ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国的专家共识
解读ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗专家共识
50 ～ 70 秒或正常对照值的1.5 ～ 2.0倍，需要在第3、6、12、24
小时监测 ☑ 特点：价格低廉，普遍可及，但需要监测aPTT 注：aPTT ：活化部分凝血活酶时间；
2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
依诺肝素
• ☑ 用法剂用量： • ＜ 75 岁患者：30 mg 负荷剂量静脉注射，15 分钟后每12 小时皮 下注射1 mg/kg，直至血运重建或至出院前，最多8 天。前两次皮 下注射每次剂量不应超过100 mg • ≥ 75 岁患者：不进行静脉注射，首次皮下注射剂量为0.75 mg/kg， 前两次皮下注射每次剂量最大为75 mg • eGFR ＜ 30 ml/（min•1.73m2）的患者，无需考虑年龄，均每天 给药一次 • ☑ 特点：使用方便，但价格偏高 • 注：eGFR ：估算的肾小球滤过率
2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
溶栓知情同意书
溶栓治疗前应进行知情同意。因为溶栓治疗除了可能 发生出血、再灌注性心律失常等不良反应，严重者可 能有致死、致残的风险之外，还有可能溶栓失败。因 此，按照我国现行的医疗法规，溶栓之前应进行知情 同意并签署知情同意书。 医患双方要在知情同意书上签署姓名并签署时间，并 要精确到分钟。首份心电图确诊后先进行溶栓筛查， 通过筛查后医师首先在知情同意书上签名并签署时间， 然后与家属或患者谈话，家属或患者同意后签名并签 署时间。
指南 解读
ST 段抬高型急性心肌梗死 院前溶栓治疗专家共识
汇报人：XXX 日期：2018年4月28日
2023年ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI微循环保护策略中国专家共识要点解读
2023年ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI微循环保护策略中国专家共识要点解读STEMI患者PCI术后冠脉微循环功能障碍的现状急诊ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的首选再灌注策略是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）o随着人们对STEMI的重视、急诊PCI的发展以及胸痛中心的建设落成，STEMI人群的急诊救治率显著提升，但其死亡率并未达到临床预期的显著下降效果；部分患者即使及时开通罪犯血管，依然产生心室重构、心力衰竭甚至死亡等不良预后，冠脉微循环功能障碍（CMD）就是导致不良预后的主要原因之一。
在开通梗死相关动脉（IRA）时，有5%~50%的患者出现慢血流或无复流等冠状动脉微循环功能障碍。
据既往循证显示，CMD是左心室重构的独立预测因子，且CMD与STEMI直接PCI术后1年内主要不良心血管事件相关。
2016年发表的一项纳入5z997例STEMI患者的研究则显示,PQ术后出现无复流（TIMI0-1级）的患者卒中和心室颤动/室性心动过速（VF/VT）的发生率显著高于复流患者。
另外，从国内多个医疗中心的现有数据来看，CMD的发生率及其带来的不良预后情况不可忽视。
STEMI急诊PCI微循环保护策略专家共识解读2023年《ST段抬高型心肌梗死急诊PCI微循环保护策略中国专家共识》指出，急诊PCI相关CMD是在接受急诊PCI的STEM1患者中，解除IRA阻塞使得血管再通，并排除大血管夹层、痉挛、内膜撕裂、急性支架内血栓形成、分支压闭等因素后，仍表现出不能以心外膜下冠状动脉病变解释的微血管阻力异常以及心肌灌注受损及心肌缺血。
在明确〃急诊PCI相关CMD〃的定义之后，共识还从急诊PCI相关CMD发生机制、急诊PCI相关CMD诊断技术以及急诊PCI相关CMD预防措施三大模块入手,提出了临床PCI术中微循环保护操作流程相关建议，并强调了正确采取防治策略的重要性和临床意义。
1 .急诊PCI相关CMD发生机制CMD的发生机制复杂，微循环栓塞及痉挛、缺血/再灌注损伤、个体差异及危险因素等都可能引发该问题。
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)完整版
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)完整版1 前言ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）发病率、致残率、致死率均较高，及时有效的救治不仅能挽救患者的生命，而且能维持患者较高的生活和工作质量。
STEMI的病理生理过程决定其治疗具有时间的迫切性和相关性，是机会性极强、时间有决定性意义的抢救性治疗。
应特别强调，STEMI早期治疗才能挽救大片心肌，所以如何缩短心肌总缺血时间、尽早达到有效的心肌再灌注是STEMI救治的核心。
早期正确的救治策略与方法决定STEMI的治疗效果与转归。
经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）虽然是恢复心肌再灌注的有效方法，但受患者就诊医院的医疗条件、地理位置及技术能力的限制，难以在我国众多基层医院推广。
基于我国国情及STEMI救治现状，对于大部分不能于120 min内行直接PCI开通梗死血管的STEMI患者，早期溶栓结合转运PCI是符合我国基本国情、适合我国多数基层医院作为首选的STEMI救治策略。
China-PEACE研究显示，我国自2001—2011年，尽管接受直接PCI的STEMI患者比例由10.2%升至27.6%，但接受溶栓治疗的患者比例由45%降至27.4%，总体上看，接受再灌注治疗的患者比例并未提高。
