右心导管技术及血管反应试验

Qs/Qt=（Cco2-Cao2）/（Cco2-Cvo2）
判断心内分流
各部血氧差异范围： 右房比腔静脉：＜9% 右室比右心房：＜5% 肺动脉比右室：＜3%
若超过相对应血氧差异范围值则提示相应部位左向右分流
右房较腔静脉血氧≥9% 右室较右心房血氧≥5% 肺动脉较右室血氧≥5%

心房水平左向右分流 心室水平左向右分流 肺动脉水平左向右分流
肺动脉楔压（PAWP）
实 实质是左房波
a=心房收缩
v=心房充盈，心室收缩
PAWP测量方法及作用
膨胀导管前端的球囊，阻断前向的血流，并测压。 在导管末端和左心房之间无瓣膜结构且肺部毛细血 管及肺静脉阻力很小可忽略
在没有二尖瓣病变、左心功能不全及肺血管病变的
情况下 PAWP=左房压=LVEDP
正常值为150～250dyn/（s· cm-5）
1wood=80dyn/s/cm5
血管阻力
循环阻力： 临床意义： 1、代表后负荷；
2、影响因素：血管收缩和扩张程度、血流量；
压力高、流量高
阻力不高
诊断肺动脉高压：PVR＞3 wood（250dyn/s/cm5）
氧动力学参数
混合静脉血氧饱和度
混合静脉血氧饱和度：SvO2=75±5% 混合静脉血氧分压：PvO2=40±5mmHg 影响SvO2的因素： 血流量/心输出量 、耗氧量、 SaO2、 Hb SvO2=SaO2-VO2/（Q*Hb*1.39）
肺动脉高压分类（2009）
1. 动脉性肺动脉高压
1.1 特发性肺动脉高压 1.2 遗传性肺动脉高压 BMPR2 激活素受体样激酶1(ALK1),endoglin, unknown 1.3 药物或毒素相关性肺动脉高压 1.4 疾病相关性肺动脉高压 – 结缔组织疾病 – HIV感染 – 门脉高压 – 先天性心脏病 – 血吸虫病 – 慢性溶血性贫血 1.5 新生儿持续性肺动脉高压
血流动力学参数
血流动力学参数
测定所得 计算所得
中心静脉压 CVP 右房压 RAP
每搏输出量SV 每搏输出指数SVI
右室压 RVP 肺动脉压 PAP 肺毛细血管楔压 PAWP 心输出量 CO 体表面积 BSA 体循环血压 BP 心率 HR
左室每搏功指数LVSWI 右室每搏功指数RVSWI 心指数CI 体循环阻力SVR 体循环阻力指数SVRI 肺循环阻力PVR 肺循环阻力指数PVRI 左心做功量LCW 右心做功量RCW
肺动脉压力
肺动脉压升高： 肺动脉高压、三尖瓣反流、二尖瓣狭窄或反流、心衰、心肌病、
先天性心脏病、肺部疾病
肺动脉压降低： 低血容量、肺动脉瓣狭窄、三尖瓣狭窄、三尖瓣闭锁、 Ebstein畸形
右室波形与肺动脉波形比较
导管从右室进入肺动脉时波形发生以下的变化： 舒张压增加 收缩压几乎不变
肺动脉楔压波形
右心室压力
收缩压升高： 肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、增加肺血管阻力的因素 收缩压降低： 低血容量、心源性休克、心包填塞
舒张压升高： 高血容量、充血性心力衰竭、心包填塞、限制性心包疾病； 舒张压降低： 低血容量
肺动脉波形
肺动脉(PA) 快速的上升和下降
（收缩射血引起）
重脉切迹 （肺动脉瓣的关闭引起） 平缓的下降
Fick法测心输出量
Fick法测定的原理:肺脏对氧气的摄取或释放,是流经肺脏的血
流量与动静脉血中该氧气浓度差值的乘积。氧耗量通过计算 获得,动静脉血氧含量差值通过测量与计算获得。
Fick法测心输出量
需要有创导管采混合静脉血 需要身体处在“生理稳定”状态，而大多数 病人是“不稳定状态” 临床上，当无法采用热稀释法的时候，我们 采用Fick法测定心输出量
穿刺点选择
• 股静脉
• 肘正中静脉
• 锁骨下静脉
• 颈内静脉： 优点：解剖位置固定， 变异较少；到右心距离短， 途径直； 并发症较其他途径少（气胸、 血胸、臂丛神经及胸导管损 伤）
并发症
• 心律失常
• 气囊破裂 • 血栓形成 • 肺栓塞 • 心内组织损伤(如三尖瓣，乳头肌腱索)
• 肺动脉破裂、出血
O2ER=VO2/DO2=(SaO2-SvO2)/SaO2 正常值0.23-0.32
