经食道超声心动图2012v

8、上腔静脉长轴切面(long axis view of SVC)探头逆钟向转
动，纵向扫描，声束通过左房，能探及上腔静脉及与其相连的 右房。
围术期应用TEE的优点
与经胸超声技术(TTE)、心外腔超声技术比较，具有下 列优点：
不干扰手术操作
不污染手术野
成像连续，便于观察
不易引起心律失常
TEE检查常用切面
1、 主动脉根部短轴切面 （short axis view of aortic
root）：探头插入约31cm，横向扫描时可以显示该切面，心 脏解剖断层相当于第六胸椎水平。此图特异性甚强，可视为
识别心脏解剖结构的标志之一。
2、四心腔切面（four-chamber view）： 探头插入深度约
TEE可评价心肌灌注、冠状动脉解剖和搭桥质量 冠状动脉旁路移植术后，TEE可检测心室局部或全部功能，
判断心肌血液灌注情况。
冠脉搭桥术中移植血管接通后，术前异常的室壁运动可立
即改善，而持续存在的室壁运动异常则与临床预后不良相 关。
术中TEE可指导更改手术方案，冠脉搭桥术后再发生心肌缺
察到二尖瓣、三尖瓣及腱索、左右心室、左室流出道等结构。
TEE常规操作步骤及观察切面（二）
3、探头进一步深入距门齿35~40cm时，进入到胃，此时得到经 胃短轴切面，常用于观察整个心脏的运动及局部心脏功能。 4、探头于中间位退回食道，呈现的图像为胸主动脉切面，可观 察到大部分胸主动脉，包括主动脉根、主动脉瓣上2~3cm的 升主动脉、主动脉弓、左颈及左锁骨下动脉、全部胸降主动 脉及腹主动脉上段。
Frazin等人（美国 ，1976）在食道内记录到人体左
心室的M型超声心动图，被认为是经食道超声心动图 学的真正开端。
经食道超声心动图
概念： （Transesophageal echocardiography，TEE）
利用安装在内镜尖端的小型超声探头经由食道内探查心
脏和大血管解剖结构和血流信息的影像诊断技术。
口发射和接受超声波，要保证足够的探查深度，须使用较低
频率的探头，图像分辨率受到限制。在肥胖、肺气肿、胸廓 畸形、胸部创伤等患者中，所获图像质量更不理想。
新途径：学者们开始探讨如何从人体内发射和接受
超声信号。
Side和Gosling等人（1971）将连续多普勒探头安装
于胃镜尖端，从食道内记录到人体心脏内的血流速度。
可用M型超声心动描记术、二维超声心动描记术、多普勒超
声心动描记术对对心脏排血功能的进行测量，包括： ①每搏量；②心排血量；③每搏指数（SI）④心排血指数 （CI），⑤射血分数（EF）；⑤左心室短轴缩短率（FS） 等。
通过脉冲多普勒测定左心室等容舒张期和二尖瓣舒张早期
血流频谱的变化，可以评价心肌的主动松弛功能。二尖瓣 舒张晚期的血流改变可以反映左心室被动充盈功能。
手术的气栓。
四)、其它方面的应用
1、心肌病
2、心脏动脉瘤 3、心内膜炎
4、心脏肿瘤
5、异物 6、心脏内血栓 7、肺动脉栓塞 8、畸形矫正术中的栓塞
三、TEE在先心病介入性治疗中的应用价值
心导管介入治疗先天性心脏病为非开胸手术，疗效确切，
方法安全，术后患儿恢复快，因而近几年发展快
常见先天性心脏病(房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管
留置超声探头便于术后监测
一、TEE在术前的诊断价值
术中心脏切开之前再次应用TEE可以进一步确定术前诊断，
对手术成功起关键作用。
心脏姑息性手术和根治性手术前TEE检查有助于发现经胸
超声心动图(TTE)和其他检查漏诊的病变，提高手术成功 率。
在确定最后诊断的基础上，可对拟行手术方案进行修正
在多种疾病的定性与定量诊断中，TEE的价值已明显高于
TTE（经胸超声）。
发展的三个阶段：探头技术发展一、二、三阶段。
一、第一代 TEE技术（单平面TEE）
Souquet等人（德国，1982）报告了一种尖端可屈曲的电子
相控阵经食道探头，可进行单平面的二维图像扫查。
