脑卒中后精神障碍

治疗
• 药物治疗： 抗精神病药物应从小剂量开始， 逐渐加量，症状改善即可停用， 不可服药时间过长。 • 非药物治疗： 心理治疗、康复治疗。
药物治疗
• 针对”靶症状“，不可做预防 • 多单独使用 • 缓慢递增，小剂量开始（成人常用量的1/3-1/4） 、调幅宜小、调整间隔时间宜长（成人2倍） • 副作用轻 • 方便实用 • 幻觉妄想等阳性症状的治疗效果好 • 阴性症状效果差，可能与VD的阴性症状与脑器质 性损害的病理基础有关
1982年全国12个地区精神疾病流行病 统计调查结果显示：脑血管病伴精神 障碍的总发病率为50%，城市为73%， 农村为26%。
美国：10-20%。
危险因素
脑损害范围和严重程度
病变进展速度
脑损害部位 年龄因素 心理-社会因素 卒中伴发症
个体素质倾向
发生机制
1、脑卒中的部位和范围
额叶、海马与智力、情绪、记忆有关； 基底节区、额叶、颞叶、顶叶部位的卒中与痴 呆发生有关； 颞叶、额叶卒中会出现人格障碍； 边缘叶与情感障碍有关。
根据症状选用药物
症状 激越和精神症状 药物 利培酮 奥氮平 喹硫平 卡马西平 抑郁、焦虑 西酞普兰 氟西汀 帕罗西汀 睡眠紊乱 氯硝西泮 劳拉西泮 剂量mg/d 0.5-1.5 2.5-10 100-400 200-800 10-20 10-20 10-20 0.5-2.0 0.25-1.0
预后
顶叶综合征： 以神经心理障碍为主，非优势侧病变 可引起视觉空间定向困难，优势侧病 变可伴有言语障碍，失用，左右定向 障碍，不能辨认手指及不能绘画等。
二、急性脑综合征
病因：脑部弥漫性、暂时性病变。 表现： 意识障碍为主要特征（清晰度下降，瞻 妄）。 急性、一过性、广泛性认知功能障碍。 病程：起病急、发展快、持续短、可逆。
分类
壹 贰
脑器质性 精神障碍 脑血管病所致精神障碍 颅脑外伤所致精神障碍 脑肿瘤所致精神障碍 癫痫性精神障碍 散发性脑炎所致精神障碍
叁
肆
伍
概念
脑血管疾病伴发的精神障碍主要指由 脑动脉硬化、血栓、脉管炎、淀粉样 血管病、颅内出血等所引起的精神障 碍。严重病例或未经治疗，最终结局 常为痴呆。
流行病学
二、急性脑综合征
程度不等的意识障碍 特殊的认知、情感和精神运动障碍： 生动的错觉、幻觉，视幻觉为主。 思维不连贯，片段妄想。 注意不集中，记忆力下降。 情绪不稳，易激惹。 精神运动性兴奋，昼轻夜重。
三、慢性脑综合征
病因：慢性脑病，急性脑综合征迁延。 表现：慢性持续性智能减退。 病程：起病慢，发展慢，不可逆。
发生机制
幻觉妄想状态、痴呆状态、狂躁状态以皮层病 变发病率高，其余精神症状以皮层下病变发病 率高。 急性期出现抑郁症状者以左侧大脑半球病变为 主，躁狂症状者则多以右侧大脑半球病变为主， 而双侧半球病变常出现不同程度的痴呆。
发生机制
2、应急事件：抑郁、躁狂 3、脑卒中后局部脑组织供血不足 4、卒中前的个性因素 5、神经递质改变
• 1、情感障碍：焦虑、抑郁状态 • 2、脑衰弱综合征：头痛、头昏、耳鸣、失眠 、易激惹 • 3、意识障碍综合征 • 4、幻觉、妄想状态：幻觉、妄想、行为异常 、情感不协调 • 5、狂躁状态：行为、语言增多，情感高涨、 坐卧不安、暴躁易怒 • 6、痴呆状态：血管性痴呆
诊断原则
详细收集病史 全面的精神检查（意识、智能状态） 躯体检查 常规实验室检查 特殊检查 进行鉴别诊断
联合声明
美国糖尿病协会、美国精神病学协会、美国
临床内分泌学家协会、北美肥胖症研究协会
奥氮平、氯氮平——代谢 齐拉西酮——心律失常 阿立哌唑——过度活跃 利培酮——心悸
FDA治疗神经精 神疾病药物安全 性警告
• 虽然新型抗精神病药物已广泛用于治疗痴呆的行 为和心理症状（BPSD），并具有肯定疗效，但是 鉴于其对脑血管、体重、糖脂代谢等的不良影响 ，建议尽可能短程用药。
情感调节/控制的神经学基础
• Papez Circuit（1937） • 情感记忆：海马、乳头体 • 情绪感受/体验：丘脑前核 • 更高级的情感行为：扣带回
