鼻内镜外科技术-史剑波
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www.zsuent.com
鼻内镜外科技术
中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院 中山大学耳鼻咽喉科学研究所
史剑波 tsjbent@163.com
历史沿革及其手术理论
Prof. Messerklinger（1978） 内镜鼻窦手术 ESS(endoscopic sinus surgery)
慢性鼻窦炎的发生与窦口鼻道复合体（OMC）的病变导致的鼻窦引 流口阻塞有关 清除病变、开放阻塞的窦口、恢复鼻腔、鼻窦的通气引流功能，病变 粘膜可逐渐恢复正常 功能性内镜鼻窦手术FESS（Functional endoscopic sinus surgery） 经鼻内镜鼻窦手术（论著） 鼻内镜外科学 （专著）
耳鼻咽喉科医院
真菌性额窦炎
手术目的： 彻底清除窦腔霉菌成分 开放窦口，改善窦腔环 境
FS
Superorbital Cell
耳鼻咽喉科医院
真菌性额窦炎
耳鼻咽喉科医院
四、腺样体肥大
耳鼻咽喉科医院
五、鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤
好发于中鼻道的外侧壁 外观呈息肉样，表面不平，质地较硬，触 之易出血 呈膨胀性生长 增强扫描肿瘤可不同程度强化
三、眶内异物
黄某，右眼气枪子弹外伤11 天，复视，右眼球外斜
耳鼻咽喉科医院
四、眶内肿瘤的切除
眶内海绵状血管瘤手术前后 耳鼻咽喉科医院
眶内手术讨论
可控范围：视神经内侧的眶内区域 主要困难和解决办法：
– – – – –
眶脂肪 内直肌：神经拉钩牵开 出 血：控制性降压、血管收缩剂，双极电凝、立止血 寻找异物困难：X检查 压迫眼球迫使肿瘤突入鼻腔
耳鼻咽喉科医院
经鼻鼻眼相关外科手术的手术学依据
由于眶内侧壁与筛窦、
蝶窦毗邻，手术空间 大，手术损伤小，出血 少
手术可以到达前方泪囊、后方视神经的几乎全部眶内
侧壁区域，而这一区域眼科医师的处理常常比较困难
耳鼻咽喉科医院
一、慢性泪囊炎
鼻外进路鼻腔泪囊造口术（External DCR）
– Resecting the lacrimal sac mucosa, bone and nasal
经典的手术方式： Messerklinger 术式 Wigend术式
前组鼻窦炎伴中鼻道息肉（II型二期）
耳鼻咽喉科医院
二、鼻窦囊肿
耳鼻咽喉科医院
三、鼻窦霉菌病
以血管侵袭和组织坏死为特征 常发生于免疫缺陷病人 ---- 如鼻型脑霉菌病
• 侵袭性霉菌性鼻窦炎
– 急性或爆发性 – 慢性或无痛性
耳鼻咽喉科医院
一、脑脊液鼻漏修补术
诊断方法 • 病史
• CT • 鼻内镜检查 • 脑池造影 • 棉片法
耳鼻咽喉科医院
二、先天性脑膜脑膨出
先天性脑膜脑膨出，反复脑脊液 鼻漏和化脓性脑膜炎发作十年 • CT：左筛板缺损，鼻腔肿块阴影 • MRI: 水平位 • MRI：水平位，T2加权
耳鼻咽喉科医院
三、颅底肿瘤切除术
耳鼻咽喉科医院
本节重点内容
鼻内镜手术的基本概念 论述鼻内镜手术的范畴
耳鼻咽喉科医院
–
– – –
眶内侧为纸样板 眶下壁为上颌窦顶壁 眶内上壁为额窦底壁 眶尖和视神经内侧为 蝶窦和后组筛窦 鼻眼之间骨质菲薄，部分区域骨质缺损 鼻眼之间血管沟通
耳鼻咽喉科医院
经鼻鼻眼相关外科手术的病因学依据
炎症
– – –
鼻窦炎继发眶内感染 蝶窦炎导致视神经炎
鼻窦原因导致的眶内 炎性假瘤
–侵袭性真菌性鼻窦炎眶
mucosa through an external skin incision ( Toti 1904）
– Use Nasal and lacrimal mucosal flaps to create an
