2020乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫策略及价值
2020乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫策略及价值
2020乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫策略及价值摘要乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫（MALND）特殊的手术视野可清晰暴露腋窝解剖结构，最大限度地避免对腋窝血管、淋巴管和神经的损伤，最大程度减少了常规腋窝淋巴结清扫手术后并发症的发生，达到了微创、保留功能和美观的效果。
MALND不同于常规腔镜手术，完成该手术的前提条件是术者应较熟练掌握腔镜技术，同时也须熟悉腋窝区的解剖结构。
手术流程遵循“自下而上、从低到高”的“时间顺序”和“空间顺序”，即先从腋窝底部往上，至腋窝中部，最后再到腋窝顶部。
MALND改变了传统乳腺癌手术程序和路径、手术方法和技术、以及手术视野角度，并且放大了腋窝内局部视野，降低了手术难度。
常规腋窝淋巴结清扫（conventionally axillary lymph node dissection，CALND）存在一些固有的缺陷，无法用常规手术方法解决，迫切需要发展新的方法，以减少手术创伤、改善病人生存和术后生活质量。
以腔镜技术为代表的微创手术具有精准、微创和保护功能的特点，为解决乳腺癌外科治疗难题提供了新思路。
腔镜可以通过微小的、远隔病变的切口，在并不宽敞的空间完成手术操作，从而最大限度减轻术后疼痛，缩短恢复时间，而且切口位于隐蔽部位，具有较好的美观效果，并可保留功能［1-2］。
经过20多年的探索，腔镜手术已经应用于乳腺外科的各方面，明显改变了乳腺外科治疗的理念［3-4］。
本文结合笔者经验和相关文献，对乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫（mastoscopic axillary lymph node dissection，MALND）的优势、手术策略和价值进行阐述。
1 CALND弊端（1）可能引起诸如上肢功能障碍、水肿等难以纠正的并发症。
（2）从胸前壁皮肤连续至腋窝附近的切口瘢痕不仅影响美观，而且影响了肩关节正常的活动。
（3）CALND的流程是先切除乳房或肿瘤，然后行腋窝淋巴结清扫。
术中难以避免对肿瘤挤压、牵扯，而此时肿瘤引流的血管、淋巴管仍然开放，可能增加肿瘤细胞经血液、淋巴转移的风险。
腔镜腋窝淋巴结清扫术与传统开放手术治疗乳腺癌的疗效比较分析
腔镜腋窝淋巴结清扫术与传统开放手术治疗乳腺癌的疗效比较分析摘要：目的：比较腔镜腋窝淋巴结清扫术与传统开放手术治疗乳腺癌的疗效。
方法：选取我院2014年-2016年收治的74例早期乳腺癌患者作为本文研究对象，按照数字表随机分组法将74例患者分为两组，两组在手术治疗基础上都进行淋巴清扫术，对照组采用传统开放手术，观察组则采用腔镜腋窝淋巴结清扫术，比较两组手术诊疗指标、术后并发症发生率、腋窝皮肤感觉异常及远期疗效。
结果：观察组相比对照组的术中出血量、住院时间、腋下淋巴液引流量和引流管放置时间都更低，而手术时间则高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。
观察组相比对照组的术后并发症发生率和腋窝皮肤感觉异常率都更低，比较差异有统计学意义（P<0.05）。
随访12个月，观察组术后复发率和远处转移率相比对照组都更低，比较差异有统计学意义（P<0.05）。
结论：腔镜腋窝淋巴结清扫术能减轻手术创伤，降低术后并发症发生率，提高远期临床疗效。
关键词：腋窝淋巴结清扫；乳腺癌；临床疗效腋窝淋巴结清扫术是乳腺癌手术治疗的重要组成部分，但传统开放淋巴结清扫术不仅术后并发症发生率高，而且会增加术后复发和远处转移率，为此本文将腔镜腋窝淋巴结清扫术应用于临床中，现将应用结果汇报如下。
1资料与方法1.1研究对象选择我院2013年3月-2015年3月收治的74例早期乳腺癌患者作为本文研究对象，年龄在25-47岁之间，所有患者均为初发患者，按照数字表随机分组法将74例患者分为两组。
观察组39例，平均年龄（38.6±2.3）岁，其中有生育史者30例，无生育史者9例，TNM临床分期中Ⅰ期患者22例，Ⅱ期患者17例，病灶位于外上部者14例，外下部者10例，内上部者9例，内下部者6例，手术治疗方式中保乳术25例，改良根治术14例，病程在4-13周之间，平均病程（6.5±0.6）周，术前病灶直径在3-6cm之间，平均直径（3.93±0.31）cm。
乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术治疗乳腺癌的临床效果分析
乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术治疗乳腺癌的临床效果分析一、乳腺癌的临床表现和治疗原则乳腺癌是威胁女性健康的一种危险疾病，常常在40岁以上的女性中发病率较高。
其常见的临床表现包括乳房肿块、皮肤凹陷、皮肤溃疡、乳头溢液等。
目前，乳腺癌的治疗原则主要包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗和靶向治疗等。
其中手术治疗是治疗乳腺癌的首选方法，其目的是切除病变组织，达到治愈疾病的效果。
手术方式包括乳腺保留手术和乳房切除手术，而淋巴结清扫术又是乳腺癌手术中至关重要的一环。
二、乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术的优势传统的乳腺癌手术中，对腋窝淋巴结的清扫术通常采用开放手术方式，创伤大、术后恢复慢、并发症多。
而乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术则克服了这些不足，其优势主要表现在以下几个方面。
1.微创性：乳腔镜手术相比传统手术方式，切口更小、出血更少，对患者的伤害更小，术后恢复更快。
2.明显化疗效：乳腔镜显微镜下，医生可以更清晰地观察淋巴结组织，找出转移淋巴结，提高了手术的准确性。
3.并发症少：由于术中切口小，术后出血少，因此并发症率较传统手术方式更低。
4.美容效果好：乳腺癌手术后的患者，由于乳房组织的缺失，常常影响到患者的外貌美观。
而乳腔镜手术术后，切口小、痕迹轻，术后美容效果好。
乳腺癌是一种多因素、多环节的疾病，治疗的效果受到多种因素的影响，因此对乳腺癌的治疗效果进行分析，需要综合考虑多个因素。
以下分别从手术效果、生存率和并发症几个方面来分析乳腺癌手术的临床疗效。
1.手术效果乳腺癌手术的关键在于切除病变组织，并保护周围正常组织。
乳腺癌手术的手术切除范围，是决定术后疗效的重要因素之一。
传统手术方式对腋窝淋巴结的清扫范围常有限，常导致淋巴结未清扫干净或者误切。
而乳腔镜手术下腋窝淋巴结清扫术能清晰观察淋巴结组织，保证淋巴结清扫的彻底性，因此手术效果更加明显。
2.生存率乳腺癌的生存率是评价治疗效果的重要指标之一。
多项研究表明，乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术在提高患者生存率方面有着明显的优势。
早期乳腺癌腔镜下腋窝淋巴结清扫术临床研究
早期乳腺癌腔镜下腋窝淋巴结清扫术临床研究目的：探讨早期乳腺癌腔镜下腋窝淋巴结清扫术的临床效果。
方法：选取2010年1月-2012年12月本院头颈乳腺科收治的I、Ⅱ期乳腺癌患者70例进行回顾性分析，按淋巴结清扫方式的不同分为腔镜下手术腋窝淋巴结清扫组（观察组）35例和传统手术腋窝淋巴结清扫组（对照组）35例。
观察并对比两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫枚数、术后引流量、预后等。
结果：观察组和对照组平均手术时间分别为（115.46±23.45）min、（78.73±18.34）min，平均术中出血量分别为（48.36±10.35）mL、（87.42±20.76）mL，平均淋巴结清扫数分别为（16.67±4.37）枚、（18.74±4.98）枚，平均术后引流量分别为（195.57±47.87）mL、（362.72±67.93）mL；两组平均随访（22.21±14.48）个月，观察组与对照组术后复发转移者分别为3例和4例。
观察组手术时间较对照组长，但观察组术中出血量和术后引流量较对照组少，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
两组复发转移率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
结论：早期乳腺癌腔镜下腋窝淋巴结清扫与传统手术清扫的临床效果无明显差异，但腔镜具有微创的优势，值得临床推广。
标签：早期乳腺癌；腋窝淋巴结清扫术；腔镜乳腺癌患者腋窝淋巴结的转移情况是肿瘤进行临床分期、制定治疗方案及判断预后的重要单一影响因素，因此，腋窝淋巴结清扫并病理检查是乳腺癌患者手术治疗的重要部分[1]。
随着微创技术的进步和人们对美一如既往的追求，腔镜下清扫腋窝淋巴结开始得到广泛的关注。
腔镜技术创伤小、痛苦小，满足了人们对美的追求，但是这一新的术式能否达到以往传统手术的效果还存有一定的争议[2]。
针对这个问题，作者回顾性分析了2010年1月-2012年12月收治的70例早期乳腺癌患者，将腔镜下手术腋窝淋巴结清扫与传统切开手术腋窝淋巴结清扫进行了对比分析，现报告如下。