• 情绪过程建立在海马，冲动通过胼胝体下的穹窿到下丘脑的乳头体。 兴奋从下丘脑传递到丘脑前核，并上行到大脑内边界的扣带回，再回 到海马和杏仁核。兴奋在这一环路上经扣带回扩散到大脑皮层，冲动 在这里附加于意识上，产生情绪体验。
具体措施
• 根据脑卒中不同发病时期不同症状表现， 采用药物治疗、心理治疗相结合的方式。
• 幻觉妄想：小剂量奋乃静、利培酮、奥氮 平 • 兴奋躁动：小剂量氟哌啶醇、氯硝安定 • 抑郁状态：氟西汀等
常用抗精神病药物调整方案
药物 起始剂量 （mg/天） 0.5 2.5 50-100 剂量调整 间隔 （天） 4-6 5-8 4-6 剂量增加 最大剂量 幅度 （mg/天） （mg/天） 0.5 2.5-5 20-100 2-3 10 300-400
Βιβλιοθήκη Baidu
分类
壹 常见
综合征 贰 叁
局灶性脑综合征 急性脑综合征 慢性脑综合征 其他精神病综合征
肆
一、局灶性脑综合征
额叶综合征： 人格改变（行为放纵、待人过于亲切， 欣快而有愚蠢的诙谐）。
顶叶综合征： 以神经心理障碍为主，非优势侧病变 可引起视觉空间定向困难，优势侧病 变可伴有言语障碍，失用，左右定向 障碍，不能辨认手指及不能绘画等。
α2
5HT1a 5HT1b
抗抑郁
抗抑郁、抗焦虑 镇静、抗躁狂
性障碍
-
5HT2
5HT2c 5HT3 H1 M1
抗阴性症状、抗EPS
改善认知、抑制呕吐 镇静、抗焦虑 抗EPS
体重增加
过镇静、体重增加 植物神经紊乱、认知障 碍
美国食品药品管 理法（FDA） 警告
• 老年痴呆患者超适应症使用抗精神病药物有增加 死亡的风险。 • 抗精神病药物主要用于治疗精神分裂症，而未批 准用于治疗痴呆症，包括健忘、记忆力下降、无 法辨识同类物体、声音或人。
取决于脑部疾病的：
性质
部位 范围 严重程度 病程
治疗
药物作用机制
奥氮平、喹硫平、氯氮平：多受体 阻断作用（5-HT、多巴胺D、α-肾上 腺素、组胺H等）
利培酮：选择性单胺能拮抗剂（5— 羟色胺能的5-HT2受体和多巴胺的 D2受体 ）
抗精神病药受体阻滞作用与临床效应
受体 D2 D4 α1 治疗作用 抗阳性症状，止吐 抗阳性症状 镇静 副作用 EPS、泌乳 低血压、性障碍
发生机制
BPSD的生化基础涉及Ach、DA、5-HT、GLU。研 究认为，不同神经递质之间的不平衡，尤其是 Ach的异常，与促进痴呆患者BPSD的病理生理 学发生有关。
Ach主要功能是维持意识的清醒，在学习记忆 中起重要作用。
胆碱能递质缺乏导致临床症状
• • • • 胆碱能递质缺乏 胆碱能神经元进行性缺失 乙酰胆碱逐步减少 日常生活、行为、认知障碍
三、慢性脑综合征
痴呆综合征
• • • • 智能障碍 人格改变 情感异常 行为异常
血管性痴呆
• 血管性痴呆虽出现记忆力下降、智力下 降，但日常生活能力、理解力、判断力 以及待人接物的礼仪、习惯等均能在较 长时间内保持良好状态，人格也保持的 较完整，所以也称为局限性痴呆。
血管性痴呆
一、梗死性痴呆
1、多发性梗死性痴呆 2、大面积梗死性痴呆：直径大于5cm或跨两个以上脑叶。 3、关键部位梗死性痴呆： A、角回：记忆力、定向力障碍，语言欠流利，优势侧病变 可有失读。 B、丘脑：突发木僵或昏迷，数小时或数天后清醒，表现淡 漠无欲、思维迟钝，缺乏主动性，存在垂直凝视麻痹， korsakoff综合征（回忆丧失、虚构、错构）。 C、基底节、内囊膝部等。
小结
• 目前BPSS发病机制尚未完全明了，发病因 素多，发病机制复杂，并且患者年老、机 体代谢率低、对药物的副反应敏感，因此 选择非典型抗精神病药物治疗时，应综合 考虑药效和安全性，尤其是对心脑血管的 副作用。
中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）