epithelium-lined fistula (gold standard) ( Dupuy-Dutemps 1920）
颅底良性肿瘤切除
耳鼻咽喉科医院
四、颅底异物取出术
X-线：鸡冠旁子弹 CT:前颅窝血肿
耳鼻咽喉科医院
五、垂体肿瘤切除术
耳鼻咽喉科医院
三、经鼻内镜鼻眼相关手术
经鼻内镜泪囊鼻腔造孔术 经鼻内镜视神经减压术 经鼻内镜眶减压术 经鼻内镜眶内异物取出术 眶内肿瘤切除术
耳鼻咽喉科医院
经鼻内镜外科手术的解剖学依据
耳鼻咽喉科医院
六、鼻咽纤维血管瘤
耳鼻咽喉科医院
七、鼻腔、鼻窦局限性恶性肿瘤
鼻咽乳头状腺癌
鼻腔腺样囊肿癌
是否符合肿瘤治疗原则？
耳鼻咽喉科医院
八、鼻腔、鼻窦异物
耳鼻咽喉科医院
九、下鼻甲成形术
耳鼻咽喉科医院
二、经鼻内镜鼻颅底手术
经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术 经鼻内镜颅底肿瘤切除术 经鼻内镜颅底异物取出术 经鼻内镜蝶鞍肿瘤切除术
耳鼻咽喉科医院
经鼻内镜手术设备－ 内镜系统
耳鼻咽喉科医院
经鼻内镜手术设备
监视系统
记录、打印
Βιβλιοθήκη Baidu
摄像系统
冷光源
耳鼻咽喉科医院
经鼻内镜手术设备－手术器械系统（1）
基本手术器械－息肉钳
耳鼻咽喉科医院
经鼻内窥镜手术设备－手术器械系统（2）
基本手术器械－粘膜切钳
耳鼻咽喉科医院
经鼻内镜手术设备－手术器械系统（3）
内侵犯
耳鼻咽喉科医院
经鼻鼻眼相关外科手术的病因学依据
–
肿瘤
– – –
鼻窦肿瘤侵犯眶内 眶内近纸样板附近的原发性肿瘤 眶内近纸样板附近的转移肿瘤
耳鼻咽喉科医院
经鼻鼻眼相关外科手术的病因学依据
–
外伤
– – – – –
眶底爆折致眼肌嵌顿、眼球内陷 眶、蝶筛骨折与视神经管骨折 外伤导致眶内出血、眶尖综合症 手术对眼肌、泪囊和眶内血管的损伤 眶内异物
耳鼻咽喉科医院
Prof. Stammberger /Kennedy（1986）
许庚（1991）、韩德民（1992）
经鼻内镜手术
借助于鼻内镜系统治疗鼻腔、鼻窦、鼻咽及其周 围器官疾病（鼻颅底、鼻眼相关疾病）的一种手术 方式
耳鼻咽喉科医院
经鼻内镜手术设备－内镜系统
常 见 品 牌
EXPLORENT (德国－易克斯) STORZ (德国－史托斯) WOLF (德国－狼牌) STRKER(美国－史赛克) OLYMPAS(日本－奥林派司) 尖端（中国桐庐）
基本手术器械－咬切钳
耳鼻咽喉科医院
经鼻内镜手术设备－手术器械系统（4）
其他手术器械
耳鼻咽喉科医院
经鼻内镜手术设备－切割系统
经鼻内镜手术设备－切割系统
耳鼻咽喉科医院
经鼻内镜手术主要应用范围
经鼻内镜鼻腔、鼻窦、鼻咽手术 经鼻内镜鼻眼相关手术 经鼻内镜鼻颅底手术
耳鼻咽喉科医院
一、经鼻内镜鼻窦、鼻腔手术
-- 肉芽组织反应为组织学特征
• 非侵袭性霉菌性鼻窦炎
–
分类
真菌球
-- 又称为曲霉菌病 由高度密集的的菌丝形成泥土样外观
– 变应性霉菌性鼻窦炎
发生于特应性体质病人 常伴有鼻息肉病、哮喘 组织学见结晶和大量嗜酸性粒细胞
耳鼻咽喉科医院
真菌性上颌窦炎
CT特征（软组织窗） 特征
密度不均匀钙化斑 单窦发病 骨质增生
慢性鼻窦炎、鼻息肉 增殖体（腺样体）肥大 鼻腔、鼻窦解剖结构异常
• • • •
鼻腔良性肿瘤
• • • •
鼻腔内翻性乳头状瘤 鼻腔血管瘤 鼻腔纤维瘤 鼻窦囊肿
鼻中隔偏曲，尤其是后端偏曲 中鼻甲异常 下鼻甲肥大 后鼻孔闭锁
局限性恶性肿瘤 鼻腔鼻窦异物
耳鼻咽喉科医院
一、慢性鼻窦炎、鼻息肉
激光或高频泪道再通术 经鼻内镜鼻腔泪囊开放术
（McDonogh，1989、周兵 1994）
耳鼻咽喉科医院
二、外伤性视神经损伤
1、外伤后视力下降和失明 2、Marcus-Gunn瞳孔 3、CT 4、对侧眼和同侧眼的检查 5、电生理学检查
