图（ECHO）的检出率高于心电图。一项纳入30项研究的回顾性分析显示：高血压患者ECHO诊断的LVH检出率为35.6%~40.9%1。高血压LVH源于左心室重塑，在此基础上不同形态的左心室几何型改变其临床危害及预后不同，重视和甄别不同类型的LVH或重塑对合理治疗改善预后具有重要意义。近年来学术界已经形成共识：高血压合并LVH已成为预测心血管事件最重要标识之一，同时相对易于识别，可干预并带来临床获益的指标。已知高血压合并LVH是心血管事件的独立危险因素，与冠心病，脑卒中，心力衰竭，各类心律失常及猝死密切相关1。传统的左心室肥厚诊断主要依据左心室重量指数（LVMI）标准确定，而没有进行进一步的分型诊断。临床研究显示左心室肥厚的风险与左心室不同几何型的改变密切相关，因此LVH的分型诊断具有重要意义。

一、高血压LVH的分型和诊断

（一）LVH的分型：

LVH所表现的几何形态有所不同，高血压合并LVH是指高血压引起的心肌细胞肥大、细胞基质增生所致的左心室扩大和质量增加。因为压力负荷增加导致的左心室重塑（left ventricular remodeling LVR）可以引起不同形态的左心室几何型改变，临床依据左心室质量指数、室壁厚度可以大致分为常见的几个类型：（1）向心性肥厚（concentric hypertrophy CH），左心室质量指数增加伴有左心室壁增厚，（2）向心性重塑（concentric remodeling CR），指左心室质量指数正常，左心室壁厚度增加；（3）离心性肥厚( eccentric hypertrophy EH)，左心室质量指数增加，但左心室壁厚度正常，如伴有左心室腔扩大则左心功能受到影响，（4）离心性重塑（eccentric remodeling ER）,比较少见，很多文献不列入期内，多为晚期高血压患者伴有心肌营养不良及收缩功能不全；（5）正常心脏结构（normal structure NS），左心室质量指数及左心室壁厚度均无明显改变。

以上分型临床上由于对左心室肥厚的判断缺乏一致的标准使临床应用受限，致使临床上对LVH的判断缺乏共识。2016年亚洲高血压合并LVH 诊治专家共识2中推荐应用2013年ESH/ESC高血压管理指南LVH的判断标准：即应用相对室壁厚度（relative wall thickness RWT）的概念结合LVMI的大小对LVH/LVR的几何构型进行分类，是应用超声心动图判断LVH的较为科学和实用的一种方法，RWT是指左心室壁厚度与左心室舒张期内径的比值，计算公式为：RWT=2×LVPWT/LVEDD。

应用舒张期左心室后壁厚度与左心室腔的比值来判断左心室形态的

改变，较以前的分型判断方法更加可靠，重复性好。应该指出，高血压合并LVH是高血压导致左心室重塑（LVR）的一种形式，LVR是指高血压引起的所有左心室几何型改变，有超声检测结果研究显示3：高血压患者中65%合并LVR，35%合并LVH。LVR或LVH分型的意义在于不同左心室几何型改变有着不同的临床预后，比如LR往往伴有心肌收缩力增强及舒张期末左心室容量符合不足，心肌耗氧量增加，导致心脏事件增加；EH 如伴有左心室扩张则舒张末期左心室容量增加；导致左心舒张功能不全。同时要强调的是高血压合并左心室不同几何型改变并不是一层不变的，随着血压动力学的改变有时是可以相互转变的，例如CR或CH在长期解除血压动力学负荷后可以恢复正常左心室的形态。CR或CH也可以发展为EH或ER, 但是后者不能转换为前者，一旦左心室腔扩大就不能转变为正常形态。这里也可以认为我们治疗的时间窗口。

（二）LVH的诊断

高血压合并LVH的诊断包括两个步骤：首先是确定高血压前提下发生的LVH，之后是除外其它原因导致的LVH，如心肌病，瓣膜病等。

LVH的诊断方法包括心电图、ECHO、心脏核磁共振成像（CMR）等，

三种方法的诊断敏感性，特异性不同，临床上可根据实际情况选择，目前临床最常应用的是ECHO,并且一些诊断标准都是依据ECHO检查方法制定的。

1 心电图简单方便，适合基层，是目前多数指南推荐的LVH诊断方法之一。心电图诊断LVH的特点是敏感性较低、特异性较高，不足之处是导致一些轻度LVH及肥胖患者漏诊，对中重度LVH诊断的敏感性及特异性分别为30%~60% 和80%~90%（68 69）。心电图的诊断LVH的标准不一，主要用于LVH作为筛查或初步诊断。

2 超声心动图ECHO诊断是目前常用的LVH诊断方法，较心动图有更高的敏感性和特异性，超声心动图的优势还在于对左心室几何型的分类。最常用的超声诊断LVH指标是左心室质量指数（LVMI）,首先通过Devereux效正公式计算出左心室质量（LVM）、再除以体表面积的平方（LVM g/m2）得出LVMI（2010年中国高血压防治指南）。2013年ESH/ESC高血压管理指南，2015中国台湾地区高血压管理指南及2014年日本高血压指南推荐诊断LVH的标准为：LVMI ≧115(男性）、≧95（女性)g/m2,Devereux效正计算公式为：LVM(g)=0.8×1.04×[(LVEED+IVST+LVPWT)3－LVEED3+0.6，（LVEED 左心室舒张末期内径；IVST室间隔厚度；LVPWT左心室后壁厚度）。

LVMI(g/m2)= LVM(g)/体表面积（m2）；男性体表面积（m2)=0.0057×身高（cm）+0.0121×体质量（kg）+0.0882；女性体表面积（m2）=0.0073×身高（cm）+0.0127×体质量（kg）－0.2106。此外欧洲心血管影像协会/美国超声心动图学会高血压超声检查建议提出：IVST或LVPWT≧11mm(男性)、≧10mm(女性)为异常4，是反应向心性重塑或肥厚的简单并且敏感的指标，临床上可以作为诊断LVH 的简易方法。我国基层医院临经常以IVST或LVPWT≧11mm 作为诊断LVH的判断标准，但是其敏感性及特异性还有待验证。

3 核磁共振：核磁共振（CMR)影像清晰、重复性好于ECHO5，被认为是最精确分析判断左心室几何型的诊断方法，与ECHO检查具有很好的相关性。CMR组织分辨性良好可以对心肌组织中纤维成分及心肌细胞进行定量分析，（2，11）在诊断局部或不规则LVH方面具有独特优势，CMR在LVH分析诊断方面具有广泛的应用潜能。但有其使用的局限性，如心律失常时出现伪影，检查成本高等，不作为常规检查手段，目前建议作为LVH的鉴别诊断选择。

在对高血压患者诊断评估过程中应依据高血压患者的具体情况、血压分级及其它并存的危险因素、不同诊疗机构的医疗条件对LVH分级筛查诊断：首先心电图（ECG）筛查必不可少，ECG可以初步判断是否存在LVH 及心肌缺血；ECHO检查已经成为高血压患者的常规项目，目的在于了解