惠普公司（美国，1987）制造出有较高分辨率和彩色多普勒
F4
箭头所指右室流出道狭窄
冠状动脉
右冠状动脉
二）、心功能评价
TEE在心功能评价方面有着较大的优势：
(1)几乎所有的患者TEE均可获得高质量的二维图像； (2)对于术中和重危患者可进行心功能的连续监测； (3)TTE技术难以探测的血流信号如肺静脉血流可由TEE技 术方便获得。
TEE可在心脏及非心脏手术中监测心脏功能
血，可在病人离开手术室之前再行血管重建术，从而减少 病人围术期危险，利于病人转归。
TEE可监测血流动力学，广泛用于心室充盈压，心输出量、
心脏容积和心脏内血液流速等血流动力学监测。
TEE对参数的定量分析，增加了对心室容量和射血分数测
定的灵敏度。与肺动脉导管相比较，TEE能精确估计后负
荷。
TEE能诊断血容量不足，心肌抑制程度，从而指导扩容和
经食道超声心动图及其 在围术期的应用
徐州医学院附属医院麻醉科
颜 明
历史回顾
Elder（瑞典，1954）首次成功应用超声波从体表记录到人体
心脏二尖瓣前叶的运动曲线，宣告了超声心动图学的诞生。
50余年的发展，超声心动图学成为高度准确性、实用性的无
创性心血管诊断技术。
缺点：常规经胸超声心动图检查需通过体表肋间隙的透声窗
为34cm， 解剖断层相当于第八胸椎水平，横向扫描时可见此
图，所显示的腔室及心壁结构与TTE大致相同。
主动脉根部短轴切面
四心腔切面
3、五心腔切面（five-chamber view）： 探头插入深度在
主动脉短轴切面与四心脏切面之间， 解剖断层在第七胸椎
水平，检查时在发现四心腔切面之后，将探头稍后撤即可获 得。
食道超声双平面与多平面的多轴向切面
TEE常规操作步骤及观察切面（一）
TEE检查一般可分为四个步骤：
1、超声探头从门齿到进入食道约25~30cm，探头位于左心房后，
可观察心房与心底大血管结构,包括心房、心耳、房间隔、近
端升主动脉、主动脉瓣、近端冠状动脉、上腔静脉、下腔静 脉、近端肺动脉和肺静脉。 2、探头继续深入食道约30cm左右，获取心脏四腔心切面，可观
未闭)的心导管封堵术应用广泛
TEE可直观地、实时地显示心内解剖结构，可更好地了解
缺损与邻近解剖结构的关系以及封堵器与缺损口的关系及
血流动力学的改变，同时可以明显减少X线透视的时间
TEE在介入封堵术中的主要作用
①选择适宜封堵病例。房间隔缺损时，主要选择继发孔中央
4、二心房切面（bi-atria1 view）：此图与四心腔切面
在同一水平，将探头逆钟向转动时即可查及。检查时重点显 示左房、右房的大小，通过探头的进退，可观察房间隔（包 括卵圆窝）的轮廓、走向、连续性、缺损类型及分流的方向 与范围等。
五心腔切面
二心房切面
5、左室短轴切面（short axis view of left ventricle) ： 探头深插超过40cm时，可达膈下。将其前倾，声束可 穿过横膈而获得左室短轴。断层解剖上相当于第九胸 椎水平。
多平面TEE探头的不断小型化，同时兼顾探头分辨率的提高
及动态三维成像是TEE发展的方向之一。
典型病变图例
二尖瓣狭窄
RV RA LA
LV
二尖瓣狭窄
二尖瓣狭窄
二尖瓣关闭不全
箭头所指，二 尖瓣返流处
主动脉瓣狭窄
主动脉瓣狭窄
主动脉瓣狭窄
主动脉瓣关闭不全
主动脉瓣关闭不全
瓣周漏
ASD
VSD
心脏前面大 部由右心室和右 心房构成，左侧 一小部分由左心 耳和左心室构成。 心脏的长轴 由右上指向左下， 短轴则由左上指 向右下。
冠 状 切 面 （五腔心）：主 动脉发自左心室， 向右前上方行走。 肺动脉起至右心 室，向左后上行， 在主动脉弓下方 分叉为左右肺动 脉。
探头的 放置部位通 常有：胸骨 旁位、心尖 位、剑突下 位和胸骨上 窝位，其中 以前两者多 用。
或改变
常用于检查病变瓣膜的解剖结构和病变程度 广泛应用于先心病的诊断，如房缺或室缺的大小及位置、
对诊断双腔右心室、肺动脉狭窄、右室双出口、异常房室
通道、法乐氏四联症及复杂性大动脉转位有独特的价值。