《中国心血管病报告2017》指出：2002—2015年急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）死亡率总体呈上升态势，农村地区AMI死亡率不仅于2007年、2009年、2011年数次超过城市地区，且自2012年开始，农村地区AMI死亡率明显超过城市地区。
在我国农村地区，近10年STEMI死亡率呈快速上升趋势。
考虑目前基层医院STEMI溶栓治疗及整体救治欠规范化，为规范基层医院STEMI的溶栓救治流程，提高溶栓救治成功率，根据我国基层医院STEMI救治状况，结合国内外指南及共识，特别是我国基层STEMI溶栓治疗的相关经验，我们于2016年颁布了《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》，规范了基层医院STEMI患者的溶栓治疗流程，供基层医生在STEMI溶栓救治中参考，并取得了良好的效果。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
通过规范化治疗和管理，可以提高急性段抬高型心肌梗死溶栓治疗的效果， 降低患者的病死率和改善预后。
参考内容二
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管疾病，其治疗方法 对于患者的预后和生存至关重要。再灌注治疗是STEMI的主要治疗方法之一，其 目的是尽快恢复缺血心肌的血液供应，以减轻心肌损伤和改善患者预后。本次演 示将探讨急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗方法。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓 治疗中国专家共识
01 背景
03 参考内容
目录
02 诊断标准
ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管事件，院前溶栓治 疗在再灌注治疗策略中具有重要地位。本次演示旨在提供针对STEMI院前溶栓治 疗的专家共识，为临床医生提供指导和参考。
背景
STEMI是由于冠状动脉内粥样斑块破裂或糜烂导致血小板聚集和血栓形成， 堵塞冠状动脉管腔而引起的心肌缺血坏死。如果不及时治疗，STEMI可导致心力 衰竭、心律失常、心脏破裂等严重后果，甚至死亡。因此，早期诊断和及时治疗 对改善STEMI患者的预后具有重要意义。
2、尽快完成检查和准备手术前的准备工作：医生应根据指南的建议，尽快 安排相关的检查如心电图和心肌酶谱等，以便确诊。同时，对于需要进行手术治 疗的患者，医生应尽快完成术前准备工作如备皮、造影剂过敏试验等。
3、手术中严密监测生命体征和血流动力学参数：在手术过程中，医生应对 患者的生命体征和血流动力学参数进行严密的监测，以确保手术的安全和有效性。
药物再灌注治疗具有操作简便、快速等优点，但对于部分患者可能效果不佳。 对于发病时间较长、病情较重或患者存在溶栓禁忌症的情况下，应优先考虑机械 再灌注治疗。介入治疗是目前常用的机械再灌注治疗方法，其具有创伤小、恢复 快等优点，已成为STEMI治疗的首选方法之一。
急性ST段抬高心肌梗死PCI的专家共识(全文)
急性ST段抬高心肌梗死PCI的专家共识（全文）概述：急性心肌梗死（AMI）的最有效治疗方法是早期对梗死相关动脉进行有效，充分，持续的再灌注；再灌注的方法包括药物（溶栓）与机械（介入）两大类。
90年代中期已经证实了溶栓治疗相对于被动监护能够挽救患者生命，特别是对于前壁，伴有束支阻滞，年龄＜75岁者获益更大。
90年代中后期，随着介入技术的发展，急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗越来越多并逐渐显示其安全性与有效性，03年发表于Lancet的荟萃分析，明确提示了急诊冠脉介入在有效性与安全性方面均优于溶栓，因此直接PCI是最有效的降低STEMI患者死亡率的治疗。
然而，即使在发达国家如美国，也仅25％的患者能够及时接受急诊PCI治疗。
因此，溶栓作为再灌注的重要方式，仍有其方便，及时，易行的价值；况且，PCI治疗的总体获益仍取决于以下因素：患者发病时间，梗死部位、心功能状况、年龄、合并疾病和用药情况，医生经验以及进门-球囊扩张时间（door to balloon time，D2B）。
对于STEMI,时间就是心肌，时间就是生命，尽可能缩短D2B时间尤为关键。
近期北京的调查显示，STEMI（ST段抬高心肌梗死）患者D2B时间达到指南要求的比例仅有19％[1]。
卫生部公布的首批临床路径，就有针对STEMI的规范化治疗，其规范化的程度，直接关系到人民的健康与生命。
我国是个幅员辽阔，人口众多的国家，各地条件差别较大，如何因地制宜，指导基层广大临床医生提高对STEMI的认识，特别是如何与周围有条件的大医院构成一个有机整体，在患者的甄别，分类，转运，前后用药，手术过程等方面，为患者提供最优化的服务，缩短D2B的时间，是每个心血管工作者关心的事。
受中国医师协会心血管分会委托，特草拟此共识以供大家讨论。
一：STEMI患者溶栓的选择在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗仍占有重要地位。
CREATE研究（2001-2004年）中国资料显示，STEMI患者中溶栓治疗仍占52.5％[2]。
急性STEMI再灌注治疗的中国专家共识
3.0 2.0 1.0 0.0
1.8%
1.6%
0.5% 0–1 2–3 4–6 7 – 12 12 – 24 Time from onset of symptoms to treatment (hours)
The Fibrinolytics Therapy Trialists’ collaborative group. Lancet. 1994; 343:311.