耳鼻咽喉科医院
三、眶内异物
眶内异物取出术
耳鼻咽喉科医院
鼻内镜外科技术
中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院 中山大学耳鼻咽喉科学研究所
史剑波 tsjbent@163.com
历史沿革及其手术理论
Prof. Messerklinger（1978） 内镜鼻窦手术 ESS(endoscopic sinus surgery)
慢性鼻窦炎的发生与窦口鼻道复合体（OMC）的病变导致的鼻窦引 流口阻塞有关 清除病变、开放阻塞的窦口、恢复鼻腔、鼻窦的通气引流功能，病变 粘膜可逐渐恢复正常 功能性内镜鼻窦手术FESS（Functional endoscopic sinus surgery） 经鼻内镜鼻窦手术（论著） 鼻内镜外科学 （专著）
耳鼻咽喉科医院
真菌性额窦炎
手术目的： 彻底清除窦腔霉菌成分 开放窦口，改善窦腔环 境
FS
Superorbital Cell
耳鼻咽喉科医院
真菌性额窦炎
耳鼻咽喉科医院
四、腺样体肥大
耳鼻咽喉科医院
五、鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤
好发于中鼻道的外侧壁 外观呈息肉样，表面不平，质地较硬，触 之易出血 呈膨胀性生长 增强扫描肿瘤可不同程度强化
三、眶内异物
黄某，右眼气枪子弹外伤11 天，复视，右眼球外斜
耳鼻咽喉科医院
四、眶内肿瘤的切除
眶内海绵状血管瘤手术前后 耳鼻咽喉科医院
眶内手术讨论
可控范围：视神经内侧的眶内区域 主要困难和解决办法：
– – – – –
眶脂肪 内直肌：神经拉钩牵开 出 血：控制性降压、血管收缩剂，双极电凝、立止血 寻找异物困难：X检查 压迫眼球迫使肿瘤突入鼻腔
耳鼻咽喉科医院
经鼻鼻眼相关外科手术的手术学依据
由于眶内侧壁与筛窦、
蝶窦毗邻，手术空间 大，手术损伤小，出血 少
手术可以到达前方泪囊、后方视神经的几乎全部眶内
侧壁区域，而这一区域眼科医师的处理常常比较困难
耳鼻咽喉科医院
一、慢性泪囊炎
鼻外进路鼻腔泪囊造口术（External DCR）
– Resecting the lacrimal sac mucosa, bone and nasal
经典的手术方式： Messerklinger 术式 Wigend术式
前组鼻窦炎伴中鼻道息肉（II型二期）
耳鼻咽喉科医院
二、鼻窦囊肿
耳鼻咽喉科医院
三、鼻窦霉菌病
以血管侵袭和组织坏死为特征 常发生于免疫缺陷病人 ---- 如鼻型脑霉菌病
• 侵袭性霉菌性鼻窦炎
– 急性或爆发性 – 慢性或无痛性
耳鼻咽喉科医院
一、脑脊液鼻漏修补术
诊断方法 • 病史
• CT • 鼻内镜检查 • 脑池造影 • 棉片法
耳鼻咽喉科医院
二、先天性脑膜脑膨出
先天性脑膜脑膨出，反复脑脊液 鼻漏和化脓性脑膜炎发作十年 • CT：左筛板缺损，鼻腔肿块阴影 • MRI: 水平位 • MRI：水平位，T2加权
耳鼻咽喉科医院
三、颅底肿瘤切除术
耳鼻咽喉科医院
本节重点内容
鼻内镜手术的基本概念 论述鼻内镜手术的范畴
耳鼻咽喉科医院
–
– – –
眶内侧为纸样板 眶下壁为上颌窦顶壁 眶内上壁为额窦底壁 眶尖和视神经内侧为 蝶窦和后组筛窦 鼻眼之间骨质菲薄，部分区域骨质缺损 鼻眼之间血管沟通
耳鼻咽喉科医院
经鼻鼻眼相关外科手术的病因学依据
炎症
– – –
鼻窦炎继发眶内感染 蝶窦炎导致视神经炎
鼻窦原因导致的眶内 炎性假瘤
–侵袭性真菌性鼻窦炎眶
mucosa through an external skin incision ( Toti 1904）
– Use Nasal and lacrimal mucosal flaps to create an
epithelium-lined fistula (gold standard) ( Dupuy-Dutemps 1920）