在以下先心病的诊断中，能够详细地观察以构
房室连结
TEE对早期心肌缺血的诊断特别有用
急性心肌缺血可造成心室壁向内运动的异常及心室收缩时室
壁增厚程度的异常，并且在缺血几秒钟内就可发生。
动物实验和血管造影术证实，心肌缺血期室壁运动异常先于
ECG的变化。
通过TEE可观察到新的室壁运动异常的出现，而心电图的变
化出现较晚，因而TEE对心肌缺血的捡出率比心电图更敏感。
果进行及时评价，及早发现手术缺陷并及时进行纠治，避 免了二次开胸手术带来的诸多问题，提高手术成功率。
目前，瓣膜成形术的临床应用受到很大限制，其中主要原
因是手术效果不确切，而应用TEE可在成形术后停止转流前 检查修复的效果。
TEE对二尖瓣装置有高质量的显露，能描述瓣膜关闭不全
和瓣膜形态学改变，可在瓣膜修补前后对比瓣膜返流情况， 帮助决定是否还需进一步手术。
正确应用正性肌力药物
三）、手术中排气过程的引导
心脏直视手术后的残余积气是很普通的现象。 气栓可以造成神经系统和心脏等重要脏器的损伤 超声对气泡的捡出非常敏感，可捡出直径小于5~10μm的气
泡。它可以监测整个心脏术后的排气过程，判断气体来源， 确定气体类型、位置。
术中TEE能监测出60％神经外科手术病人的气栓和79％心脏
且操作简便，成为目前TEE检查的常规方法，而前两种方法趋 于淘汰。
仪 器 主 机
双平面探头：
管体
探头
连接电缆 机械旋钮
多平面探头：
电子旋钮
心脏位于胸腔 纵膈的前下部，其 前方是胸骨体及第 2~6肋软骨。两侧 是肺与胸膜，前方 大部分被肺与胸膜 遮盖，仅下部有一 三角形区域与胸骨 体下半部和左4~5 肋软骨相邻。
优点：多平面TEE探头可从斜切面观察心脏结构，它能在3600
的全方位内连续扫描心脏结构，有利于立体地了解心脏的空 间结构，同时减少了探头操作和患者不适。
缺点：探头直径进一步增大，插管难度上升，主要应用于成
人、较大儿童（大于40KG）的心脏病患者。
多平面TEE探头可较双平面探头提供更多、更清晰的图像信息，
瓣膜替换术后可敏感地检测出瓣周漏，并可区别瓣口返流
和瓣周漏。
TEE可检测先心病矫正的效果，确定有无残余异常，使手术
者可在术中作出决定，再转机予以修复，增加手术的准确性 和完整性，降低手术死亡率。
目前制约多平面TEE技术在小儿先心病中应用的主要原因是
探头直径大，临床常规应用多局限在体重40kg以上的先心病 患者
术的多中心临床应用。
优点：可获得心脏短轴、四腔心和长轴三组基本切面，克服
了单平面TEE仅能观察心脏和大血管横切面的缺点，扩大了
观察视野，可提供清晰的心室流出道、大动脉、腔静脉和左
肺动脉的图像。
缺点：探头直径和长度较大，增加了插管难度。
三、第三代TEE技术（多平面TEE）
惠普公司（美国，1992）制造出多平面的经食道超声探头。
功能的食道超声探头。探头结构简单，尖端直径小，插管方
便，能提供清晰的心内解剖结构及异常血流束图像。
缺点：仅能获得心脏短轴和四腔心两组基本切面，心室流出
道与大血管等重要解剖结构的显示不理想，另需反复调节探 头的扫描方向及位置，病人不适感较强。
二、第二代TEE技术（双平面TEE）
Omoto等人（日本，1989）报告了应用双平面经食道超声技
6、主动脉根部长轴切面（long axis view of aortic root)：
插入深度为31cm，解剖断层在第六胸椎水平。 在探及主动脉 根部短轴切面的部位，探头方向不变，改用纵向扫描，即可获 得。
7、右室流出道长轴切面（long axis view of RVOT）深度及
解剖水平同主动脉根部。
室间隔缺损
左室流出道异常
大动脉
二、TEE在手术中的作用
一）、心脏手术效果的评价
TEE出现前，心脏手术中的监测采用的是普通探头经心包外
膜进行扫查，但它有干扰手术进程、探头侵入了无菌手术 野、探头扫查视野小以及引起异位起搏和低血压等缺点
TEE可克服这些缺点，能够在术毕心脏复跳后即刻对手术效