STEMI再灌注治疗进展及 溶栓治疗中国专家共识（2010）
急性ST段抬高心梗治疗目标
恢复心肌水平再灌注 尽早、完全、持续
限制梗死面积 保护LV功能 避免心力衰竭 解决残余狭窄 和心源性休克
时间就是心肌！ 时间就是生命！
降低死亡率改善预后
Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134. Schrö der R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.
• 链激酶（SK）和尿激酶 （UK）,无溶栓特异性， 开通率较低，出血发生 率较高
常用溶栓药物比较
溶栓药物 尿激酶 链激酶 阿替普酶 瑞替普酶
常规剂量 150万单 位,60min 150万单 位,30～60min 100mg，90min 10MU×2静推, 每次>2min
纤维蛋 白特异 性 否 否 是 是
抗原 性及 过敏 反应 无 有 无 无
纤维蛋 白原消 耗 明显 明显 轻度 中度
90min 再通率 (%) 未知 50 >80 >80
TIMI Ⅲ级 血流 (%) 未知 32 54 60
注：a.体重<60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重>90kg，最大剂量为50mg.
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》第2版指南解读
OCT腔内影像证实有25%～30%的STEMI患者并无严重的斑块狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继 发血栓形成，此类高凝血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。
➢ 补充循证医学证据和中国数据
➢ 更加注重再灌注治疗中的心肌微循环保护作用
机械物理性碎解血栓仅开通心外膜传导性大血管； 生物化学性溶解血栓的方法，使血栓内纤维蛋白分子链裂解，从而使血栓溶解再通。
用 ➢ 溶栓同时还有微循环中微血栓清除疏浚作用 ➢ 溶栓具有全冠脉循环系统的血流灌注改善，
尤其是微循环的保护和改善作用 ➢ 溶栓可扩大PCI窗口12---24小时，有助建立 药物—介入治疗模式
2017 ESC--根据时间决定策略 --选择再灌注方法
溶栓与急诊PCI都是I,A推荐
0小时 STEMI
早期 3小时
溶栓：早期再灌注手段
不同溶栓药物主要特点的比较
溶栓药物 常规剂量
纤维蛋 半衰期 抗原性及 纤维蛋白 90分钟
TIMI3级血
白特异性 （min） 过敏反应 原消耗
再通率(%)
流(%)
尿激酶
150万单位
否
18-20
无
明显
53
28
30分钟静点
阿替普酶
100mg
是
3-8
无
轻度
75
54
90分钟静点
瑞替普酶
10MU×2
急性ST段抬高型心肌梗死溶 栓治疗的合理用药指南
第2版
汇报人：
目录
01 STEMI系统性救治工程
02 STEMI早期肝素化的重要性
03 溶栓：早期再灌注手段
04
早期补钾和β受体阻滞剂在预防 STEMI早期猝死的应用
院前溶栓共识1
ST段抬高型心肌梗死早期诊断和早期处理
缓解低氧血症：氧疗只用于低氧血症的患者［血氧饱和度（SaO2） ＜ 90%或动脉血氧分压（PaO2）＜ 60 mmHg］SaO2 ≥ 90% 的患者 不建议常规氧疗。 缓解症状：静脉注射阿片类药物（例如吗啡）是目前最常用的镇痛 方法。使用弱镇静剂（通常是苯二氮䓬类）治疗明显焦虑的患者。
ST段抬高型心肌梗死早期诊断和早期处理
项目
束支传导阻滞 •左主干闭塞或 多支血管病变导致的缺血
冠
影响判读心电图的几种情况
影响情况
左束支传导阻滞时能够提高 STEMI 诊断准确性的标准 ： QRS 主波向上的导联同向性 ST 段抬高≥ 1 mm V1 ～ V3 导联同向性 ST 段下压≥ 1 mm QRS 主波向下的导联反向性 ST 段抬高≥ 5 mm 存在右束支传导阻滞时可能会影响 STEMI 的诊断 右心室起搏的心电图表现为左束支传导阻滞，以
基于治疗方案的获益：溶栓治疗是早期再灌注治疗的重
要组成部分，院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可 在救护车上开始溶栓治疗。与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的 早期死亡率降低 17%，尤其是发病时间 ＜ 120 分钟的患者 （而院内溶栓降低死亡率 3%）。
ST段抬高型心肌梗死早期诊断和早期处理
诊断：通过冠心病病史、症状（持续胸痛）、12 导联心电图 (最好是18 导联)、心电监测等方法进行早期诊断。疑诊 STEMI 的患者必须在首次医疗接触（FMC）时尽快获得并 判读 12 导联心电图，加速 STEMI 的早期诊断和处理。
ST_段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
《ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》一、院前溶栓治疗对STEMI患者远期预后尤为重要STEMI患者的再灌注治疗策略包括药物溶栓治疗、PPCI 及急诊外科冠状动脉旁路移植术。
在不能及时进行PPCI 的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略，院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。
与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%，尤其是发病时间＜120分钟的患者。