13例乳腔镜腋窝淋巴结清扫术的手术配合体会
13例乳腔镜腋窝淋巴结清扫术的手术配合体会摘要】目的总结乳腔镜腋窝淋巴结清扫手术的手术配合经验。
方法通过掌握乳腔镜相关设备、器械功能，术前与患者有效沟通、术中与手术者密切配合，进行13例乳腔镜腋窝淋巴结清扫手术并回顾总结。
结果顺利完成13例乳腔镜腋窝淋巴结清扫手术。
结论通过术前、术中的配合以及良好的设备保障，可以有效提高手术配合质量，保证手术顺利展开。
【关键词】乳腔镜乳腺癌淋巴清扫护理配合随着微创外科的不断发展和完善,乳腔镜手术在临床上已得到广泛应用。
乳腔镜腋窝淋巴结清扫手术（MALND）因其创伤小、术中出血少、恢复快、切口小而隐蔽、术后并发症少等优点[1]，使得该项新技术在临床实践中有广阔的发展空间和良好的社会效益。
我院2010年至2011年成功开展13例,并取得满意效果，现将手术配合报告如下。
1 资料与方法1.1 临床资料本组患者13例，均为女性，年龄41～56岁，平均43岁；左侧8例，右侧5例；病史时间长短不一，半年至2年不等；均发现乳腺有一包块就医，门诊以“乳腺肿瘤”收入院，查体：包块大小不一，小的2×1.5cm3，大的3×2.5cm3；质都较硬，边界都不很清楚，活动度差，有压痛，腋窝扪及有多个淋巴结。
钼靶及彩超检查提示：均可见大量斑点状钙化灶，腋窝淋巴结肿大疑似乳腺癌。
1.2 手术方法术前准备同常规乳腺手术，采用气管插管全身麻醉，术前标明手术范围。
用0.5%碘伏消毒、铺巾，将患肢前臂用无菌绷带包扎，外展屈肘悬吊在头架上[1]。
先行患侧乳腺包块切除,术中冰冻切片，待性质确定为乳腺癌后，用50ml注射器于患侧腋窝处注入500ml脂肪溶解液10～20min后，在患侧腋中线与乳头连线交叉处作一10mm切口（称腔镜孔A）[2]，用7＃吸脂管进行脂肪抽吸术，再置入10mmTrocar，连接充气管注入CO2，建立人工手术操作空间（压力维持在8～10mmHg），置入30°镜进行探查。
乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术治疗乳腺癌的临床效果分析
乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术治疗乳腺癌的临床效果分析一、乳腺癌患者的治疗需求乳腺癌是目前常见的女性恶性肿瘤之一，随着生活方式和环境的变化，乳腺癌的发病率也在不断增加。
乳腺癌的治疗手段主要包括手术、化疗、放疗和内分泌治疗等多种方式，而手术是治疗乳腺癌的首要选择。
乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术就是一种新的手术方式，它的出现为乳腺癌患者提供了新的治疗选择。
二、乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术的操作过程乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术是在腋窝进行的一种手术，手术过程中医生通过乳腺镜将腋窝的淋巴结清扫干净，以达到治疗乳腺癌、防止其扩散的目的。
相比传统的手术方式，乳腔镜手术具有创伤小、恢复快、术后美观等优点。
这种手术方式逐渐受到患者的欢迎和认可。
1. 术前准备乳腹镜下常规腋窝淋巴结清扫术需要患者配合医生进行一系列的术前准备，包括全面的身体检查、相关的检验项目以及术前的心理准备等。
通过充分的术前准备，可以减少手术的风险，为手术的顺利进行奠定了基础。
2. 术中操作在乳腹镜下常规腋窝淋巴结清扫术的术中操作中，医生需要采用先进的医疗设备和技术，进行精细化的操作，以确保手术的成功进行。
乳腔镜手术具有高清晰度、微创、无痛等特点，可以最大限度地保护患者的身体健康。
3. 术后恢复乳腔镜手术具有创伤小、恢复快的特点，术后患者的疼痛感明显减轻，恢复周期明显缩短。
患者可以在医生的指导下进行康复锻炼，辅以适当的饮食和心理疏导，使患者更快地康复健康。
1. 术后并发症少乳腔镜手术具有微创的特点，术后创面小，出血少，术后并发症明显减少。
这为患者提供了更好的治疗保障，降低了治疗过程中的风险。
乳腺癌患者在接受乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术后，康复周期明显缩短，患者的疼痛感明显减轻。
这为患者的康复提供了更好的条件，大大提高了患者的生活质量。
乳腺癌患者在接受乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术后，创面小，整体术后美观度较高，满足了患者的美容需求。
这对患者的心理健康也起到了积极的促进作用。
乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术治疗乳腺癌的临床效果分析
乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术治疗乳腺癌的临床效果分析【摘要】乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术作为治疗乳腺癌的一种新技术，具有一定的临床效果。
本文旨在分析其临床应用、治疗效果评估、并发症及风险、优势和局限性，并对其对乳腺癌的临床效果进行评价。
通过对相关文献的梳理和分析，发现乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术在治疗乳腺癌中具有一定的优势，但也存在一些局限性和风险。
未来的发展方向可能是进一步提高手术技术水平和减少并发症发生率。
综合以上分析，乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术对乳腺癌的治疗效果值得进一步研究和探讨。
【关键词】乳腔镜、腋窝淋巴结清扫术、乳腺癌、临床效果、治疗效果、并发症、风险、优势、局限性、结论、发展方向、研究背景、研究目的、研究意义.1. 引言1.1 研究背景乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一，也是威胁女性健康的重要疾病之一。
随着生活水平的提高和工作压力的增加，乳腺癌发病率逐年上升，给社会和家庭造成了巨大的负担。
乳腺癌的治疗一直是临床医学领域的焦点之一，如何有效地治疗乳腺癌，提高患者的生存率和生活质量成为了医学界研究的热点问题。
1.2 研究目的研究目的是为了评估乳腺癌患者接受乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术的临床效果，探讨该手术在治疗乳腺癌中的应用情况及疗效。
通过对手术操作步骤、临床应用、治疗效果评估、并发症及风险、优势和局限性等方面进行分析和探讨，旨在为临床医生提供更为科学准确的治疗方案，并为乳腺癌患者的治疗提供参考依据。
本研究旨在总结乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术对乳腺癌患者的治疗效果，为其提供更全面的临床评价，并探讨未来该手术的发展方向，在提高治疗效果的尽可能降低手术风险，为患者带来更好的医疗体验和生存质量。
1.3 研究意义乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术作为治疗乳腺癌的一种新型技术，在临床实践中逐渐受到重视。
其研究意义主要体现在以下几个方面：乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，对女性健康构成严重威胁。
针对乳腺癌的治疗一直是临床医学领域的重点和难点之一，而乳腺镜技术的发展为乳腺癌治疗提供了新的思路和手段。
腋窝淋巴结结核行清扫术保留肋间臂神经方法及价值
腋窝淋巴结结核行清扫术保留肋间臂神经方法及价值【摘要】目的:通过观察腋窝淋巴结结核行腋窝淋巴结清扫术保留肋间臂神经术后腋窝及上臂内侧皮肤的感觉异常的发生率，分析保留的临床价值。
方法: 将82例有手术指征的腋窝淋巴结结核患者行手术治疗，成功保留肋间臂神经68例, 切除14 例, 并将其分成保留组和切除组进行随访观察。
结果:保留组与切除组患者术后14天、3个月及6个月上臂内侧皮肤感觉异常的发生率比较有显著性差异。
结论：腋窝淋巴结结核肿大淋巴结易形成干酪样坏死，与周边粘连紧密。
手术操作不当极易造成肋间臂神经的损伤。
我们通过手术技巧的改进最大限度保留此神经，证实保留该神经可明显改善患侧上臂内侧及腋部皮肤的感觉功能，提高了患者生活质量。
【关键词】腋窝淋巴结结核；肋间臂神经；主观感觉异常体表淋巴结结核以颈部淋巴结结核最为常见，但在临床工作中，腋窝淋巴结核并不少见，居淋巴结结核的第二位[1]。
腋窝淋巴结结核经内科保守治疗效果不佳，淋巴结发生化脓坏死、侵犯皮肤形成溃烂、窦道者均为手术适应证。
由于结核性淋巴结与周围组织粘连紧密，不易分离，故过去在腋窝淋巴结清扫过程中，只保留支配前锯肌的胸长神经和支配背阔肌的胸背神经，肋间臂神经往往不被重视，随腋窝的淋巴结、脂肪组织整块切除，而肋间臂神经的切除后，往往会出现患侧胸壁、腋窝、上臂等部位的疼痛、麻木、感觉障碍等症状[2]。
为了进一步改善患者术后的生活质量，我们对术中保留肋间臂神经的手术方式及操作技巧进行了研究,总结了自2012年2月至2015年6月太原市第四人民医院外二科82例腋窝淋巴结清扫病例，其中保留肋间臂神经组( 保留组)68 例, 未保留组( 切除组)14例, 发现保留组患者患侧上臂后内侧及腋部皮肤感觉障碍明显低于切除组, 取得了满意的临床效果。