• 动脉血乳酸正常值0.7-1.3meq/L，大于2提示组织灌注不 佳。
Qs/Qt
Qs/Qt 意义：每分钟从右心排出的血中未经肺内氧合直接进入左心的量 占心排出量的比率，公式为肺内分流量/心输出量。
正常人约有5%-8%的混合静脉血不经肺毛细血管直接进入体 循环，而不存在肺内分流。 如Qs/Qt>10%说明有异常分流； 达到15，表示肺脏存在功能障碍； 达到30，为肺脏严重功能障碍指证，达到30%时氧疗无效。
Qp/Qs
Qp:肺循环血流量 Qs:体循环血流量 Qp/Qs=(AOsat-MVsat)/(PVsat-PAsat) 左向右分流：Qp/Qs<1.3 不手术 ≥1.5 PVR>10 手术 双向分流：Qp/Qs 1.0-1.5之间 PVR>10 手术有风险 右向左分流： Qp/Qs <1 不能手术
心做功
心脏做功、做功指数：
代表心室、心脏做功量 心脏做功与心肌需氧量呈正比
高血压：左室做功增加； 肺动脉高压：右室做功增加；
血管阻力
体循环阻力SVR： 体循环阻力=（平均动脉压—右房压）80÷心排血量 正常值为900～1600dyn/（s· cm-5） 肺循环阻力PVR： 肺循环阻力=（平均肺动脉压—PAWP）80÷心排血量 R=(P1-P2)/Q
增加：缺氧，氧消耗增加，正性肌力药，贫血，早期脓毒症 减少：低血容量，灌注不足，心源性休克，代谢性酸中毒， 晚期脓毒症
心做功
左心室每搏功指数LVSWI：
1.36 (周围动脉压 PAWP ) 左心室每搏功指数 每搏指数 100
正常：45～60g/(m· m2) 右心室每搏功指数RVSWI： 正常：5～10 g/(m· m2)
指导DO2
综合DO2、O2ER及动脉血乳酸判断组织灌注： • 若临床判断病人组织灌注良好，乳酸水平正常，O2ER小于 40%，建议维持现有DO2 • 若临床判断患者灌注不良，不管实验室测定乳酸水平如何，建
议增加DO2
• 若判断病人组织灌注良好，乳酸水平增高，和/或O2ER大于 40%，建议继续维持现有DO2，两小时后重新测定乳酸及 O2ER，如果乳酸及O2ER仍异常或增高，建议增加DO2
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心输出
心指数：
心排血量（CO） 心脏指数（CI） [正常： 2.5～ 4.0L /(min· m 2 )] 体表面积（BAS）
每搏输出量SV：
每搏指数SI：
心输出
心输出量/心指数 临床意义：1、同血压相比，心输出量的变化可以提供机体功 能或基础代谢率需求发生重大变化时的最早期报警。 2、危重病人监护时， CI=2~3 提示有生命危险； CI＜1.8 提示有严重生命危险； CI＜1.0 无法维持生命。
血氧含量
血氧含量：表示每100毫升血中含氧总量
动脉血氧含量
CaO2=(Hb*1.39*SaO2)+(0.003*PaO2)
正常16-22ml/dL
静脉血氧含量：
CvO2=(Hb*13.9*Svo2)+(0.003*Pvo2)
正常12-17ml/dl
动静脉血氧含量差：Ca-vO2
由组织摄氧能力及血流量决定
热稀释法测心输出量
曲线下面积与心输出量呈反比
优点：可靠性好，易操作
下列情况影响测值
注射液的温度不确定 注射容量不确定 Bolus 测量时如有快速扩容 呼吸周期影响
热稀释法测心输出量
影响热稀释法心输出量测定因素
右心有血液返流
肺动脉瓣返流
心内左向右分流
心内右向左分流
Swan-Ganz导管
• 导管近端开口：测量
CVP、RAP、冰盐水注射
• 导管顶端开口：测量
PAP、取血标本
• 气囊：膨胀气囊 • 热敏电阻-金属导线
适应症
①先心病手术评价 ②心脏移植术中及术后监护 ③左心功能不全合并血流动力学不稳定 ④右心功能不全合并血流动力学不稳定 ⑤其他血流动力学剧烈变化患者 ⑥科研需要
判断缺氧