二、STEMI早期诊断和早期处理大多数STEMI患者有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛表现。
依据缺血症状（持续胸痛）和12 导联心电图（最好是18导联）可诊断STEMI（表1）表1：STEMI早期诊断与早期处理对所有疑诊STEMI的患者应尽快启动心电监测，以便发现危及生命的心律失常，必要时迅速电复律。
疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触时尽快获得并判读12导联心电图，加速STEMI 的早期诊断和处理。
对于确诊STEMI的患者，需尽快启动再灌注治疗。
心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽可能与既往心电图记录进行对比。
就STEMI的早期处理而言，对于仍有胸痛及存在低氧血症的患者应尽快处理，静脉注射阿片类药物（例如吗啡）是目前最常用的方法。
三、院前急救中早期再灌注治疗策略选择院前救护车接诊到STEMI 患者后选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则（图2），若附近有可行PPCI 的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI，则优先选择PPCI 策略；对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟于延迟急诊PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120 分钟内溶栓绝对获益最大。
在没有禁忌证的情况下，预计从FMC 开始120分钟以上才能完成PCI 的患者，应在30 分钟内给予溶栓治疗。
患者就诊越晚（尤其是发病3小时后），越应考虑转运至PCI医院实施PPCI（而不是溶栓治疗）。
急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(全文)
急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识（全文）溶栓治疗通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。
自从1959年链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病，溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗，溶栓治疗不但改善症状，并且使死亡率明显下降。
虽然，近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的地位受到轻视，但是溶栓治疗具有简便、经济、易操作的特点。
即使在欧美国家，接受再灌注治疗的急性心肌梗死患者溶栓治疗与直接PCI治疗的比例相当。
在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗仍然具有重要地位。
而且，新型溶栓药物的研发大大改进了溶栓的开通率和安全性。
溶栓药物的分类血栓主要成分之一是纤维蛋白原，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原，变成纤维蛋白溶解酶并降解纤维蛋白。
纤溶酶能够降解不同类型的纤维蛋白(原)，包括纤维蛋白原、单链纤维蛋白，但对交链纤维蛋白多聚体作用弱。
在此过程中，纤溶酶原激活剂抑制物也参与调节，活化的纤溶酶受α-抗纤溶酶的抑制以防止纤溶酶原过度激活。
溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物。
溶栓药物的发展经历从非特异性纤溶酶原激活剂到特异性纤溶酶原激活剂，从静脉持续滴注药物到静脉注射药物。
1．第一代溶栓药物第一代溶栓药物常用的有链激酶(SK) 和尿激酶（UK）。
SK进入机体后与纤溶酶原按1∶1的比率结合成SK-PLG复合物而发挥纤溶活性，SK-PLG复合物对纤维蛋白的降解无选择性，常导致全身性纤溶活性增高。
SK为异种蛋白，可引起过敏反应，避免再次应用链激酶。
尿激酶(UK)是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶，可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶，非纤维蛋白特异性。
无抗原性和过敏反应，与SK一样对纤维蛋白无选择性。
价格便宜。
2. 第二代溶栓药物人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）是临床应用最广泛的溶栓药物，通过基因工程技术制备。
ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI微循环保护策略中国专家共识(2022)要点
ST段抬高型心肌槌死患者急诊PCI微循环保护策略申国专家共识( 2022）要点急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的茵选再灌注策略是经皮冠状动脉介入治疗（PCI L在开通梗死相关动脉（IRA）肘，再5%～50%的患者出现慢血流或无复流等冠状动脉微循环功能障碍（CMD），加重心肌损伤并增加1心力衰竭的发生率和死亡率。
冠状动脉血管由心外膜下冠状动脉相冠状动脉微血管（小动脉相微动脉）组成。