1资料与方法1. 1一般资料82例患者，术前经穿刺活检等方法均已明确诊断。
其中女性37例，男性45例；年龄38个月~70 岁, 平均37.7 岁；皮肤红肿27例，破溃流脓12例，窦道经久不愈6例；合并有肺结核或其他部位结核49例。
乳腺癌手术中淋巴结清扫范围的评估与改进
乳腺癌手术中淋巴结清扫范围的评估与改进乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，其发病率呈逐年增长的趋势。
根据统计数据显示，乳腺癌已经成为全球女性发病率最高的癌症之一。
在乳腺癌的治疗中，手术切除是目前最主要的治疗方式之一。
而对于，一直是临床医生和研究者们关注的焦点之一。
乳腺癌手术中淋巴结清扫范围的评估与改进，是为了减少乳腺癌患者手术的创伤和并发症，提高手术治疗的疗效和生存率。
在传统的乳腺癌手术中，通常采用腋下淋巴结清扫的方式，以确保切除全部受累淋巴结，减少术后局部复发的风险。
然而，腋下淋巴结清扫也容易导致术后淋巴水肿、上肢功能受限等并发症，影响患者的生活质量。
针对传统腋下淋巴结清扫方式存在的问题，一些研究者提出了保留腋下淋巴结的“保留策略”，即在手术中不切除腋下淋巴结或只切除少数腋下淋巴结，以减少手术创伤和并发症的发生。
这种“保留策略”在一定程度上可以降低术后淋巴水肿和上肢功能受限的风险，对于一部分乳腺癌患者来说是一个较好的选择。
然而，采用“保留策略”也存在一定的风险和局限性。
保留腋下淋巴结可能导致术后淋巴结远处转移被遗漏，增加局部复发和远处转移的风险。
因此，如何在乳腺癌手术中合理评估淋巴结清扫范围，既能减少手术创伤和并发症，又能确保彻底切除受累淋巴结，是当前亟待解决的问题。
近年来，一些研究者提出了一些新的方法和技术，以改善乳腺癌手术中淋巴结清扫范围的评估与改进。
例如，利用超声引导技术辅助术前淋巴结定位和术中切除，可以准确评估淋巴结的受累情况，有助于确定淋巴结清扫的范围和方式。
另外，多学科团队合作，结合影像学、病理学等多方面信息，进行个体化评估和治疗方案设计，也有助于提高手术治疗的准确性和安全性。
此外，随着生物学和分子生物学的发展，一些新的预测指标和标志物也被应用于乳腺癌患者的诊断和治疗中。
通过检测淋巴结转移相关的标志物，可以更准确地评估淋巴结受累情况，指导手术治疗的决策。
未来，基于个体化的临床和分子生物学信息，有望实现乳腺癌手术中淋巴结清扫范围的精准评估和改进。
高强度聚焦超声联合乳腔镜腋窝淋巴清扫在乳腺癌保乳治疗中的应用
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争 鸣 与 讨 论 －
高强度 聚焦超声联合 乳腔镜腋 窝淋 巴清扫 在乳腺癌保乳 治疗 中的应用
黄飞
一
乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫术与常规手术的比较
ｃ ｏ ｍ ｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ．Ｒｅ ｓ ｕ ｌ ｔ ｓ ： Ｔ ｈ ｅ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｔ ｉ ｍｅ ｏ ｆ ｍ ａ ｓ ｔ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ（ １ ８ ２ ． ３±２ ０ ． ４ ）ｍ ｉ ｎ ｕ ｔ ｅ ｓ ｗ ｅ ｒ ｅ ｌ ｏ ｎ ｇ ｅ ｒ ｈａ ｔ ｎ ｔ ｈ ａ ｔ ｏ ｆ
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【 关键词 】乳腺癌 ； 乳腔镜 ； 腋窝淋 巴结清扫术
中 图分 类 号 ： Ｒ ７ ３ ７ ． ９ 文献标识码 ： Ｂ
Ｔｈ ｅ Ｃｏ ｎ ｔ ｒ ａ ｓ ｔ ｏ ｆ Ｍａ ｓ ｔ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐｉ ｃ Ａｘ ｉ ｌ ｌ ａ ｒ ｙ Ｌｙ ｍｐｈ Ｎｏ ｄ ｅ Ｄｉ ｓ ｓ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ
显著少 于常规组（ １ ３ ６ ． １ ±２ ３ ． ４ ） ｍ ｌ （ Ｐ － ＝ ０ ． ０ ０ ３ ） ， 两组淋 巴结 清扫数 目差异无统计 学意义（ ｅ － ＝ ０ ． ８ ７ ６ ） 腔 镜组术后并发症
乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术治疗乳腺癌的临床效果分析
乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术治疗乳腺癌的临床效果分析【摘要】本文旨在分析乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术在治疗乳腺癌中的临床效果。
通过对手术方法、临床疗效、并发症及预防措施、影响因素等方面进行详细分析，探讨该手术在乳腺癌治疗中的应用前景。
研究发现，该手术方法具有较好的疗效，能有效清除淋巴结转移细胞，同时也存在一定的并发症风险，但可通过预防及处理措施进行有效控制。
影响因素包括患者年龄、病理分期等因素。
结论指出乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术对乳腺癌的治疗效果显著，未来在临床应用上具有广阔的发展前景。
该手术是一项有效的治疗手段，为乳腺癌患者的康复提供了新的希望与可能性。
【关键词】关键词：乳腔镜下手术、腋窝淋巴结清扫术、乳腺癌、临床效果、并发症、预防措施、影响因素、治疗效果、应用前景、总结。
1. 引言1.1 背景介绍乳腺癌是世界范围内女性最常见的恶性肿瘤之一，也是造成女性死亡的主要原因之一。
根据统计数据显示，我国每年新发乳腺癌患者已从数十年前的数万人增加到百万人。
而腋窝淋巴结转移是乳腺癌发生和发展的一个重要途径，临床上对腋窝淋巴结进行清扫术可以有效控制癌细胞的转移，提高患者的生存率和生活质量。
本文旨在通过对乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术治疗乳腺癌的临床效果进行分析，探讨该手术方法的优势和局限性，为临床医生提供更准确的治疗方案，提高患者的治疗效果和生存率。
1.2 研究目的本研究的目的是探讨乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术治疗乳腺癌的临床效果。
通过对手术方法、临床疗效、并发症、预防及处理措施以及影响因素的分析，我们旨在评估该术式对乳腺癌患者的治疗效果和安全性，并为临床医生提供更好的治疗方案。
我们希望通过本研究的结果，为乳腺癌患者提供更有效的治疗手段，提高治愈率和生存率。
我们也希望能够探讨该手术方法的优势和局限性，为临床实践提供更为全面的参考依据。
通过本研究，我们的目的是为乳腺癌的治疗和管理提供更深入的理解和指导。
1.3 意义乳腔镜下常规腋窝淋巴结清扫术治疗乳腺癌的临床效果分析引言乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，给患者的身心健康带来严重影响。
腹腔镜辅助下行腋窝淋巴结清扫术治疗乳腺癌的效果观察
［ ２ ］ 王耕 ， 王 明华 ， 潘俊 峰， 赵 宗斌．下肢静脉 曲张腔 内激光治疗 与传 统手术 的比较研 究［ Ｊ ］ ．华中科技大学学报（ 医学版） ， ２ ０ １ ２ ， ３ ４ （ ０ ５ ） ： ６ ３ ７— ６ ３ ８ ． ［ ３ ］ 王 志刚， 雷泽华， 余慎林．静脉腔 内激光和传 统手术 治疗下肢 静脉 曲张的近 期疗 效 比较 ［ Ｊ ］ ．中国普外基础与临床 杂志， ２ ０ １ ０ ， １ ７ （ ０ ４ ） ： ３ ７ ２— ３ ７ ５ ．
炎病 史、 重体力劳动 以及 习惯性便秘 等则是导 致静脉 曲张 的诱 因。患者有 下肢皮 下蚯
蚓 状静脉团快 、 患肢酸胀 和瘙痒等表现 ， 严重的影响了患者 的生 活质量。传统 的静脉 曲 张治疗 手术 通过对下肢大隐静脉的高位结 扎和剥脱 分离术切 断 了血 液的倒 流途径 ， 治 疗效果 明显 ， 但是手术存在 手术时间 长、 术后恢复慢 、 有疤痕 等缺点 ， 很 多患者不愿 意采 用这 种手术疗 法。 鉴于新 时代对美观及安全性的要求 ， Ｅ Ｖ Ｌ Ｔ的引进 和推广 在静脉 曲张的治疗 上很有 必要 。Ｅ Ｖ 的治疗原理是利用组织 的激光效应和激光的热能间接损伤大 隐静脉壁 ， 致 使 管壁内血液凝 固和血管的收缩 ， 并 实现静脉 的永久纤 维化 闭塞， 从 而治愈静 脉 曲张。 Ｅ Ｖ Ｌ Ｔ的治疗效果明显 ， 并且在手 术时间、 手术 的创 口数 量 、 术 后疼痛 感以及住 院时间 、 复发 率等方 面优 于传统的手术治疗。 在Ｅ Ｖ Ｌ Ｔ的治疗过程中我们还要有所 注意 ： ①手术前 对患 者的患肢 进行 全面 的检 查， 对 曲张 的静脉进行详细 的标记 ， 不要出现遗漏。②手术中还要注 意光纤的发射 起始 位 置应在隐静 脉交界的 ｌ 一 ２ Ｃ Ｍ 以下 。③ 当导管不能顺利通过严重 的曲张静 脉到达大 隐静脉 的结扎处 时 ， 在导管 的受阻处做 小切 口， 剥离 出静脉主 干 ， 在 此处再 次穿刺放 入 导管 。④激光 的发射功率 自大腿至小腿逐 渐降低 。⑤ 助手要 紧密配合 医生 ， 术 中医生 开 始撤 出光纤 时 ， 助手要及时对 已经治疗 的静脉进行压迫 ， 达到闭 塞的最佳效果 。⑥ 为 降低 激光治疗 的高温对周围组织的热效应 ， 要在激光发射前注 射膨胀局麻 配方药剂 ， 要 使药 剂贯穿静 脉行 程。⑦ 为防止患者手术后出现血肿 ， 要求患者在术后应用弹力绷带 ８