• 症状标准： 1、脑部疾病 2、各种综合征之一 • 严重标准：日常生活和社会功能明显受损 • 病程标准：精神障碍发生、发展与脑血管疾 病相关 • 排除标准：排除其他原因所致意识障碍、智 能损害、情感性精神障碍
治疗
• 卒中后精神障碍严重影响病人的康复 和预后，近年来，其治疗开始引起国 内外重视。 • 由于抗精神病药物除治疗精神障碍外 ，还有镇静、调节中枢神经、改善脑 部供血的作用，因此在治疗原发病的 基础上辅以适当抗精神病药，改善患 者心理状态的同时，还能促进脑血管 疾病的康复。
血管性痴呆
二、小血管病变性痴呆
1、多发性腔隙性脑梗死 2、Binswanger病（皮质下动脉硬化性脑病） 3、CADASIL（伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传 脑动脉病）
三、出血性痴呆
1、脑出血：高血压脑出血、淀粉样血管病 2、SAH 迟发型血管痉挛、正常颅压脑积水
三、慢性脑综合征
遗忘综合征（科萨可夫综合征）
利培酮 奥氮平 喹硫平
常用抗抑郁药物调整方案
药物 起始剂量 （mg/天） 10-20 10-20 10-20 剂量调整 间隔 （天） 4-6 5-8 4-6 剂量增加 最大剂量 幅度 （mg/天） （mg/天） 10-20 10-20 10-20 20-40 20-40 20-40
氟西汀 帕罗西汀 西酞普兰
卒中后精神障碍
安徽医科大学第二附属医院神经内科
概述
卒中的急性期、恢复期及后遗症期均 可产生多种精神症状，直接影响患者 的功能康复和生活质量。
脑卒中急性期易并发精神障碍，以抑 郁最常见，但也有患者表现为幻觉、 妄想、异常兴奋，影响生活，且不利 于疾病恢复。因此，需要选择一种安 全、有效的药物来控制脑卒中后阳性 精神症状。
• • • • 进行性遗忘（短时和长时记忆损害） 错构、虚构 定向障碍 人格改变
三、慢性脑综合征
人格改变
• • • • • • • 不讲礼貌 不注意卫生 工作不负责 同情心减退 情绪不稳定 敏感多疑 强迫行为
三、慢性脑综合征
精神病综合征
• 类精神分裂症 • 类情感性精神障碍 • 脑衰弱综合征
临床症状分型
胼胝体： 前部以情感障碍为主，后部则以智能 缺损更为突出。
一、局灶性脑综合征
间脑： 可引起嗜睡和睡眠过度，情感控制不 良，伴有突然的情感爆发，近事记忆 障碍，主动性差，进行性智能衰退， 行为幼稚，愚蠢性诙谐，以及运动不 能性缄默症等。还可出现贪食及内分 泌功能障碍。
一、局灶性脑综合征
额叶综合征： 人格改变（行为放纵、待人过于亲切， 欣快而有愚蠢的诙谐）
抗精神病药物
传统抗精神病药物
氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必 利
非传统抗精神病药物
氯氮平、利培酮、喹硫平、奥 氮平 副作用：心脏毒性 检查EKG，尤其存在心血管疾病患者 所有非传统药物都会引起体位性低 血压
治疗策略
推荐第二代（非典型）抗精神 病药物
一线：奥氮平、利培酮、喹硫平 二线：氯氮平 根据我国目前实际用药调查，氯丙 嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利仍 可作为首选药物。
卒中后精神障碍的临床类型
• • • • • 卒中后认知功能损害 器质性人格障碍 血管性痴呆 卒中后抑郁 卒中后精神病
临床特点
• 急性、慢性、亚急性。 • 神经系统症状体征+精神症状。
• 精神障碍以情感障碍为主，尤其是焦虑和抑郁，其 次为神经衰弱综合征。 • 各类精神障碍常同时出现，以其中一类症状为主。 • 精神障碍表现不典型，难以构成典型的功能性精神 障碍诊断。
一、局灶性脑综合征
颞叶综合征： 智能缺陷与人格改变（情绪不稳及攻 击性行为，精神分裂症样精神障碍）。 单侧颞叶病变：学习困难，优势侧可 影响言语功能。 双侧颞叶病变：可产生遗忘综合征， 可出现幻觉，感知综合障碍，似曾相 识感及伴有精神自动症等发作。
一、局灶性脑综合征
枕叶综合征： 复杂的视觉认知功能障碍，还可出现 原始性幻觉。