心外膜下冠状动脉的主要作用是血液传输，冠状动脉微血筐承担着心肌灌注和末梢供血的作用。
急诊PCI不仅要解除心外膜下冠状动脉的梗阻，还要保护冠状动脉微血管的功能，才能达到心肌水平的血流灌注以高效地挽救心肌细胞。
由于常规介入造影仅能显示直径三200µm的血筐，难以观察冠状动脉微血筐，从而增加了对CMD的诊断难度。
一、急诊PCI相关CMD定义急诊PCI相关CMD的定义为在接受急诊PCI的STEMI患者中解除IRA 阻塞使得血筐再遇，并排除大血管夹层、崖李、内膜撕裂、急性支架内血栓形成、分支压闭等因素后，仍表现出不能以心外膜下冠状动脉病变解释的微血管阻力异常以及心肌灌注受损及心肌缺血。
二、CMD的发生机制CMD的发生机制较复杂，与多种因素相关，如微循环栓塞及崖李、缺血／再灌注损伤、缺乏缺血预适应及个体化差异。
三、急诊PCI术中CMD的诊断诊断方法包括术中心电图的中剑、冠状动脉TIMI血流分级、定量血流分数（QFR) I微循环阻力指数（IMR) I冠状动脉血流储备（C FR）测定、高创冠状动脉多普勒成像等，尤真是与人工智能技术相结合（如AI Q FR 等），能够快速为心肌缺血评估提供更加客观、准确的定量指标。
1.心电图ST段改变：以术后90min IRA导联ST段回落值（STR）作为衡量指标，STR=（术前ST段抬高值－术后ST段残余抬高值）／术前ST段抬高值。
STR注70%代表心肌水平灌注完全恢复；30%三STR<70%代表心肌灌注水平部分恢复；STR<30%代表心肌水平灌注无恢复。
《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》要点
《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》要点急性心肌梗死（AMI）是一种由于冠状动脉阻塞导致心肌缺血并坏死的严重疾病。
ST段抬高型心肌梗死是AMI的一种常见类型，且对病人生命威胁较大。
为提高患者的救治效果，各国专家组织广泛开展研究，制定了《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》。
以下是该共识的要点。
一、诊断标准1.典型心绞痛，表现为胸前疼痛或不适，并伴有气急、出汗、恶心等症状。
2. 心电图检查显示ST段抬高（V2-V3导联＞2mm，其他导联＞1mm）。
3.心肌损伤标志物升高（肌钙蛋白I或T升高）。
二、院前抢救1.早期诊断：对怀疑AMI的患者，应立即进行心电图检查和心肌损伤标志物的测定。
3.口服硝酸甘油：对没有低血压、临床不稳定和危象迹象的患者，应给予口服硝酸甘油，以缓解胸痛和改善心肌缺血症状。
4.水合：给予适量的液体，以保持循环的稳定。
5.监测：监测血压、心率、氧饱和度等生命体征，密切观察患者病情的变化。
三、门诊溶栓治疗适应症1.起病时间≤12小时；2.年龄≤75岁；3.没有禁忌症，例如缺血性脑卒中、脑出血、颅内出血的病史；4.没有其他明确的急腹症；5.没有术前有创检查或有高出血风险的患者。
四、溶栓治疗方法1.抗凝治疗：推荐使用肝素或低分子肝素，以预防血栓再形成。
2.血管扩张剂：硝酸甘油可以使心肌血流增加，使用硝酸甘油可减轻心肌缺血的症状。
3. 溶栓药物：可选用重组人组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）或尿激酶。
溶栓治疗剂量应根据体重进行调整，rt-PA推荐剂量为10mg，尿激酶推荐剂量为150万IU。
4.抵达医院的重要性：患者应尽快抵达医院，以便进行进一步的介入治疗。
五、并发症的处理1.心律失常：相应的药物治疗和电复律术可用于处理心律失常。
2.左室功能不全：给予血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂等药物的治疗。
3.心源性休克：加强液体复苏，使用正性肌力药物和利尿药物等进行治疗。
急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的我国专家共识ppt培训课件
6. 溶栓的辅助治疗
抗血小板和抗凝药物能够提高溶栓的疗效。 1.抗血小板治疗 （1）阿司匹林 ：所有STEMI患者，只要没有
溶栓治疗的相对禁忌证
①6个月内短暂性脑缺血发作（TIA）； ②口服抗凝药物； ③血压控制不良（收缩压≥180mmHg，
1mmHg=0.133KPa）或者舒张压 ≥110mmHg ④感染性心内膜炎 ⑤活动性肝肾疾病 ⑥心肺复苏无效
溶栓与PCI的选择
STEMI患者再灌注治疗策略的选择是一个复杂的临床 问题。原则上，无论采取何种再灌注策略，关键是尽 量缩短心肌缺血时间，即从症状发作到开始再灌注治 疗的时间。与溶栓比较，直接PCI能更有效开通再灌注 治疗的出血并发症减少，应鼓励有条件，有经验并且 能进行24小时PCI的医院积极开展直接PCI的疗效受时 间延迟影响，如果PCI相关延迟超过60~110分钟（与 患者年龄、梗死部位及症状及发作的时间有关），PCI 优势消失。国际指南建议STEMI患者应该在首次医疗 接触9分钟内进行球囊扩张。总之，应该根据患者症状 发作的时间、心肌梗死的危险性、出血并发症的危险 和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管 开通策略。
目前，其他特异性纤溶酶原激活剂还包括基因 工程改良天然溶栓药物及t-PA的衍生物。主要 特点是纤维蛋白的选择性更强，血浆半衰期延 长，适合弹丸式静脉推注，药物剂量和不良反 应均减少，使用方便。已用于临床的t-PA 的突 变体有瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)和替 耐普酶 (TNK-tPA)等。GUSTO研究提示，（rtPA）加速给药组开通冠状动脉优于链激酶，每 治疗1000例患者减少10例死亡。临床研究提 示r-PA和TNK-tPA 与t-PA加速给药疗效相似， 但是给药方便，更适合院前溶栓。不同溶栓药 物比较见表1-1。