腔镜乳腺癌根治乳房重建的现状及努力方向
㊀㊀罗云峰，南方医科大学珠江医院乳腺外科学术带头人暨双聘南方医科大学中西医结合医院乳甲血管外科主任，主任医师，硕士研究生导师，被评为 羊城好医生 ㊂擅长乳腺癌前哨淋巴结及乳房重建手术数字化医学的临床应用，如术前的前哨淋巴结导航规划及乳房评估；精于各种乳腺腔镜手术，根据个体化特征，规划整合各种乳腺腔镜术式融入到乳腺癌根治即刻乳房重建的整体手术中，使腔镜微创的优势充分体现在乳腺癌根治即刻乳房重建手术的应用中，达到术后乳房表面皮肤无伤痕化；腔镜下膜内减容法，以微小伤口切除巨大乳腺良性肿瘤㊂创建形成了具有南粤特色的乳腺外科腔镜技术体系，注重腔镜手术团队的培养及学科建设㊂现任广东省基层医药学会乳腺微创重建专委会主任委员，广东省中西医结合学会乳腺病分会副主任委员，广东省老年保健协会健康管理专业委员会副主任委员，广东省健康管理学会干细胞及再生医学转化专业委员会常委，广东省医学会乳腺分会委员，‘广东老年保健“杂志编委㊂参与国家 ８６３ 重大课题研究１项，主持广东省科技基金项目３项及２０２２年主持广州市临床特色技术项目１项㊂以第一作者或通信作者发表腔镜乳腺手术学术论文１０余篇，参与编写人民卫生出版社出版的‘血管外科学“㊂㊀㊀［摘要］㊀社会的进步促进了患者对提高乳腺癌手术后生活质量的要求㊂微创理念在乳腺外科领域的不断提升，使以腔镜技术为代表的微创手术得到了广泛的应用并日趋成熟㊂在不改变乳腺癌外科治疗原则的基础上，相较于传统开放手术，微创手术具有独特的微创及美学优势，尤其是在乳腺癌根治即刻乳房重建手术中，腋窝淋巴结切除㊁乳房腺体切除及获取自体组织行乳房重建等术式的灵活搭配组合，使重建后的乳房表面皮肤不再留下瘢痕，代表着乳腺癌的外科治疗步入了新的阶段㊂该文根据笔者的经验，就乳腺癌根治乳房重建的腔镜技术在纵深及腔镜术式整合方面进行探讨，为致力于乳腺腔镜技术的专家学者在临床治疗中提供一些参考㊂㊀㊀［关键词］㊀乳腺癌；㊀乳房重建；㊀微创；㊀腔镜技术；㊀机器人手术㊀㊀［中图分类号］㊀Ｒ７３７ ９㊀［文献标识码］㊀Ａ㊀［文章编号］㊀１６７４－３８０６（２０２３）０９－０８７３－０７㊀㊀ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－３８０６．２０２３．０９．０１Ｒｅｓｅａｒｃｈｓｔａｔｕｓａｎｄｅｆｆｏｒｔｄｉｒｅｃｔｉｏｎｏｆｂｒｅａｓｔｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎａｆｔｅｒｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｒａｄｉｃａｌｍａｓｔｅｃｔｏｍｙｏｆｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒ㊀ＬＵＯＹｕｎ⁃ｆｅｎｇ，ＺＨＵＹａｎ⁃ｗｅｎ，ＨＵＡＮＧＹｕ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＢｒｅａｓｔＳｕｒｇｅｒｙ，ＺｈｕｊｉａｎｇＨｏｓｐｉｔａｌ，ＳｏｕｔｈｅｒｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ５１０２８２，Ｃｈｉｎａ㊀㊀［Ａｂｓｔｒａｃｔ］㊀Ｔｈｅｐｒｏｇｒｅｓｓｏｆｓｏｃｉｅｔｙｈａｓｐｒｏｍｏｔｅｄｐａｔｉｅｎｔｓᶄｒｅｑｕｉｒｅｍｅｎｔｓｆｏｒｉｍｐｒｏｖｉｎｇｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅａｆｔｅｒｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒｓｕｒｇｅｒｙ，ａｎｄｔｈｅｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｏｆｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｃｏｎｃｅｐｔｉｎｔｈｅｆｉｅｌｄｏｆｂｒｅａｓｔｓｕｒｇｅｒｙｈａｓｍａｄｅｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｓｕｒｇｅｒｙｒｅｐｒｅｓｅｎｔｅｄｂｙｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙｗｉｄｅｌｙｕｓｅｄａｎｄｈａｓｍａｄｅｉｔｂｅｃｏｍｉｎｇｍｏｒｅａｎｄｍｏｒｅｍａｔｕｒｅ．Ｏｎｔｈｅｂａｓｉｓｏｆｎｏｔｃｈａｎｇｉｎｇｔｈｅｐｒｉｎｃｉｐｌｅｏｆｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒｓｕｒｇｅｒｙ，ｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌｏｐｅｎｓｕｒ⁃ｇｅｒｙ，ｔｈｅｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｓｕｒｇｅｒｙｓｈｏｗｓｕｎｉｑｕｅｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅａｎｄａｅｓｔｈｅｔｉｃａｄｖａｎｔａｇｅｓ，ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙｉｎｉｍｍｅｄｉａｔｅｂｒｅａｓｔｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒｒａｄｉｃａｌｍａｓｔｅｃｔｏｍｙ．Ｔｈｅｆｌｅｘｉｂｌｅｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｏｆａｘｉｌｌａｒｙｌｙｍｐｈｎｏｄｅｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ｍａｓｔｅｃ⁃ｔｏｍｙａｎｄｂｒｅａｓｔｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｗｉｔｈａｕｔｏｌｏｇｏｕｓｔｉｓｓｕｅｓｋｅｅｐｓｔｈｅｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｅｄｂｒｅａｓｔｓｋｉｎｓｕｒｆａｃｅｆｒｏｍｓｃａｒｒｉｎｇ，ｗｈｉｃｈｒｅｐｒｅｓｅｎｔｓａｎｅｗｓｔａｇｅｏｆｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒ．Ｂａｓｅｄｏｎｔｈｅａｕｔｈｏｒｓᶄｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ，ｔｈｉｓｐａｐｅｒｄｉｓｃｕｓｓｅｓ㊃３７８㊃㊀㊀中国临床新医学㊀２０２３年㊀９月㊀第１６卷㊀第９期ｔｈｅｌｏｎｇｉｔｕｄｉｎａｌｄｅｐｔｈａｎｄｉｎｔｅｇｒａｔｉｏｎｏｆｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｂｒｅａｓｔｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎａｆｔｅｒｒａｄｉｃａｌｍａｓｔｅｃｔｏｍｙ，ａｎｄｐｒｏｖｉｄｅｓｓｏｍｅｒｅｆｅｒｅｎｃｅｆｏｒｅｘｐｅｒｔｓａｎｄｓｃｈｏｌａｒｓｗｈｏａｒｅｃｏｍｍｉｔｔｅｄｔｏｍａｓｔｏｓｃｏｐｉｃｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ．㊀㊀［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］㊀Ｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒ；㊀Ｂｒｅａｓｔｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ；㊀Ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅ；㊀Ｅｎｄｏｓｃｏｐｙｔｅｃｈｎｉｑｕｅ；㊀Ｒｏｂｏｔｉｃｓｕｒｇｅｒｙ㊀㊀据全球癌症统计报告，２０２０年女性的乳腺癌已是新发病例数最多的癌症，约占男女新发癌症病例总数的１１ ７％，已超过肺癌成为全球癌症发病率最高的癌症类型［１］㊂主要原因可能与乳腺癌早期诊出的病例增多有关㊂在经济较好的地区，治疗上呈现保留乳房手术的趋势㊂中国的乳腺癌发病年龄平均为４５ ５５岁，年轻于西方女性㊂伴随着我国人民生活水平的不断提高，乳腺癌患者对术后生活质量提出了更高的要求，尤其在乳房肿瘤整形的概念提出后，乳房切除即刻乳房重建已经广泛应用于临床，特别是针对早期乳腺癌病例［１⁃２］，但传统开放手术仍存在乳房表面留有瘢痕和乳房形态不佳等不足㊂自１９８５年英国外科医生Ｐａｙｎｅ和Ｗｉｃｋｈａｍ提出 微创 