颅底良性肿瘤切除
耳鼻咽喉科医院
四、颅底异物取出术
X-线：鸡冠旁子弹 CT:前颅窝血肿
耳鼻咽喉科医院
五、垂体肿瘤切除术
耳鼻咽喉科医院
三、经鼻内镜鼻眼相关手术
经鼻内镜泪囊鼻腔造孔术 经鼻内镜视神经减压术 经鼻内镜眶减压术 经鼻内镜眶内异物取出术 眶内肿瘤切除术
耳鼻咽喉科医院
经鼻内镜外科手术的解剖学依据
耳鼻咽喉科医院
六、鼻咽纤维血管瘤
耳鼻咽喉科医院
七、鼻腔、鼻窦局限性恶性肿瘤
鼻咽乳头状腺癌
鼻腔腺样囊肿癌
是否符合肿瘤治疗原则？
耳鼻咽喉科医院
八、鼻腔、鼻窦异物
耳鼻咽喉科医院
九、下鼻甲成形术
耳鼻咽喉科医院
二、经鼻内镜鼻颅底手术
经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术 经鼻内镜颅底肿瘤切除术 经鼻内镜颅底异物取出术 经鼻内镜蝶鞍肿瘤切除术
耳鼻咽喉科医院
经鼻内镜手术设备－ 内镜系统
耳鼻咽喉科医院
经鼻内镜手术设备
监视系统
记录、打印
Βιβλιοθήκη Baidu
摄像系统
冷光源
耳鼻咽喉科医院
经鼻内镜手术设备－手术器械系统（1）
基本手术器械－息肉钳
耳鼻咽喉科医院
经鼻内窥镜手术设备－手术器械系统（2）
基本手术器械－粘膜切钳
耳鼻咽喉科医院
经鼻内镜手术设备－手术器械系统（3）
内侵犯
耳鼻咽喉科医院
经鼻鼻眼相关外科手术的病因学依据
–
肿瘤
– – –
鼻窦肿瘤侵犯眶内 眶内近纸样板附近的原发性肿瘤 眶内近纸样板附近的转移肿瘤
耳鼻咽喉科医院
经鼻鼻眼相关外科手术的病因学依据
–
外伤
– – – – –
眶底爆折致眼肌嵌顿、眼球内陷 眶、蝶筛骨折与视神经管骨折 外伤导致眶内出血、眶尖综合症 手术对眼肌、泪囊和眶内血管的损伤 眶内异物
耳鼻咽喉科医院
Prof. Stammberger /Kennedy（1986）
许庚（1991）、韩德民（1992）
经鼻内镜手术
借助于鼻内镜系统治疗鼻腔、鼻窦、鼻咽及其周 围器官疾病（鼻颅底、鼻眼相关疾病）的一种手术 方式
耳鼻咽喉科医院
经鼻内镜手术设备－内镜系统
常 见 品 牌
EXPLORENT (德国－易克斯) STORZ (德国－史托斯) WOLF (德国－狼牌) STRKER(美国－史赛克) OLYMPAS(日本－奥林派司) 尖端（中国桐庐）
基本手术器械－咬切钳
耳鼻咽喉科医院
经鼻内镜手术设备－手术器械系统（4）
其他手术器械
耳鼻咽喉科医院
经鼻内镜手术设备－切割系统
经鼻内镜手术设备－切割系统
耳鼻咽喉科医院
经鼻内镜手术主要应用范围
经鼻内镜鼻腔、鼻窦、鼻咽手术 经鼻内镜鼻眼相关手术 经鼻内镜鼻颅底手术
耳鼻咽喉科医院
一、经鼻内镜鼻窦、鼻腔手术
-- 肉芽组织反应为组织学特征
• 非侵袭性霉菌性鼻窦炎
–
分类
真菌球
-- 又称为曲霉菌病 由高度密集的的菌丝形成泥土样外观
– 变应性霉菌性鼻窦炎
发生于特应性体质病人 常伴有鼻息肉病、哮喘 组织学见结晶和大量嗜酸性粒细胞
耳鼻咽喉科医院
真菌性上颌窦炎
CT特征（软组织窗） 特征
密度不均匀钙化斑 单窦发病 骨质增生
慢性鼻窦炎、鼻息肉 增殖体（腺样体）肥大 鼻腔、鼻窦解剖结构异常
• • • •
鼻腔良性肿瘤
• • • •
鼻腔内翻性乳头状瘤 鼻腔血管瘤 鼻腔纤维瘤 鼻窦囊肿
鼻中隔偏曲，尤其是后端偏曲 中鼻甲异常 下鼻甲肥大 后鼻孔闭锁
局限性恶性肿瘤 鼻腔鼻窦异物
耳鼻咽喉科医院
一、慢性鼻窦炎、鼻息肉
激光或高频泪道再通术 经鼻内镜鼻腔泪囊开放术
（McDonogh，1989、周兵 1994）
耳鼻咽喉科医院
二、外伤性视神经损伤
1、外伤后视力下降和失明 2、Marcus-Gunn瞳孔 3、CT 4、对侧眼和同侧眼的检查 5、电生理学检查
耳鼻咽喉科医院
三、眶内异物
眶内异物取出术
耳鼻咽喉科医院