中国专家共识溶栓
rPA‡ (n=157)
rt-PA§ (n=146)
rPA（瑞替普酶）静推的疗效明显优于加速型阿替普酶静滴， 尤其是60min内的开通率
– 12家：北京大学人民医院（胡大一）、北京大学第一医院、天津医
试验单位
科大学总医院、山东省立医院、河北医科大学第二医院、哈尔滨医 科大学第二临床医学院、河北省人民医院、西安交通大学第一医院、
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瑞替普酶溶栓法使用方法
瑞替普酶推荐18mg（10MU）+18mg（10MU）分两次静脉注射 每次缓慢推注2分钟以上，两次间隔为30分钟。注射时应使
用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药 两次静推给药期间以生理盐水或5％葡萄糖维持管路通畅
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瑞替普酶溶栓辅助用药
抗血小板治疗
溶栓前均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg，继 以75-100mg／d长期维持 溶栓雷300mg负荷剂量，年龄>75岁则只给予氯吡格雷75mg口服，随后 氯吡格雷75mg／d，建议用至1年。 在双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下，GPⅡb／Ⅲa受体拮 抗剂不推荐溶栓时常规应用。
4.合并心源性休克或急性严重心力衰竭STEMI患者应紧急进行血运重建治疗，首选PCI （预期就诊至PCI时间延迟条件可放宽）或CABG。如无PCI或CABG条件，可考虑进行溶栓 治疗。
5.年龄＞75岁的患者，建议首选PCI，如选择溶栓治疗，应该首先权衡出血风险与溶栓 获益并慎重选择剂量。
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瑞替普酶溶栓绝对禁忌证
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瑞替普酶溶栓辅助用药
抗凝治疗（以下方法任选一种）
普通肝素：溶栓前先静脉注射普通肝素60U／kg（最大量4000U），继以 12U﹒kg-1﹒h-1（最大1000U／h），使APTT值维持在对照值1.5～2.0倍（约 50～70s），最多应用48h 依诺肝素：静脉推注30mg，随后1mg／kg皮下注射，1次／12h，可使用至8d； ≥75岁者，不用静脉负荷量，直接0.75mg／kg皮下注射，1次/12h，可使用至 8d。无论年龄，肌酐清除率＜30ml／min者，给予1mg／kg皮下注射，1次／ 24h 磺达肝癸钠：溶栓前静脉注射2.5mg，随后每天皮下注射1次（2.5mg），可 用至8d
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
《ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》一、院前溶栓治疗对STEMI患者远期预后尤为重要STEMI患者的再灌注治疗策略包括药物溶栓治疗、PPCI 及急诊外科冠状动脉旁路移植术。
在不能及时进行PPCI 的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略，院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。
与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%，尤其是发病时间＜120分钟的患者。
二、STEMI早期诊断和早期处理大多数STEMI患者有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛表现。
依据缺血症状（持续胸痛）和12 导联心电图（最好是18导联）可诊断STEMI（表1）表1：STEMI早期诊断与早期处理对所有疑诊STEMI的患者应尽快启动心电监测，以便发现危及生命的心律失常，必要时迅速电复律。
疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触时尽快获得并判读12导联心电图，加速STEMI 的早期诊断和处理。
对于确诊STEMI的患者，需尽快启动再灌注治疗。
心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽可能与既往心电图记录进行对比。
就STEMI的早期处理而言，对于仍有胸痛及存在低氧血症的患者应尽快处理，静脉注射阿片类药物（例如吗啡）是目前最常用的方法。
三、院前急救中早期再灌注治疗策略选择院前救护车接诊到STEMI 患者后选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则（图2），若附近有可行PPCI 的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI，则优先选择PPCI 策略；对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟于延迟急诊PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120 分钟内溶栓绝对获益最大。