概念后，微创技术得以不断发展，成为现代医疗理念上的一大进步，以腔镜外科技术为代表的微创外科也呈现迅速发展的势头㊂１９８７年法国医生Ｍｏｕｒｅｔ完成了世界首例现代腹腔镜胆囊切除术，随后腹腔镜手术迅速应用于各外科治疗领域，而乳腺作为体表的实体器官，运用腔镜技术起步较晚㊂１９９２年，Ｋｏｍｐａｔｓｃｈｅｒ教授用腔镜辅助取出隆乳术后患者乳房中的挛缩假体，标志着腔镜技术在乳腺外科的首次应用㊂１９９３年Ｓｕｚａｎｎｅ等通过脂肪抽吸的方法完成腔镜腋窝淋巴结清扫术㊂１９９５年国外学者报道了在尸体和动物实验乳腺腔镜手术，提出了腔镜在乳腺外科手术中的可操作性［３］㊂１９９５年，Ｆｒｉｅｄｌａｎｄｅｒ等［４］应用腔镜技术切除腋窝淋巴结和乳腺腺体，并利用腹直肌重建了乳房㊂１９９７年上海郑民华教授等［５］在国内首先报道了５例腔镜腋窝淋巴结清扫术，之后陆续有学者报道各种相关乳腺腔镜外科治疗，成为乳腺腔镜技术发展的驱动力㊂乳腺腔镜外科的开展主要集中在上海㊁北京㊁重庆㊁成都及广州等城市，在不同阶段发挥重要的作用㊂相对乳腺传统开放手术的大切口获得充分暴露术野而言，腔镜技术的应用在不改变乳腺外科本质并充分遵循乳腺外科的基本原则下，可减少术区切口各层组织结构的破坏㊁从不同角度放大组织结构㊁缩小切口以及避开需要保持美容的部位作切口，具有明显的手术优势，逐渐得到广大乳腺外科医师的重视，这标志着在提升微创技术的同时，保持乳房美容新时代的到来，特别是腔镜乳房重建体现了医疗不断发展的人性化进程，已步入了新的阶段，即围绕 微创与功能 向纵深挖掘乳腺癌新的腔镜技术及腔镜术式的整合应用㊂本文就乳腺癌根治乳房重建的腔镜技术在纵深及整合方面进行探讨㊂１㊀腔镜技术在乳腺癌手术中的发展１ １㊀腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术㊀腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术是腔镜技术在早期应用于乳腺癌最多的术式，实施该手术需要建立腋窝部位操作空间，其建立方式包括充气联合脂肪溶解吸脂㊁皮瓣外部牵拉联合气囊扩张钝性分离及充气联合气囊扩张钝性分离３种［６］㊂其中以充气联合脂肪溶解吸脂应用较为广泛，已积累了丰富的实践经验，在手术时间㊁出血量㊁清扫淋巴结数目㊁术后并发症的发生率等方面具有较明显的优势，可取得较好的近期疗效［７］㊂笔者团队在２０１０ ２０１２年采取侧胸壁常用入路，以溶脂吸脂法充气建腔方式，进行腋窝淋巴结清扫，也取得相似的效果［８］㊂经过一定的经验累积后，针对实践中遇到的难点，采取一些改进措施，如对溶脂配方进行了改进，注射后可即刻吸脂，节省了等待溶脂时间，使腔镜乳腺癌根治手术在时间上几乎与传统开放手术相同，以及术前进行腋窝ＣＴ淋巴结造影并三维重建作为术前导航，充分了解前哨淋巴结位置及状态［９⁃１０］，为实现精准腔镜下处理腋窝淋巴结提供了新思路㊂尽管腔镜腋窝淋巴结清扫已逐渐推广，但在溶脂吸脂应用过程中，也出现了一些争议㊂国内外有许多学者曾提出在腔镜手术溶脂吸脂过程中可能导致淋巴结破裂的质疑［１１］㊂随着前哨淋巴结活检应用的规范，腋窝淋巴结清扫手术转为仅在前哨淋巴结阳性或新辅助治疗后不能完全缓解时开展，为此，本团队在前哨淋巴结活检的同时，根据侧胸壁入路的特点，再次改变造腔方式，通过气囊扩张钝性联合充气方法建立操作空间，经胸肌间夹角进入胸小肌深面，从腋静脉第三或第二水平向腋窝方向系统清扫淋巴结，取得了与传统开放手术相似的效果㊂此法近期在国内外的研究中均有满意的报道［１２⁃１３］㊂还有不同的观点是，在切除乳房的乳腺癌根治手术中，关于应用腔镜进行腋窝淋巴结切除的必要性，骆成玉教授［１４］曾提出，开展腔镜进行腋窝淋巴结切除，因保留了更多的胸部皮肤，可为二期整形手术创造条件㊂对于这一观点，笔者在长期实践中也深有体会㊂尽管腋窝淋巴结清扫术在乳腺癌根治手术中的应用逐渐减少，但预防术后患肢淋巴水肿仍然受到学者的关注［１５］，尚有其深入研究的价㊃４７８㊃ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＮｅｗＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０２３，Ｖｏｌｕｍｅ１６，Ｎｕｍｂｅｒ９㊀㊀值㊂有学者在术中利用腋窝反向淋巴作图技术，将引流上肢的淋巴管道显示出来，以指导术者更好地进行手术操作，有利于避免遗漏清扫淋巴结或降低手术操作对患者引流上肢淋巴管造成的创伤，提高患者术后生活质量［１６⁃１９］㊂腔镜技术的使用使术者在腋窝中央获得视野，能够观察来自上肢汇入腋窝的淋巴管及淋巴结，便于精准操作，特别是带红外激光的荧光腔镜应用以来，由于吲哚菁绿（ｉｎｄｏｃｙａｎｉｎｅｇｒｅｅｎ，ＩＣＧ）对淋巴管亲和力较染料示踪更强，更易识别，有效保护了来自上肢汇入腋窝的淋巴管及淋巴结，使腔镜腋窝淋巴结清扫手术更趋完善㊂笔者团队在２０１７年开始应用荧光腔镜进行腋窝淋巴结清扫时，采取蓝染料及ＩＣＧ双淋巴示踪剂，在同屏显像导航下，紧贴ＩＣＧ荧光显像的区域进行操作，虽然积累了一些经验，但仍需继续探索㊂１ ２㊀腔镜乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检术㊀目前，乳腺癌前哨淋巴结活检已成为评估是否清扫腋窝淋巴结的标准㊂随着腔镜技术的发展，１９９９年Ｔｓａｎｇａｒｉｓ等［２０］首次报道乳腺腔镜前哨淋巴结活检术与传统前哨淋巴结活检术比较，其手术创伤小，术后手术瘢痕小且并发症少㊂国内张键教授等［２１］于２００４年也成功开展了经腋窝溶脂法腔镜乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检术㊂随后许多学者在吸脂与非吸脂方法㊁建造操作空间方式㊁示踪剂应用及腔镜入路选择等多方面都进行了深入的探索和研究㊂由于腋窝为实体组织结构，腔镜手术为降低技术难度，多以溶脂吸脂法造腔为主，但溶脂吸脂可能造成淋巴管折断或淋巴结破裂，细小淋巴结可随脂肪组织抽吸而漏检，同时也可能存在肿瘤细胞种植转移风险［２２］㊂加上保乳手术逐渐增多，对腋窝外形及功能的保护受到乳腺外科医师的重视，一些学者采取非吸脂建腔进行前哨淋巴结活检，以避免吸脂可能带来的风险，但由于技术难度大，仅在少数单位开展［２３］㊂笔者团队针对上述情况，借助数字医学三维重建技术［２４］，在术前进行乳腺癌前哨淋巴结间接ＣＴ造影，数字重建乳房淋巴管汇入腋窝淋巴结三维图像，进行前哨淋巴结位置导航及评估，指导术中取侧胸壁入路置入球囊（非吸脂法），见图１㊂贴近前哨淋巴结实施球囊扩张法造腔，提高在术野充气后㊁入镜时即可发现前哨淋巴结的概率，尽可能地精准切除，减少分离，保留腋窝组织结构及缩短手术时间㊂乳腔镜下虽失去手碰触觉功能，但放大了手术视野，容易观察到染色的淋巴管或淋巴结并进行追踪㊂张月等［２５］用亚甲蓝法行淋巴结活检染色，对比早期乳腺癌患者行腔镜下前哨淋巴结活检术及腋窝淋巴结清扫术，结果显示腔镜前哨淋巴结活检术的灵敏度及特异度均较高㊂随着荧光腔镜的应用［２６］，腔镜下前哨淋巴结活检的优势还可以进一步体现㊂笔者团队将ＩＣＧ与亚甲蓝注射于乳晕周围，在腔镜同屏双模式视觉的示踪标记下，二者互为补充，前哨淋巴结更易识别及切除㊂在实践的研究中体会到，术前三维重建前哨淋巴结，指引术中球囊进入路径，利用荧光腔镜，可于同一屏幕查看双示踪影像的优势，能够提升前哨淋巴结检出率及缩短手术时间㊂腔镜前哨淋巴结活检术通常以腔镜观察孔位置为主要入路，常见的三种入路为腋窝㊁侧胸壁及乳晕［２１，２３，２７］，虽各有利弊，但以侧胸壁入路应用较多，其优点是适用于球囊扩张充气法造腔，减少腋窝损伤，增加视距，易于观察操作，且避免腋窝切口瘢痕等，笔者团队以该入路为主［２８］㊂在２０００余例各种乳腺腔镜手术的经验中，特别体会到在乳腺癌根治即刻乳房重建多腔镜术式联合（完全腔镜）应用时，有其灵活变化的优势㊂乳腺癌手术中前哨淋巴结活检占据重要地位，腔镜在乳腺外科中更能发挥其优势，如何精准切除，避免损失邻近脂肪组织，保护腋窝形态，成为乳腺外科医师的追求㊂特别是代表精准㊁微创的机器人出现，在腋窝淋巴结清扫中避免损伤血管神经发挥了重要的作用，深受关注㊂目前的ＩｎｔｕｉｔｉｖｅＳｕｒｇｉｃａｌ公司的达芬奇机器人，作为第一个综合腔镜手术机器人系统也应用于乳腺外科，但仍需要人的操作来发挥其优势，且与普通腔镜手术相比，操作者缺少了力反馈㊂随着人工智能（ａｒｔｉｆｉｃｉａｌｉｎｔｅｌｌｉｇｅｎｃｅ，ＡＩ）技术的发展，将ＡＩ训练学习的手术规划与导航技术㊁机器人技术相结合，智能化手术机器人能够进一步提高机器人手术的有效性和安全性，最大限度地解放操作者，一些专科已出现了智能化机器人的应用［２９］㊂笔者团队之所以坚持前哨淋巴结术前数字医学三维重建导航及腔镜侧胸壁入路的探索，是因为侧胸壁入路切口瘢痕容易得到女性内衣遮掩，符合南方人群活动习惯㊂另外，侧胸壁入路具有良好的腔镜支点㊁充分的视距㊁体外操作环境舒适㊁精准定位及损伤小的基础，期待为ＡＩ智能化专病机器人的应用铺垫道路，有望实现真正意义的精准活检前哨淋巴结，保护腋窝㊂㊀术前数字三维重建见乳房淋巴管汇入第一枚前哨淋巴结，指导术中精准造腔（非吸脂）图１㊀腔镜乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检术照片㊃５７８㊃㊀㊀中国临床新医学㊀２０２３年㊀９月㊀第１６卷㊀第９期１ ３㊀腔镜乳房腺体切除术㊀乳腺癌作为一种全身性疾病已成为当今肿瘤治疗的共同认识，因此手术的治疗向最小有效化转型，更兼顾乳房美的存续，使患者尽快恢复身心健康㊂传统乳房腺体全切或局部切除已证明是安全可靠的［３０⁃３１］，但为了充分暴露术野及控制切缘，术后在乳房表面会留一道较长的手术瘢痕㊂随着腔镜技术在良性乳腺肿瘤切除中的应用［３２］，腔镜乳腺手术不再局限于腋窝淋巴结切除，开始了腔镜辅助乳房腺体部分切除及全切除并同时保乳或乳房整形重建，取得了患者满意的效果［３３⁃３５］㊂目前，腔镜乳房腺体切除术已可实现全腺体或部分腺体切除，其在应用中的区别主要在于入路切口的部位㊁术野暴露的形式（充气法或悬吊法）及单孔与三孔操作法等方面［３６⁃３８］，各有利弊㊂随着腔镜器械的发展，单孔腔镜手术迅速发展［３９］，该技术要求较高，如果在腺体切除后，不需要通过扩大切口取出腺体及放置假体植入物的手术时，是非常值得推广的㊂笔者认为应根据腋窝淋巴结切除方式，与后续乳房重建术式相呼应，加上成本及操作者对术式熟悉程度等多方面情况考虑，分别灵活应用腔镜乳房腺体切除或部分切除手术㊂２㊀腔镜技术在乳腺癌根治乳房重建手术中的整合应用２ １㊀全腔镜乳腺癌外科技术㊀腔镜手术正是因为光学视觉传送和操作器械两方面技术的进步得以普及，前者改变了传统的直视方式，增加了视野放大优势；后者提供了长臂操作器械，增加了远离重要区域及狭小空间的操作优势，机器人器械更是增加了３６０ʎ的灵活性及稳定性㊂由此可见，腔镜或新近发展起来的机器人乳腺癌手术，并非新的手术方式，而是一种通过改变手术入路及操作方法的手术微创理念［４０］㊂腔镜乳腺癌手术是在没有自然腔隙的腋窝及乳房两个部位建造操作空间的㊂由于这种特殊性，在开展手术的过程中，相对存在两种不同的应用方式，即腔镜辅助乳腺癌外科治疗与全腔镜乳腺癌的外科治疗㊂前者是在传统手术基础上，为缩小切口，利用腔镜作为辅助手段［４１］，降低小切口的手术难度，但还是存在一定长度的切口瘢痕㊂这种腔镜辅助手术的优点是既保留了手触觉的反馈，又有直视及腔镜放大后屏幕的视觉㊂后者归纳起来应包含两层理解：一种是以孔洞形式入路，在封闭空间里操作的腔镜下手术，优点是保证患者体表仅留下更小的手术切口瘢痕［４２⁃４３］，缺点是失去手的触觉；另一种是在乳腺癌根治不同操作空间术式中，均应用腔镜技术进行乳腺癌根治手术，例如腔镜皮下腺体切除和腔镜下腋窝淋巴结清扫［４４］㊂全腔镜乳腺癌根治手术在不改变其根治原则的情况下，可将切口设计在远离美容区域，缩小及减少了患者不可逆的体表皮肤瘢痕，因此乳腺外科医师应重视腔镜技术解决医患共同关心的切口微创这一优势，减少患者的身心创伤，促进乳腺癌外科治疗向着微创化和功能化发展［４５］㊂笔者团队经过不断的腔镜流程改造的探索，使得手术更易掌握，目前，对于没有乳头乳晕复合体侵犯的患者，在遵循乳腺癌根治原则基础上，尽可能采取全腔镜乳腺癌外科手术（非吸脂法前哨淋巴结活检或清扫及保留乳头乳晕复合体皮下腺体切除），为部分患者术后留下弥补乳房重建的机会㊂全腔镜乳腺癌外科手术的操作过程均可显示在视觉屏幕上，对临床教学㊁培养初学医师㊁总结经验及技术推广等有积极的作用，本团队的年轻医师已基本能顺利完成这一手术术式㊂如需继续行乳房假体重建，仅将测量好的假体于胸肌前或胸肌后植入即可㊂全腔镜乳腺癌外科手术照片见图２㊂㊀ⓐ经侧胸壁入路前哨淋巴结活检及皮下腺体切除，腺体标本经此入路不到５ｃｍ的切口移除；ⓑ经此侧胸壁同一切口，植入假体进行胸肌前或胸肌后的乳房重建；ⓒ笔者团队的年轻医师都可以掌握并完成腔镜乳腺癌前哨淋巴结＋腔镜乳腺皮下腺体切除术图２㊀全腔镜乳腺癌外科手术照片㊃６７８㊃ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＮｅｗＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０２３，Ｖｏｌｕｍｅ１６，Ｎｕｍｂｅｒ９㊀㊀２ ２㊀完全腔镜乳腺癌根治即刻乳房重建手术㊀完全腔镜手术在众多领域尚无明确定义㊂乳腺癌根治即刻乳房重建手术涉及多个部位手术，包括腋窝淋巴结切除㊁乳房腺体切除（或部分切除）及乳房重建（自体组织获取）等，每一个手术都有其不同的方式，如腋窝有淋巴结活检或清扫术㊁乳房腺体部分切除或全切除术及多种形式的乳房重建等术式㊂乳房重建的术式更为多样化，而乳腺癌根治即刻乳房重建，临床上主要使用的重建方法有自体组织重建㊁假体植入重建以及自体组织联合假体植入重建㊂随着腔镜技术的普及，使得自体组织乳房重建术的供区部位切口明显缩小，得到乳腺外科医师及患者的重视，腔镜乳房重建手术近年来已逐渐增多㊂腔镜辅助的乳房重建手术常见的有腔镜辅助下背阔肌瓣乳房重建㊁腔镜辅助下大网膜填充乳房重建㊁腔镜辅助下Ⅰ期假体乳房重建及腔镜辅助下背阔肌瓣或大网膜联合假体乳房重建等术式，但真正能全腔镜下获取组织的有大网膜及背阔肌瓣㊂背阔肌皮瓣乳房重建是临床上开展最早㊁应用最广泛的自体组织乳房重建术式之一［４６］㊂２００３年Ｐｏｍｅｌ等［４７］报道了８例患者在完成皮下腺体全切除术后，即刻联合腔镜辅助背阔肌乳房重建㊂２０１２年，Ｓｅｌｂｅｒ等［４８］报道５例机器人经腋窝入路，在前哨淋巴结活检或淋巴结清扫后，获取背阔肌肌瓣联合假体即刻或延期乳房重建㊂大网膜乳房重建，最早见于１９６３年Ｋｉｒｉｃｕｔａ［４９］的报道，用于放射性胸壁坏死后的大网膜乳房重建㊂由于早期采用的是剖腹手术获取，切口创伤大，并且存在大网膜是否可利用的不确定风险因素，使手术受到一定的限制㊂至１９９３年，Ｓａｌｔｚ等［５０］首次报道了利用腹腔镜成功获取大网膜修复较大组织的缺损，之后才有学者开始了皮下腺体切除后腔镜辅助大网膜乳房重建的尝试［５１］㊂为了获取更大容量的大网膜组织，２００２年，Ｊｉｍｅｎｅｚ等［５２］报道了腹腔镜下获取游离大网膜，将其与胸背血管吻合重建乳房㊂随后在国内先后有学者报道了腔镜获取大网膜在乳腺癌根治即刻乳房重建的经验［５３⁃５４］㊂２０１８年Ｓｈａｓｈ等［５５］通过文献综述分析得出结论，腹腔镜下获取网膜的使用是安全的，在乳房重建中具有乳房外观自然㊁供区创伤小及并发症少等优点㊂临床上利用腔镜独立获取自体组织多见于背阔肌及大网膜的手术，目前已广泛开展，鉴于乳腺腔镜手术与腹部腔镜手术的治疗，除了要在实体器官建腔不同外，还有需要在多个空间进行手术的区别，更有兼顾重建乳房美的特殊性㊂因此，在乳腺癌根治即刻乳房重建时，需要秉持微创及美学理念，如何将腔镜技术整合起来，贯穿手术操作的全部，尽可能地减少创伤或缩小切口，是乳腺外科医师关注的问题㊂全腔镜乳腺癌改良根治手术的观念，为完全腔镜乳腺癌根治即刻乳房重建手术奠定了基础㊂２０１７年，笔者团队通过侧胸壁入路进行腔镜腋窝淋巴结清扫即刻沿用原切口腔镜获取背阔肌瓣，进行了完全腔镜乳腺癌根治乳房重建［５６］㊂２０２０年国内有报道腔镜乳腺癌切除并腹腔镜大网膜乳房重建［５７］，都是在探索乳腺癌外科腔镜技术的整合，使手术更加微创㊂笔者团队坚持遵循微创及美学理念，近期正在努力进行腔镜技术整合探索，开展完全腔镜乳腺癌根治即刻乳房重建手术，力求让重建的乳房表面无切口及形态更趋复原，例如完全腔镜乳腺癌根治即刻背阔肌乳房重建术㊂本团队常用侧胸壁入路切口进行腔镜前哨淋巴结活检或清扫，随后腔镜切除乳房外上或外下象限腺体㊂完成根治手术后，继续沿用该切口进行腔镜下背阔肌腋窝段内外侧分离获取组织，在镜孔与另一操作孔间切开皮肤４ ５ｃｍ用于背阔肌的扩展切取及肌瓣转移，进行乳房修复重建㊂如需假体联合背阔肌乳房重建，镜孔入路不变，只是调整操作孔的位置，按上述步骤完成假体联合背阔肌瓣乳房重建㊂完全腔镜乳腺癌根治即刻大网膜乳房重建术，在２０１４年报道的腔镜技术在腋窝淋巴结清扫及带蒂大网膜一期重建乳房的应用［５４］的基础上，经侧胸壁入路进行腔镜前哨淋巴结活检或淋巴结清扫及切除乳房外上象限腺体组织，也可利用肋缘下４ｃｍ大网膜隧道切口，切除乳房内上或内下或外下象限腺体组织，切除的腺体组织置于标本袋后均可经该切口移除，更换器械后继续腔镜下截取大网膜进行乳房重建㊂背阔肌或大网膜两种腔镜乳腺癌根治即刻乳房重建手术后，均只有一个最大４ ５ｃｍ的切口，其余为５ｍｍ的操作孔伤口㊂完全腔镜乳腺癌根治即刻乳房重建手术是一个复杂的工程，主要的缺点是手术时间较长，笔者团队解决的方法是，例如完全腔镜乳腺癌根治即刻大网膜乳房重建术时，采取２台腔镜㊁两组人员进行手术，使手术时间缩短至３ ４ｈ㊂笔者团队１３年的经验是：一方面探索乳腺腔镜手术的流程，尽可能地简化；另一方面重视团队的培养及学科建设，两者非常重要㊂完全腔镜乳腺癌根治即刻乳房重建术手术照片见图３㊂㊃７７８㊃㊀㊀中国临床新医学㊀２０２３年㊀９月㊀第１６卷㊀第９期。
乳腺癌患者行腋窝淋巴结清扫术后患肢水肿的护理策略及效果
乳腺癌患者行腋窝淋巴结清扫术后患肢水肿的护理策略及效果摘要：目的：探讨在患有乳腺癌且接受腋窝淋巴结清扫术治疗后出现患肢水肿患者的临床护理当中，综合护理的应用效果。
方法：选择我院在2017年内收治的58例乳腺癌患者进行分析，所有患者都接受腋窝淋巴结清扫术治疗且在术后患肢明显水肿，将其均分成为传统组与实验组，传统组患者接受常规护理，实验组患者则接受综合护理，对比两组患者接受不同方式护理之后的患肢水肿情况以及对于护理的满意度。
结果：实验组患者接受护理后水肿情况明显得到好转，且对于护理的满意度远高于传统组，两组患者的相关数据在对比后存在明显意义（P＜0.05）。
结论：在接受手术治疗后出现患肢水肿的乳腺癌患者临床护理中，给予其综合护理的整体效果较好，该方案值得推广。
关键词：乳腺癌；综合护理；患肢水肿；淋巴结；腋窝；满意度在女性恶性肿瘤患者当中，乳腺癌发病率相对较高[1]。
针对乳腺癌患者，临床多会为其选择手术治疗，但是患者在接受手术治疗后，淋巴组织会被明显破坏，患者很容易出现患肢水肿情况[2]。
乳腺癌患者术后患肢水肿会造成其上肢出现疼痛、麻木、肿胀等反应，情况较为严重的患者上肢甚至会出现变形、继发性感染等，这样不仅会影响患者的身体健康，更会导致其生活质量不断下降[3]。
我院针对此类患者选择不同类型的护理方案进行干预，现根据研究情况分析如下：1 资料与方法1.1一般资料从2017年1—12月期间在我院接受临床诊治的恶性肿瘤患者中选择58例乳腺癌患者加以分析，所有患者均为女性，且接受影像学、病理检查得以确诊。
