强心苷

强心苷

cardiac glycoside

一类具选择性强心作用的药物。又称强心甙或强心配糖体。临床上主要用以治疗心功能不全，此外又可治疗某些心律失常，尤其是室上性心律失常。苷或称甙、配糖体，是一类有机化合物，其分子由一个醇基或醇样基团（配基、苷元或甙元）结合于数量不等的糖分子而构成。若配基中含固醇核（甾核），其17位碳原子连以一个不饱和内酯环,其3位碳原子与糖分子相连，这种苷即为强心苷，其化学结构见图强心苷的化学结构。

治疗心功能不全的药物称为强心药，其中最重要的是强心苷类、非苷类强心药（如肾上腺素、麻黄碱等），均有增强心排血量的功能。樟脑及其某些衍生物、庚胺醇、肌肉醇磷酸醇、癸烯醇等也有强心功能。某些血管舒张药(如氨茶碱、硝普盐、硝酸甘油及□－肾上腺素能拮抗剂)对某些类型的心力衰竭有效。某些β-肾上腺素能兴奋剂可望用为强心药。俗话常称中枢兴奋药为“强心药”，将注射这类药物称为“打强心针”，这是不正确的。配基是强心苷的药理活性部分，配基本身对心肌的作用微弱而短促，但与糖结合后其作用的强度和持久性均增加。糖的部分影响强心苷的药物动力学性质（吸收、半衰期、代谢等）。在中国，已从30余种植物中提出可供临床应用的强心苷类。3000年前，古埃及人已知多种含强心苷的药用植物。18世纪末，英格兰医师、植物学家W.威瑟灵著书论述洋地黄后，洋地黄制剂得到广泛应用。这些药物包括洋地黄叶末、洋地黄毒苷、地高辛、毛花苷C、去乙酰毛花苷C等，均取自玄参科植物紫花洋地黄及狭叶洋地黄。其他强心苷如毒毛旋花子苷□取自夹竹桃科植物绿毒毛旋花；黄夹苷取自夹竹桃科植物黄花夹竹桃；羊角拗苷取自夹竹桃科植物羊角拗；铃兰毒苷取自百合科植物铃兰(君影草)。福寿草、罗布麻、万年青及夹竹桃等亦含强心苷。蟾蜍皮肤腺体中也提取一种强心苷，但其内酯环为六角形。强心苷类在避光处及pH低的条件下容易保存，失效期达1～5年。临床上常用的强心苷是洋地黄类及毒毛旋花子苷□等。强心苷仍不失为治疗心力衰竭的重要药物之一。但这些制剂的安全范围很小,治疗量与中毒量相差不大,用量掌握不当即易引起中毒乃至死亡。现在人们正研究改变其结构以加大治疗宽度的工作。强心苷的用药方法为口服或静脉注射。按其作用的快慢分为两类：①慢作用类。作用开始慢，在体内代谢及排泄亦慢,作用时间长。本类均为口服药,包括洋地黄叶末、洋地黄毒苷等。②快作用类。作用开始快，在体内代谢及排泄亦快，作用时间短。适用于急性心力衰竭及慢性心力衰竭急性加重时。静脉注射或口服。本类药包括地高辛、毛花苷C、毒毛旋花子苷、羊角拗苷、铃兰毒苷、福寿草等(见表洋地黄类制剂的药代动力学)。

体内过程口服者主要在肠道吸收，在胃中吸收极微，洋地黄毒苷吸收最完全而恒定，地高辛稍差。通常，作用迅速而短暂的强心苷脂溶性低，在肠道中吸收不良，这些药物常注射药。强心苷进入血液后，与血清蛋白有一定程度的结合。洋地黄毒苷主要在肝内代谢转化，其亦具强心作用的代谢产物及未变化的原形从胆汁排出，这些物质在肠内又被吸收，从而形成一个肠肝循环，因此洋地黄毒苷的蓄积性最强，作用最为持久。作用快的强心苷，如地高辛主要以原形从肾排出，因此其排泄受肾功能的影响。强心苷与心肌并无特殊亲和力，分布在心脏的强心苷远较分布于肝脏、骨骼肌者为少，但心肌对强心苷有特高的感受性。强心苷在视网膜中有分布。洋地黄毒苷的吸收既完全，又不受肾功能影响，故在血中浓度较恒定。地高辛的吸收既不完全，又有较大的个体差异，更受肾功能的影响,故在血中浓度,个体相差可达数倍。因此，地高辛血药浓度测定受多种因素影响，在判断中毒诊断时，应结合临床具体情况。

洋地黄的药理作用洋地黄的加强心肌收缩力作用是一种有选择性的直接作用，其作用机理仍有争论。一种意见认为洋地黄与心肌细胞膜上Na□ -K□-ATP酶结合而抑制后者的活性，