在没有禁忌证的情况下，预计从FMC 开始120分钟以上才能完成PCI 的患者，应在30 分钟内给予溶栓治疗。
患者就诊越晚（尤其是发病3小时后），越应考虑转运至PCI医院实施PPCI（而不是溶栓治疗）。
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《ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》一、院前溶栓治疗对STEMI患者远期预后尤为重要
STEMI患者的再灌注治疗策略包括药物溶栓治疗、PPCI 及急诊外科冠状动脉旁路移植术。
在不能及时进行PPCI 的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略，院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。
与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%，尤其是发病时间＜120分钟的患者。
二、STEMI早期诊断和早期处理
大多数STEMI患者有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛表现。
依据缺血症状（持续胸痛）和12 导联心电图（最好是18导联）可诊断STEMI（表1）
表1：STEMI早期诊断与早期处理
对所有疑诊STEMI的患者应尽快启动心电监测，以便发现危及生命的心律失常，必要时迅速电复律。
疑诊STEMI的患者必须在首次医
疗接触时尽快获得并判读12导联心电图，加速STEMI 的早期诊断和处理。
对于确诊STEMI的患者，需尽快启动再灌注治疗。
心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽可能与既往心电图记录进行对比。
就STEMI的早期处理而言，对于仍有胸痛及存在低氧血症的患者应尽快处理，静脉注射阿片类药物（例如吗啡）是目前最常用的方法。
三、院前急救中早期再灌注治疗策略选择
院前救护车接诊到STEMI 患者后选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则（图2），若附近有可行PPCI 的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI，则优先选择PPCI 策略；对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟于延迟急诊PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120 分钟内溶栓绝对获益最大。
在没有禁忌证的情况下，预计从FMC 开始120分钟以上才能完成PCI 的患者，应在30 分钟内给予溶栓治疗。
患者就诊越晚（尤其是发病3小时后），越应考虑转运至PCI医院实施PPCI （而不是溶栓治疗）。
图2、通过院前急救系统就诊或就诊于非PCI 医院的患者再灌注治疗策略选择
注：STEMI ：ST 段抬高型心肌梗死；PCI ：经皮冠状动脉介入治疗
四、STEMI院前溶栓治疗
1、开展院前溶栓治疗的基本条件
院前溶栓治疗（尤其在救护车上进行院前溶栓治疗）是提高我国STEMI 患者早期再灌注治疗率的有效手段，由于STEMI患者本身的病情不稳定，溶栓治疗过程中可能发生严重的再灌注损伤及再灌注性心律失常，处理不当可能会危及患者生命。
因此，开展院前溶栓治疗必须具备以下基本条件。
（1）救护车基本条件：心电图记录设备（心电图机或12 导联以上心电监护设备）、监护仪（心电、血压、SaO2 等）、除颤仪，车载供氧、各类抢救药品及溶栓药物。
（2）人员条件：救护车上应配备经过心肺复苏训练的1 名医师和1 名护士，其中至少一人熟练掌握高级心肺复苏技术。
（3）院前溶栓工作文件：溶栓筛查表、院前溶栓知情同意书、溶栓操作规程。
（4）远程支持条件：区域协同共享信息平台、由心内科医师和急诊医师参与决策的远程支持团队以及一键启动电话，以确保溶栓治疗前的确诊、发生紧急情况时的远程指导救治以及转运目的地的指引与联络等。
2、院前溶栓治疗的适应证和禁忌证
开展院前溶栓治疗的适应证应具备以下全部4 个条件：
（1）急性胸痛持续30 分钟以上，但未超过12 小时；
（2）心电图相邻2 个或更多导联ST 段抬高在肢体导联≥0.1 mV、胸导联≥0.2 mV 或新出现的完全性左（或右）束支传导阻滞；（3）年龄≤75 周岁；
（4）不能在120 分钟内完成PPCI。
溶栓治疗最常发生的不良反应是出血，因此溶栓前必须排除出血高危患者（表2）。
鉴于院前溶栓治疗是在救护车上相对简陋的医疗环境下进行的，对于严重出血的处理条件和能力有限，更应严格掌握禁忌
证。
除了具备绝对禁忌证的患者不能进行溶栓外，具备相对禁忌证的患者亦应严格控制，原则上尽可能不要在院前溶栓。
表2：溶栓治疗禁忌症
溶栓治疗前应进行知情同意。
因为溶栓治疗除了可能发生出血、再灌注性心律失常等不良反应，严重者可能有致死、致残的风险之外，还有可能溶栓失败。
因此，按照我国现行的医疗法规，溶栓之前应进行知情同意并签署知情同意书。
3、溶栓治疗方案和抗凝/ 抗血小板治疗
本共识建议应用特异性纤溶酶原激活剂进行院前溶栓治疗，但是使用该药物进行溶栓治疗期间及之后必须联合使用抗凝和抗血小板治疗，以抑制新的血栓形成，防止再闭塞。
目前，建议应用于急性心肌梗死
抗凝的药物有普通肝素、依诺肝素、磺达肝癸钠及比伐卢定。
本共识不建议院前溶栓治疗患者常规使用磺达肝癸钠和比伐卢定进行抗凝治疗.