临床意义：判断缺氧类型 PaO2/SaO2和PvO2/SvO2下降，Ca-vO2不变： 肺部氧合障碍（低张性缺氧） PaO2/SaO2和PvO2/SvO2升高： 肺内氧合改善 PaO2/SaO2正常，PvO2/SvO2下降，Ca-vO2升高： 循环灌注不良（心衰）（循环性缺氧） PaO2/SaO2和PvO2/SvO2下降，Ca-vO2升高： 肺部氧合障碍和心功能不全 PaO2/SaO2不变，PvO2/SvO2升高，Ca-vO2下降： 组织摄取减少，或存在心内左至右分流（组织性缺氧）
可用PAWP预测左心功能
测量压力正常值
测定所得
中心静脉压 CVP 右房压 RAP 右室压 RVP 收缩压 舒张压 肺动脉压 PAP 收缩压 舒张压 平均压 肺动脉楔压 PAWP
5 25 4
平均值 （mmHg）
范围 （mmHg）
5-10cmH2O 0-8 20-30 1-7
25 9 15 9
25-30 8-12 10-20 4-12
正常5-5.5ml/dl
氧输送 氧耗量
• DO2 氧输送：单位时间内输送到组织的氧量，反映氧气从动 脉血到组织毛细血管的转运。
DO2=Q×CaO2 正常460-650ml/min
• VO2氧消耗：是组织实际所消耗利用的氧量
VO2=Q×C(a-v) O2 正常值96-170ml/min
• O2ER氧摄取率：指单位时间内组织对氧的利用率，即能够被 组织利用而消耗的氧的比例，是组织利用氧能力的定量指标。 反映相对于一定氧消耗的氧输送是否足够。
1’. 肺静脉闭塞病、肺毛细血管瘤样增生症
3. 肺部疾病和/或低氧相关性肺动脉高压
• • • • • • 慢性阻塞性肺疾病 间质性肺病 睡眠呼吸障碍 肺泡低通气综合征 长期居住高原环境 肺部发育异常
4. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 5.未明多因素机制所致肺动脉高压
•血液系统疾病：骨髓增生异常、脾切除 系统性疾病
结节病、肺组织细胞增多症X，肺平滑肌瘤病、 神经纤维瘤、血管炎
Aosat:主动脉血氧饱和度 Mvsat：混合静脉血氧饱和度 脉血氧饱和度 Pasat：肺动脉血氧饱和度 Pvsat：肺静
Swan-Ganz导管在肺动脉高压中的应用
肺动脉高压适应症
• 确诊肺动脉高压
• 鉴别不同类型肺动脉高压，尤第二类肺动脉高压
• 肺动脉造影
• 血流动力学参数
• 氧动力学参数 • 急性血管反应试验
禁忌症
• 急性感染期； • 右心房、右心室内肿瘤或血栓形成病人，送导管时可导致瘤 块或血块脱落，脱落的物块能引起肺栓塞； • 三尖瓣或肺动脉瓣严重狭窄病人，导管难以通过狭窄部位， 即使通过会加重阻塞血流； • 严重心律失常未控制； • 严重高血压尚未控制； • 出血倾向或现有出血疾病； • 无穿刺点可选择患者； • 严重心力衰竭及其他脏器功能衰竭患者； • 造影剂过敏者。
心输出量测量
热稀释法测定心输出量
理论基础为通过漂浮导管在右心房上部于一定的时间内注入 一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降，温 度下降的血液流到肺动脉处，其后低温血液被清除，血温逐
渐恢复，利用肺动脉处的热敏电阻感应出温度的变化，并记
录温度-时间曲线。 通过改良Stewart-Hamilton公式，计算出CO。
右心导管技术及急性血管反应试验
北京朝阳医院 呼吸与危重症医学科
龚娟妮
主要内容
导管介绍及穿刺路径 适应症、禁忌症和并发症 血流动力学与波形 氧动力学测定 Swan-Ganz导管在肺动脉高压中的应用 急性血管反应试验
右心导管(RHC)
• 猪尾或端孔导管：可进行肺血管造影，价格便宜，使用简便， 但可获得信息较少。 • 漂浮导管（Swan-Ganz导管）：可直接测量PAWP、 CO和SvO2，但需要一些相关配套设备，价格相对较高。
• 导管被手术者缝住、导管打结 • 感染
血流动力学与波形
导管置入波形及压力
右心房波形
右房/中心静脉(RA/CV) a=心房收缩 v=心房充盈，心室收缩
右心房压力
右房压升高
血容量相对增多、心功能不全、容量血管
收缩
右房压降低
血容量相对不足
右心室波形
右心室(RV) 幅度大 上升快 舒张压低，接近零点