结果在心动周期早期心肌细胞内出现一时性钠浓度的升高。因细胞内Na□堆积时,钠、钙交换系统趋于活跃，结果在泵出Na□的同时，Ca□内流增多,而使胞浆内Ca□浓度增高,心肌收缩力增强。另一种意见认为这种加强心肌收缩力的作用在正常心脏和功能不全的心脏中都能出现。但对正常心脏主要由于加强收缩力的同时，还直接收缩外周动、静脉,使外周阻力增高,回心血量减少，因此并不增加心脏排血量。对正常心脏加强心肌收缩力的同时，还增加心肌的氧耗量。对功能不全的心脏则由于加强心肌收缩力，通过颈动脉窦、主动脉弓压力感受器的反射性调节，减弱了肾上腺素能神经的活性，反使外周血管扩张，外周阻力下降，回心血量增多，因而能明显增加其输出量。同时对功能不全而已扩大的心脏，在加强心肌收缩力时，反可降低其氧耗量。这是因为心肌氧耗量除受收缩力和频率的影响外，更重要的还受心室壁肌张力的影响。已扩大的心脏的心室壁的肌张力显著增高，需要较多的氧提供能量来维持其张力。应用洋地黄后，由于加强收缩力，使原残留于心室内的血量减少及心脏体积缩小，室壁张力减低，从而降低心肌氧耗量。其降低的氧耗部分超过因收缩力加强而增加的氧耗部分，所以总的心肌氧耗量是减少的。同时洋地黄类制剂加强心肌收缩力后，心输出量增加，代偿性心率加快的反射即行消失。另外，通过兴奋迷走神经间接地降低窦房结的自律性，减慢房室传导而减慢心率。若使用较大剂量的洋地黄制剂,则出现非迷走性影响,这主要为洋地黄制剂对传导系统的直接作用，阿托品不能取消之。

洋地黄类制剂对心脏电生理的影响有抗心律失常及导致心律失常的作用。洋地黄类制剂对心脏自律性细胞的影响是使最大舒张期电位(MDP)减少(负性电位减小)，去极化速度减慢，从而使传导速度减慢，在心电图上表现为P-R间期延长,或出现更严重的房室传导阻滞；另一方面又使最大舒张期电位更接近阈电位(TP)，使自律性增加。由于洋地黄过量可使MDP 接近于TP,还可能产生震荡电位，即复极后（复极中的第3或第4位相）呈现短暂的、低幅度的电位变动，所以可因触发机制而引起异位搏动或异位心动过速。洋地黄制剂可使心房、心室的不应期缩短,导致心电图的Q-T间期缩短。但这些变化并不恒定而又缺乏特异性。洋地黄制剂的应用改变了动作电位的复极过程，心电图常可显示S-T段向下偏移，T波倒置,这称为“洋地黄效果”,这表明洋地黄治疗已显示效果。此改变虽较恒定，但非其所专有。也有未服洋地黄类制剂即出现此效果的，也有用洋地黄后不出现的。实验证明,洋地黄类制剂抑制肾小管对钠的吸收,因此有直接利尿作用，但这种作用是轻微的。心功能不全患者用洋地黄类制剂后的利尿作用，主要是心肌收缩力加强而使肾血流和肾小管过滤增加的结果，这也是强心的一种续发作用。

洋地黄类制剂的应用应用洋地黄类制剂的两个主要适应症是：①任何心脏病引起的心力衰竭。②大多数室上性快速心律失常(洋地黄引起者除外)。但具体应用时仍应注意疗效的差异。对心肌情况不佳（心肌炎、缺氧性肺心病、急性心肌梗死）所致的心力衰竭；机械性梗阻（重度二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎）引起的心力衰竭；或机械性原因（乳头肌断裂、室间隔穿孔等）引起的急性心力衰竭；高排血量型心力衰竭（甲状腺功能亢进性心脏病、贫血性心脏病）疗效不满意，此时用洋地黄也容易中毒。

应用洋地黄类制剂的禁忌症绝对禁忌症为：①洋地黄中毒；②洋地黄特异质反应。相对禁忌症为：①二度以上房室传导阻滞伴或不伴心力衰竭时，除非发生急性肺水肿时可慎用。②肥厚性梗阻型心肌病，洋地黄可导致左室流出道梗阻加重，若发生了快速的房性心律失常，特别是心房纤维性颤动，或伴有心力衰竭时，即可谨慎投以洋地黄类制剂。③病态窦房结综合征。若安置人工起搏器后，心力衰竭仍持续存在，则可投用洋地黄类制剂。④预激综合征并快速心房纤维性颤动者，可促发心室颤动甚或猝死。关于室性心动过速能否应用洋地黄制剂问题意见尚不一致。若能肯定室性心动过速系心力衰竭的结果，或心力衰竭由室性心动过速所致而非洋地黄类制剂所引起，投用洋地黄即有指征。