患者及其家属均对研究表示知情，且入组前签署同意书。
我院针对此次研究，将下列对象排除：精神障碍患者、其它类型恶性肿瘤患者、认知与沟通障碍患者、病情复发或转移患者、合并严重慢性疾病患者、意识不清患者、非自愿入组患者、临床资料不全患者。
按照随机均匀分组的方式，将其均分成传统组及实验组，每组各29例对象。
传统组患者年龄为41—61岁，乳腺癌Ⅰ期10例，Ⅱ期11例，Ⅲ期为8例；实验组患者年龄则为42—62岁，Ⅰ期患者9例，Ⅱ期患者12例，Ⅲ期患者8例，两组患者一般资料比较后无任何意义（P＞0.05）。
乳腔镜腋窝淋巴结清扫与传统根治术在乳腺癌治疗中的应用效果比较
乳腔镜腋窝淋巴结清扫与传统根治术在乳腺癌治疗中的应用效果比较陈军【摘要】目的比较乳腔镜腋窝淋巴结清扫与传统根治术在乳腺癌根治术中的应用效果.方法采用回顾性分析本院2015年7月～2017年7月期间择期行乳腺癌根治术96例患者,根据手术方式将患者分为两组,每组各48例.对照组采用传统开放乳腺癌根治术,观察组采用乳腔镜腋窝淋巴结清扫乳腺癌根治术.观察两组患者手术时间、术中出血量、住院时间及术后并发症的发生情况.结果观察组患者手术时间(112.47±4.63)min、术中出血量(58.69±8.23)ml、住院时间(6.84±2.69)d,均少于对照组患者(P<0.05).观察组患者术后有感觉障碍7例、淋巴回流障碍3例、运动障碍3例、淋巴水肿2例,并发症发生率为31.25％,明显低于对照组(93.75％)(P<0.05).结论与传统开放乳腺癌改良根治术相比,乳腔镜腋窝淋巴结清扫术术后并发症少,安全性好,提高患者的术后生存质量,具有较好的治疗效果,值得临床推广.【期刊名称】《当代医学》【年(卷),期】2018(024)033【总页数】2页(P162-163)【关键词】乳腔镜;腋窝淋巴结清扫;开放乳腺癌根治术;乳腺癌;并发症【作者】陈军【作者单位】南昌市第三医院乳腺肿瘤科,江西南昌 330009【正文语种】中文乳腺由纤维组织、皮肤、脂肪及腺体构成，乳腺癌多发于乳腺上皮组织，是女性高发疾病，严重威胁了女性的身心健康和生活质量。
在临床上主要治疗为乳腺癌根治术，在手术中彻底清除腋窝淋巴结该术最重要的一步。
在传统开放手术乳腺根治术中，会引起血管、神经有损伤，术后并发症的发生率较高，如患侧感觉障碍、淋巴水肿等，血管损伤可造成患侧血栓形成等，这会给患者造成心理压力和心理创伤[1]。
随着医学的进步，技术和经验的提高，如何在保证乳腺癌治疗效果的前提下，而保证患者手术的美观，是当前研究的热点。
腋窝前哨淋巴结活检在乳腺癌手术治疗中的应用价值苏春
腋窝前哨淋巴结活检在乳腺癌手术治疗中的应用价值苏春发布时间：2023-06-06T07:16:02.940Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2023年6月6期作者：苏春[导读] 摘要：目的：分析腋窝前哨淋巴结活检在乳腺癌手术治疗中的应用效果。
方法：选择我院2021. 12月-2022年.12接收的100例乳腺癌手术治疗患者为研究对象，术前10~30min内注射亚甲蓝示踪剂，适度按摩乳房促使染料进入淋巴回流。
手术中根据淋巴结蓝染情况定位切除前哨淋巴结，再进行乳腺肿瘤切除和腋窝淋巴结清扫。
对前哨淋巴结和腋窝淋巴结常规HE检测，再进行免疫组织化学检测，逆转录多聚酶链反应检测。
结果：腋窝淋巴结活检和前哨淋巴结检出阳性例数一样。
前哨淋巴结检出灵敏度，特异度较高，接近腋窝淋巴结活检结果。
结论：前哨淋巴结活检对乳腺癌腋窝淋巴结清扫具有指导意义。
摘要：目的：分析腋窝前哨淋巴结活检在乳腺癌手术治疗中的应用效果。
方法：选择我院2021. 12月-2022年.12接收的100例乳腺癌手术治疗患者为研究对象，术前10~30min内注射亚甲蓝示踪剂，适度按摩乳房促使染料进入淋巴回流。
手术中根据淋巴结蓝染情况定位切除前哨淋巴结，再进行乳腺肿瘤切除和腋窝淋巴结清扫。
对前哨淋巴结和腋窝淋巴结常规HE检测，再进行免疫组织化学检测，逆转录多聚酶链反应检测。
结果：腋窝淋巴结活检和前哨淋巴结检出阳性例数一样。
前哨淋巴结检出灵敏度，特异度较高，接近腋窝淋巴结活检结果。
结论：前哨淋巴结活检对乳腺癌腋窝淋巴结清扫具有指导意义。
关键词：腋窝淋巴结活检；乳腺癌手术；前哨淋巴结；腋窝淋巴结乳腺癌是临床上十分常见的疾病，发病比较隐匿，并且临床上没有显著的症状。
乳腺癌的预后与是否能被早期发现、早期诊断及治疗密切相关。
局部手术治疗是目前主要方法。
但是术后会引起一系列并发症，给患者带来的困扰较大。
乳腺癌手术难度性较大[1]。
腋窝前哨淋巴结活检术临床应用使腋窝淋巴结没有转移的乳腺癌病人避免腋窝淋巴结清扫，从而避免了相应的手术并发症如上肢淋巴水肿等，大大地提高了患者的生活质量[2]。
乳腺导管内原位癌术中腋窝淋巴结清扫必要性探讨
乳腺导管内原位癌术中腋窝淋巴结清扫必要性探讨隋良芝【摘要】乳腺导管内原位癌(DCIS)手术中是否行淋巴结清扫一直是国内外争议的热点[1].由于DCIS局限于基底膜以内,未突破导管浸润间质或淋巴管血管等结构,因此其一般不会转移,但同时具有向浸润癌发展的趋势[2],故近年来关于DCIS的手术治疗过程中是否应行腋窝淋巴结清扫术争议较大.乳腺导管内原位癌伴微浸润( DCISM)介于原位癌和浸润癌之间,有浸润和远处转移的可能[3],手术中是否应行淋巴结清扫,国内外仍未达成一致.前哨淋巴结(( sentinel lymph node,SLN))活检可以较好地检测淋巴结转移情况[4],对DCISM的转移断有重要意义.本文就DCIS术中是否应行腋窝淋巴结清扫进行总结.【期刊名称】《湖北民族学院学报（医学版）》【年(卷),期】2011(028)004【总页数】3页(P50-52)【关键词】乳腺癌;导管内原位癌;导管内原位癌伴微浸润;腋窝淋巴结清扫【作者】隋良芝【作者单位】天津市津南区咸水沽医院妇产科天津300350【正文语种】中文【中图分类】R737.9乳腺导管内原位癌（DCIS)手术中是否行淋巴结清扫一直是国内外争议的热点［1］。
由于DCIS局限于基底膜以内，未突破导管浸润间质或淋巴管血管等结构，因此其一般不会转移，但同时具有向浸润癌发展的趋势［2］，故近年来关于DCIS的手术治疗过程中是否应行腋窝淋巴结清扫术争议较大。
乳腺导管内原位癌伴微浸润（DCISM)介于原位癌和浸润癌之间，有浸润和远处转移的可能［3］，手术中是否应行淋巴结清扫，国内外仍未达成一致。
前哨淋巴结（（sentinel lymph node，SLN))活检可以较好地检测淋巴结转移情况［4］，对DCISM的转移断有重要意义。
本文就DCIS术中是否应行腋窝淋巴结清扫进行总结。
1 DCIS与腋窝淋巴结清扫据美国肿瘤协会统计，美国每年约新增6万例DCIS，约占乳腺癌的五分之一。
腹腔镜在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中的应用
２ 结果
后， 改气 管插管全麻 ， 仰 卧位 ， 患侧 肩 部 垫 高 １ ５～ ２ ０ 。 及上肢外展 ９ ０ 。 ． 前臂 固定 于头 架 上 。 常 规 术 野
消 毒 铺 巾 ．于 瘤 床 部 位 注 射 卡 耐 林 示 踪 剂 １ ５ ｍｉ ｎ 后， 腋 窝 多点 分 层 注 射 溶 脂 液 （ 生理盐水 ２ ５ ０ ｍ Ｌ ，
实用 医学杂 志 ２ ０ １ ３年 第 ２ ９卷 第 １期
腹 腔镜 在 乳 腺 癌 腋 窝 淋 巴结 清 扫术 中的应 用
罗云峰 张普 生 邓鉴 文
摘要 目的 ：探讨 腔镜腋 窝淋 巴结清扫 术的治疗 效果及 操作技巧 。方法 ：回顾 性分析 ２ ０ １ ０年 １月至
２ ０ １ ２ 年 ７月 对 ５ ０例 乳腺 癌 Ｉ、 Ⅱ期 患 者 实施 了腔 镜 腋 窝 淋 巴结 清 扫 术 的 资料 。 结 果 ： ５ Ｏ例 乳 腺 癌 患 者 中。 １ ２
１ ． ２ 手术 方 法 术 前 未 明确 诊 断者 ，均 先 行 局 麻 下 小 切 口肿 瘤 切 除 。快 速 冰冻 病 理 检 查 明确 诊 断
巴结清扫 ， 随后 向内侧清扫胸小肌后方 的第 ２ 组淋 巴结 ，将 脂 肪 淋 巴结置 于 标本 袋 ，经 镜孔 取 出 ， 术 毕， 大量 温 热 蒸 馏 水 浸 泡腋 窝 ５ ｍ ｉ ｎ ． 吸尽 后 ． 经 观 察孔 放 置 引流 管 １ 根， 加压 包 扎并 负 压 吸引 。用 双 层 纱布 过 滤腋 窝抽 吸脂 肪 液 ， 查 找 并 统 计腋 窝淋 巴结 数 ， 所 有组 织 均 留送 病理 检 查 。对 照组 按 常规 步 骤进 行 ，清 扫 范 围 同腔 镜 组 。 乳 房 按 规 范 进行 保乳 、 乳房 重 建或 乳房 切 除处 理 。 １ ． ３ 术 后 辅 助 治疗 全 组 患 者 术 后 均 进 行 化 疗 ４ ６个疗 程 。根 据 淋 巴结转 移 和激 素 受体 的情 况 决 定 是否 行放 疗 和 内分 泌治 疗 。 １ ． ４ 统计学 方法 所有结果 均采用 Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ １ ０ ． ０统 计 软件 处理 ， 计 量资 料用 ｔ 检验 ， Ｐ＜０ ． ０ ５为差 异 有 统 计学 意 义 。
