最新液体治疗的选择(晶体液与胶体液)

各扩容剂 25ml/kg 输注12-15分钟，检测3h后各扩容剂对血容量的影响
12
10
* P < 0.028
8
6
4
2
0
-2
白蛋白 HES
明胶 右旋糖苷 NaCl
对照
25 mL/kg 25 mL/kg 25 mL/kg 25 mL/kg 25 mL/kg 0 mL/kg
Crit Care Med 2006; 34:2456–2462.
胶体液用于重症液体复苏的随机对照研究
小结
改善微循环及脏器灌注是重症液体复苏的核 心 晶体液快速补充细胞外液但存在诸多不良反 应 胶体液扩量效率高且改善微循环及脏器灌注
重症液体复苏应以胶体液与晶体液相结合， 但以胶体液为主要选择（建议晶胶比： 1:1~2）
目录
1
万汶®——人工胶体研发的前沿产品
100
非
正 80
常
中
心 60 静
脉
压 患
40
者
比 例 20
（
乳酸林格液（N=51） 羟乙基淀粉（N=55）
P=0.003
）0
0
24
48
72
96
小时
96小时后羟乙基淀粉组患者中心静脉压基本恢复正常，而乳酸 林格组仍有20%的患者未恢复正常
%
N ENGL J MED 2008;358:125-39
胶体液较晶体液更好改善内毒素血症微循环
单纯补充晶体液难以改善微循环灌注障碍
微循环血流量
120
100
肝脏 肾脏 胃肠道
80
60
40
20
0 基础值 低血容量 输入RL液毕 30 min 60 min 90 min 240 min
Wang P. et al. Circ Shock 1990;32(4):307-318
常规晶体补液增加术后并发症
术后1天
晶体与胶体治疗组织氧供差异
Anesth Analg.2001;93:405-9.
重症液体复苏胶体液与晶体液比例
原则：胶体为主，晶、胶并用，各尽其能
研究
人群
液体
比值
Brunkhorst, 2008
严重败血症或 休克
羟乙基淀粉与晶体
1 : 1.3
McIntyre, 2008 FINESS
感染性休克 羟乙基淀粉与晶体 1 : 1.0
液体治疗的选择(晶体液与胶体 液)
目录
1 重症液体复苏的基本概念与原则 晶2 晶体液在重症液体复苏的优势与不足 3 胶体液在重症液体复苏的优势
晶体液的优势
扩容有效 （静脉输注 后即达峰）
能更好保护 肾功能
过量能很快在 组织和血管之
间重分布
优势
价格低廉
晶体液的主要问题
分布容积明显大于胶体液 难维持稳定的容量扩张 引起明显的血液稀释 导致胶体渗透压下降 达终点指标用量大 更明显水肿
20
功
0
能
性
毛 -20
细
血 管
-40
密
度 -60
（
改
变 -80
） -100
羟乙基淀粉
生理盐水
对照
P＜0.05
%
-120
基线
30分钟 3小时 4小时
8小时 24小时
小鼠，n=21，经脂多糖灌注形成微循环内毒素血症模型，随机分三组，两组分 别经羟乙基淀粉、生理盐水输液，另一组不作处理，24小时动态观察功能性毛 细血管密度。
Anesthesiology 2002; 97:460–70
胶体较晶体液组织氧合更有利，并改善微循环
%
120
与 80
基
线 40
差
异 （
0
） -40
乳酸林格液
N=42
6%羟乙基淀粉
P<0.05
与晶体液比较，胶体液 可以更好的改善组织氧 合ptiO2。 微循环灌注改善和上皮 细胞肿胀减轻。
-80 基线 术中60min 术中120min 术毕
P＜0.05
0 基线
6小时
败血症患者，随机分为两组分别经林格氏液或羟乙基淀粉输液治疗，6小 时后观察其静脉血氧饱和度。
SHOCK 2004；21,：336–341
胶体液较晶体液更快恢复脓毒症血流动力学
脓毒症患者，n=106，随机分为6%羟乙基淀粉组和乳酸林格 液组，96个小时动态观察中心静脉压（8-12cmH2O为正常）
200
P<0.001
60 入选 放血后0 5 10 15 20 25 30 min
0 0
5
10 15 20 25 30
时间（min）
短时间内快速输入胶体液，较之快速输注晶体液能更有效增
加血容量和3;96:1572-7
胶体液较晶体液对败血症患者更有效扩容
80
胶体液较晶体液更有效的增加血容量和心输 出量
ml bpm
两组受试者分别在15min内放血900ml，然后在5~7min内分别输注乳酸林格液或 6%羟乙基淀粉各1000ml
乳酸林格液
6%羟乙基淀粉
80
1400
76
心 率
72
（
68
）
64
P<0.05
1200
1000
扩 容 800 量 （ 600 ） 400
组织间隙的水肿 肺功能的损伤
减少毛细血管内的血流量
晶体液治疗易导致肺水肿影响气体交换
肺泡
O2 O2 O2 O2
O2 O2 O2 O2
O2
血管
正常：肺泡中O2与CO2交换
肺泡
O2 O2
O2
O2 O2
O2 O2 O2
H2O
O2
H2O
H2O H2O
H2O
H2O H2O H2O
血管
H2O
H2O
肺水肿：肺中的水份增加了O2 转移的 距离。同时H2O稀释了O2 ,导致O2 不能 输送入血管
毛 细
60
血
管
流
量 40
乳酸林格液
20
羟乙基淀粉
P＜0.05
0 基线
6小时
败血症患者，随机分为两组分别经林格氏液或羟乙基淀粉输液治疗，6小 时后观察其毛细血管流量。
SHOCK 2004；21,：336–341
胶体液较晶体液更有效维持败血症氧合
80
60 静 脉 血 氧 40 饱 和 度
20
乳酸林格液 羟乙基淀粉
并发症
感染 伤口感染 吻合口渗漏/腹腔内脓肿 肺炎 泌尿道感染 脓血症 心血管 肠梗阻 ARDS 死亡 并发症总量 并发症病人总数
*与限制组相比，P<0.05
常规组 （N=75）
11 3 5 2 1 6 2 2 0 32 23
限制组 （N=77）
7* 2 3 3 0 2 0* 0 0 17 13*
Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32
目录
1 液体复苏的基本概念与原则 晶2 体液在重症液体复苏的优势与不足 3 胶体液在重症液体复苏的优势
胶体液的优势
快速补充血容量，增加组织灌注 足够的血管内停留时间 对凝血功能无明显的影响 改善微循环与组织灌注 体内容易代谢和排出 无过敏反应和组织毒性
胶体液的扩容作用优于晶体液
血浆容量增加(mL/kg)