应选择普通肝素或依诺肝素作为院前溶栓治疗的辅助抗凝药物（表3）。
表3：溶栓/抗凝治疗药物用法和用量
双联抗血小板治疗是所有STEMI 患者的基础治疗。
所有STEMI 患者若无禁忌证均应在诊断明确后尽早开始双联抗血小板治疗（表3）。
对于发病前没有长期规律服用阿司匹林的患者，应立即嚼服300mg 阿司匹林；对于长期服用阿司匹林的患者，再追加150 mg。
在阿司匹林基础上，所有溶栓患者均应口服300 mg 负荷剂量氯吡格雷（维
持剂量75 mg，每日1 次）或180 mg 替格瑞洛（维持剂量90 mg，
每日2 次）。
表3：溶栓/抗凝治疗药物用法和用量
4、溶栓效果评估
临床评估和冠状动脉造影是目前评估溶栓治疗效果的两种常用方法。
临床评估溶栓治疗成功的标志是在溶栓治疗后60 ～90 分钟内：（1）抬高的ST 段回落≥50% ；
（2）胸痛症状缓解或消失；
（3）出现再灌注性心律失常，例如加速性室性自主心律、室性心动过速甚至心室颤动、房室传导阻滞、束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。
其中最有价值的是加速性室性自主心律，但其敏感度和特异度并不高；
（4）心肌坏死标志物峰值提前，例如心肌肌钙蛋白峰值提前至发病后12 小时内，肌酸激酶同工酶峰值提前至14 小时内。
上述指标需要回顾性判断，并不能用于早期判断。
典型的溶栓治疗成功表现是在抬高的ST 段回落≥50% 的基础上，加上胸痛症状明显缓解和（或）出现再灌注性心律失常。
冠状动脉造影是判断溶栓是否成功的金标准。
失败的定义为溶栓后90 分钟造影时梗死相关血管持续性闭塞（TIMI 血流分级0～Ⅰ级），成功的标准为TIMI 血流分级Ⅱ级或Ⅲ级，其中TIMI 血流分级Ⅲ级为完全性血管再通。
五、院前溶栓治疗并发症的识别与处理
院前溶栓治疗的主要并发症是出血和再灌注性心律失常，院前溶栓治疗人员必须熟悉其基本处理原则。
1、出血并发症及院前处理
溶栓治疗的主要出血风险是颅内出血（0.9%～1.0%）以及消化道出血。
一旦怀疑颅内出血，应立即停止溶栓、抗栓（抗凝及抗血小板）治疗，尽快将患者送至医院进行急救处理。
院前救护车上的紧急治疗措施包括降低颅内压（适当控制血压、抬高床头30°、静脉注射甘露醇、进行气管插管和辅助通气等），主要目标是在保持患者生命体征基本稳定状态下送至具有处理能力的医院进行后续治疗。
对于消化道（常为上消化道）大出血患者，基本处理原则是一致的，但是消化道出血要注意防止呕血时的误吸，有条件时尽早行鼻胃管引流，经鼻胃管或口服含0.1% 去甲肾上腺素的冰盐水止血。
2、再灌注性心律失常
再灌注性心律失常的类型复杂多样，其中部分患者需要紧急处理，否则可能会危及生命。
一旦发生再灌注性心律失常，应根据心律失常的类型采取相应的处理措施：
（1）若出现频发或多形性室性早搏、加速性室性自主心律、室性心动过速，可快速静脉注射利多卡因75～100 mg，有效者以1～4 mg/min 持续静脉滴注维持。
若利多卡因无效则改用胺碘酮150mg 稀释后静脉注射，必要时以1～3 mg/min 静脉滴注维持。
（2）若出现尖端扭转性室性心动过速或心室颤动，或伴有血流动力学紊乱的单形性室性心动过速，则尽快实施电复律。
反复发作呈现电风暴患者应尽快静脉注射β受体阻滞剂。
（3）若出现血压下降，应尽快使用多巴胺等血管活性药物使血压升至安全范围。
发生心搏骤停患者应及时进行规范的心肺复苏。
（4）若反复发作或处理无效的恶性心律失常，可尽快与胸痛中心心内科专家取得联系，征求专科处理意见。
六、总结
总之，STEMI 患者多以急性胸痛为首发症状，病情进展迅速，该共识强调为了STEMI患者院前救治的流程、诊断、处理及溶栓等重要问题。
另外。
多数STEMI患者首诊于不具备PPCI 能力的基层医院，需要经过二次转诊才能到达PPCI 医院。
因此，建立适应STEMI 早期快速救治体系至关重要，力争在最短时间内将急性胸痛患者送至具有救治能力的地点接受最佳治疗，对于STEMI 患者，才能在最短时间内实现再灌注治疗，提高其远期获益。