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2020乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫策略及价值摘要乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫(MALND )特殊的手术视野可清晰暴露腋窝解剖结构，最大限度地避免对腋窝血管、淋巴管和神经的损伤, 最大程度减少了常规腋窝淋巴结清扫手术后并发症的发生，达到了微创、保留功能和美观的效果。
MALND不同于常规腔镜手术，完成该手术的前提条件是术者应较熟练掌握腔镜技术，同时也须熟悉腋窝区的解剖结构。
手术流程遵循"自下而上、从低到高〃的"时间顺序〃和"空间顺序”,即先从腋窝底部往上，至腋窝中部，最后再到腋窝顶部。
MALND改变了传统乳腺癌手术程序和路径、手术方法和技术、以及手术视野角度，并且放大了腋窝内局部视野，降低了手术难度。
常规腋窝淋巴结清扫(COnVentiOnally axillary IymPh node dissection , CALND )存在一些固有的缺陷，无法用常规手术方法解决，迫切需要发展新的方法，以减少手术创伤、改善病人生存和术后生活质量。
以腔镜技术为代表的微创手术具有精准、微创和保护功能的特点，为解决乳腺癌外科治疗难题提供了新思路。
腔镜可以通过微小的、远隔病变的切口，在并不宽敞的空间完成手术操作，从而最大限度减轻术后疼痛，缩短恢复时间，而且切口位于隐蔽部位，具有较好的美观效果，并可保留功能［1-2 ］。
经过20多年的探索,腔镜手术已经应用于乳腺外科的各方面，明显改变了乳腺外科治疗的理念[3-4 ] O本文结合笔者经验和相关文献，对乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫(mastoscopic axillary IymPh node dissection , MALND )的优势、手术策略和价值进行阐述。
1 CALND弊端(1 )可能引起诸如上肢功能障碍、水肿等难以纠正的并发症。
(2 ) 从胸前壁皮肤连续至腋窝附近的切口瘢痕不仅影响美观，而且影响了肩关节正常的活动。
(3 ) CALND的流程是先切除乳房或肿瘤，然后行腋窝淋巴结清扫。
术中难以避免对肿瘤挤压、牵扯，而此时肿瘤引流的血管、淋巴管仍然开放，可能增加肿瘤细胞经血液、淋巴转移的风险。
(4 )病人在仰卧的手术体位时，腋窝解剖方向是横向的从外向内，而常规开放手术中术者视野是从上往下，与腋窝解剖方向垂直，这容易导致腋窝暴露不佳。
在分离胸小肌后方第2、3水平淋巴结，胸长神经以及胸大小肌间隙Rotter淋巴结时，须用拉勾将胸大肌或胸小肌向内侧用力拉开。
(5 )如果术中前哨淋巴结(Sentinel IymPh node biopsy , SLNB )阳性，则需要通过扩大原切口继续进行淋巴结清扫。
为了尽量减小腋窝部位切口，术者只能从一个小而窄的视野入路，以非常困难的操作姿势逐步推进难以暴露的腋窝深部,加大了手术难度和风险。
2 MALND的优势自SUZanne等于1993年首次报道采用脂肪抽吸术完成MALND 后，已有多项研究采用相同方法对该技术的可行性和安全性进行了验证评价[5-8]O与常规开放手术相比，MALND在清扫淋巴结数目、术后症状、引流时间、引流液量等指标方面差异无统计学意义，而长期并发症如上肢功能障碍、严重的疼痛和水肿、以及与活动相关的并发症等明显减少。
笔者团队开展的一项中位随访时间＞5年的大宗病例前瞻性随机对照试验（RCT ）发现，与开放手术比较，实施MALND 病人的远处转移明显减少[9 ] ; 15年随访结果也证实，两组病人的无病存活率（DFS ）和总存活率（OS ）差异无统计学意义。
可见，MALND减少并发症的同时，并未增加不良反应和影响长期存活，可成为乳腺外科优先选择手术方法之一。
MALND特殊的手术视野,可清晰暴露腋窝解剖结构，最大限度地避免对腋窝血管、淋巴管和神经的损伤，最大程度减少了术后并发症的发生，达到了微创、保留功能和美观三重效果。
因此，MALND 在保证手术安全性和肿瘤完整切除的前提下，受到医患双方欢迎，提高了病人生活质量，在乳腺癌外科治疗中实现了科学与人文的结合[10-13] O其已在全世界多家医疗中心逐步开展，并呈现出快速发展趋势。
在不断探索中MALND日渐成熟并标准化，国内手术量＞100 例的医院已经＞150家。
其在改变部分手术方法的同时，必将带来某些传统外科理念的变革[14-16 ]。
3 学习曲线的特殊性MALND不同于常规腔镜手术，一直被认为是腔镜操作的盲区，技术本身存在一定难度，主要原因为：（1 ）乳腺在解剖上是实质组织，本身不存在腔隙，需要创建操作空间。
（2 ）不易形成稳定的CO2气体空间。
（3 ）解剖层次复杂，腋窝部血管神经和脂肪淋巴组织多。
（4 ）手术操作空间狭小[18-19] O在开展MALND初期，由于腔镜下细致解剖结构的清晰暴露，一些在CALND中未识别或难以识别的解剖结构凸显于腔镜视野下，可能影响术者的操作。
为此，笔者建议对MALND的解剖学认识分两步同时进行。
第一步，通过对10具尸体腋窝的局部解剖进行学习。
第二步，先在腔镜下进行腋窝淋巴结清扫，直至无法进展后，切开腋窝中转开放手术，找出阻碍腔镜下淋巴结清扫的原因；或在腔镜下完成腋窝淋巴结清扫后，再重新切开腋窝，进行对比，验证清扫效果，观察是否存在不足之处。
在经过10例次手术前后对照比较后，通常可完全掌握腋窝的腔镜下解剖结构。
4 手术策略的优化4.1 清扫入路的选择常规开放手术入路是从胸大小肌外上缘寻找腋静脉，其相对复杂：（1 ）胸肌外上缘有胸外侧血管（发自腋动脉，沿胸小肌外缘向下走行至前侧胸壁，常分出许多细小血管支配乳房、胸肌，静脉伴随其中）和胸上腹静脉，客观上造成了此处脂肪溶解抽吸不足。
（2 ）分离腋静脉前，须先将错综交汇血管周围的淋巴脂肪组织分离清扫至一定程度，但此处恰是最易出血的区域，反而增加腋静脉损伤的风险。
（3 ）在此处解剖分离时一旦出血即会直接流至腋窝底部，势必影响后续手术视野，对后续的手术进程如解剖分离胸长神经、胸背血管和神经的影响较大，导致手术时间延长,甚至被迫中转开放手术。
尤其是胸长神经，因为其恰好在腋窝底部内侧与胸廓外交界处最深面的沟槽内，而处理胸长神经周围的淋巴脂肪组织也是手术操作的难点。
相反，从肋间臂神经入路则较方便。
在腋窝中央向腋顶部分离，直至腋静脉，清除其前下方的脂肪淋巴组织，然后转向两侧、向下分离［6-7 ］。
4.2 手术流程的优化笔者团队最初提出的"六步"淋巴结清扫手术流程为：①肋间臂神经T②腋静脉T③肩胛下血管和胸背神经血管T④胸外侧动脉和腋静脉胸小肌后段T⑤胸长神经T⑥胸大小肌间隙ROtter淋巴结［9 ］。
但上述清扫"时间顺序"的确立更新了此流程，化难为易。
因此，笔者团队在实施MALND约500例次后修正了原"六步〃淋巴结清扫手术流程，将④和⑤进行了调换。
先处理胸长神经，而后再处理胸外侧血管和腋静脉胸小肌后段，即：①肋间臂神经T②腋静脉T③肩胛下血管和胸背神经血管T④胸长神经T⑤胸外侧动脉和腋静脉胸小肌后段T⑥胸大小肌间隙ROtter淋巴结。
即使在处理胸外侧血管时有少量出血并流到腋窝底部，而此时腋窝底部已经处理完毕, 对后续手术没有任何影响Z后续的手术操作是在腋窝底部水平面以上的部位，即⑤的后半程（腋静脉胸小肌后段）和⑥。
这一优化后的MALND"六步"手术流程已被国内外学者普遍采用。
整个手术流程遵循"自下而上、从低到高“的"空间顺序”，即先从腋窝底部（胸背神经血管、胸长神经）往上，至腋窝中部（胸外侧血管、腋静脉胸小肌后段即第2水平淋巴结），再到腋窝顶部（胸大小肌间隙ROtter 淋巴结及第3水平淋巴结）,避免了高位手术解剖分离时可能出现的渗血流向低位而对低位手术解剖分离的干扰。
5 MALN D改变了乳腺癌手术的多项技术环节5.1 乳腺癌手术的程序和路径无论是保留乳房的局部手术还是改良根治术，均采用先清扫腋窝淋巴结后切除乳房肿瘤的流程，阻断切除肿瘤时癌细胞经血液和淋巴扩散的途径，更符合肿瘤外科手术原则[20-21 ] o5.2 手术方法和技术吸脂法整合了传统手术技术、腔镜技术和整形外科吸脂技术的特点，是在无腔隙器官开展腔镜手术方法学上的创新性拓展。
应用吸脂法建立腔镜操作空间，溶解并抽吸腋窝脂肪后,建立气腔，使原本实性的腋窝变为网状结构，肿大的淋巴结悬挂在网上，通过器械很容易完成操作，为微创化手术操作提供了解剖学基础。
该方法获得了最佳的操作空间，明显降低了手术操作的复杂性，简化了手术过程、缩短了手术时间，使淋巴结清扫更加简化、方便、彻底。
5.3 手术视野角度腔镜的视野是水平的、由外向内，正对手术解剖区域,使第2、3水平淋巴结以及胸大小肌间隙ROtter淋巴结的解剖分离易于常规开放手术。
5.4 腋窝内局部视野首先，腔镜可进入不规则的腋窝局部，并可放大局部视野，手术解剖清晰，对腋窝重要血管、神经以及淋巴脂肪组织的识别和保护作用更确切，便于保护肋间臂神经、胸外侧血管、胸内侧神经等重要血管神经和引流上肢的淋巴管，实现了手术微创化，最大程度减少了并发症的发生和功能性损伤。
其次,在局部放大术野中，小血管显得非常清晰，易于电凝处理。
第三，可清晰暴露腋窝细致解剖结构，加强术者对局部区域解剖结构的再认识，促进了手术水平的提升。
总之，MALND作为一种外科技术创新，虽然并未改变乳腺外科的本质，但已从多方面改变了现行乳腺手术技术的面貌，克服了部分传统手术的缺陷和不足［22-23 ］。
其特有的优势提高了乳腺疾病手术效果和病人术后生活质量，是应用外科新理论和技术解决现有临床问题、在治疗疾病同时探索病人生理和心理微创方法的典型手术范例，成为乳腺外科微创的最佳体现。