2017读书：《动力取向精神医学》第七章精神分裂症1

2017读书：《动力取向精神医学》第七章精神分裂症1

人生发展的过程中，皆脱离不了人际关系。哈利·史塔克·苏利文(Harry Srack Sullivan) 遗传因素在精神分裂症的

产生扮演了重要的角色。双胞胎研究显示精神分裂症在同卵双胞胎的共同罹病率(concordance)高达40%-50%，而异卵双胞胎的共病率大约和兄弟姊妹类似。然而，与其他的精神疾患一样，精神分裂症的遗传并不是单纯的孟德尔遗传模式，而是牵涉到遗传异质性(genetic heterogeneity)——换句话说，可能涉及一种以上的基因缺陷，或是有多种不同的基因形态。另外，也有不完全遗传穿透率(incomplete penetrance)［意指即使子代遗传到致病基因，也并非百分之一百会表现出临床症状。］的现象，因为即使是同卵双胞胎，也仅有不

到一半的机率会同时患病。环境因素也与精神分裂症的发生相关，虽然目前对于这些环境伤害如何致病的机制尚未有共识，但可能的因素包括生产过程的伤害、怀孕期间的病毒感染、子宫内血液供应问题、饮食因素、发展过程中的压力事件，以及特定的儿童期创伤。最近的研究成果显示都市环境和儿童头部伤害都会增加罹患精神分裂症的危险性。精神

分裂症是发生在人类身上的疾病，而每个人皆具有独一无二的心理特质，这一点是任何生物学研究的发现都无法抹灭的事实。即使假设精神分裂症百分之百是由遗传因素所造成，

临床工作者仍须要面对病患在遭逢此疾病之严重干扰下，其反应背后复杂的精神动力。治疗精神分裂症时，运用细腻的精神动力取向疗法，在临床工作者治疗病人的过程中，永远是极其重要的。如果仅使用抗精神病药与短期住院治疗，大概只有不到10% 的精神分裂症病患能够良好地恢复，其余90% 的病患，却能因为蕴含精神动力的治疗取向而受益，这些疗法包括动力取向之药物治疗、个别治疗、团体治疗、家族治疗以及生活技巧训练，这些都是成功治疗精神分裂症的决定性要素。精神分裂症的治疗并没有所谓的标准疗法。所有的治疗都必须配合每一位病患的个别需要。况且精神分裂症又是一个异质性的疾病，有着千变万化的临床表现。一种有组织地描述各种症状的分类方法，是将症状分为三大类型：〔一〕正性症状〔二〕负性症状和〔三〕失序的人际关系(disordered personal relarionship)。首次提出的这种模式的是史特劳斯等人，这种模式可将精神分裂症病患区分出三种不同的精神病理进程，不过这只是被提出的几种分类方法之一。有些人提议第三类型应该包含心智或认知混乱(mental or cognitive disorganization) 的症状。我选择将焦点放在失序的人际关系，是因为这比较贴切于蕴含精神动力之治疗取向。正性症状包含思考内容的困扰(例如妄想)、知觉的困扰(例如幻听) ，以及行为表现(如僵直症状〔catatonia〕和激躁不安)。在急性精神病发作时，这些正性症状会在短时间内

表现出来。相对于正性症状鲜明的“突显”方式，负性症状则被归类为功能的“消失”。这些负性症状包含局限的情感、贫乏的思考、面无表情、以及情感乏乐(anhedonia)。以负性症状为主要表现的病患有许多代表脑部结构可能有异常的特征，包含发病前适应力不良，学业表现不佳，难以维持工作，认知测验的表现不好，治疗反应较差，发病较早，以及发病前的社交与操作(instrumental)功能不良。卡本特等人建议要进一步区分负性症状。他们指出某些情形下的社交退缩、呆滞的情感和明显的思考贫乏，可能是起因于焦虑、忧郁、环境刺激不足或药物副作用。因为这些症状是短暂且次发性的，不应该将这些表现称之为负性症状。卡本特等人建议使用“缺损症候群”(deficit syndrome)这个词，来精确地描述持续存在的原发性负性症状，而负性症状持续时间的长短对预后也有影响。柯派崔克等人强调，利用这些缺损症候群之病理可以区分出一群病态，迥异于那些不具缺损病理的精神分裂症患者。他们指出这些缺损症候群有着独特的病程、独特的生物学因素，以及独特的治疗反应。如同负性症状，失序的人际关系也是逐渐产生的。这一类的问题根源于病人的性格特质，同时也涵盖各式各样的人际障碍，与人类的性格一样复杂多变。失序的人际关系，其主要表现包含了退缩、不适切地表达攻击与性欲、无法体会他人的需要、过度要求，以及无法与人建立有意义的关系。比起前述两种症状类型，

第三类型之症状缺乏严谨的定义。基本上，这是因为每一个精神分裂症病患都有着人际关系问题的困扰。更确切地说，这三大类型症状之间的重叠程度很高，在病程的不同阶段，精神分裂症病患可能从一种类型转变到另一种类型。将症状分为三大类型的模式，最大用处是随时可以将疾病的主要表现加以归类，并依此来调整治疗的方向。这样的区别是相当具有启发性的，不仅只是在描述症状的层次，对动力学的考虑也有实务上的价值。精神分裂症之精神动力学理解为了协助临床工作者理解精神分裂症的进程，目前已经有许多种精神动力学模式被提出来。在探讨精神分裂症的各种理论中，冲突学说与缺陷学说两者之间的争议(参见第二章)是主要的

特点。就连佛洛伊德自己，也是随着他概念的演进，在精神分裂症的冲突模式与缺陷模式中摆荡。佛洛伊德的概念大致上是源自于他的投注(cathexis)观念，指的是依附任何心灵内在结构(intrapsychic structure)或客体表征(object representation)的能量多寡。他认为精神分裂症的特征就是

客体的去投注(decathexis of objects)。有时他运用去投注的概念，来描述病患在情绪或原欲倾注(emotional or libidinal investment)上对心灵内在客体表征的疏离(derachment)；其他时候，他则使用这个词来描述病患在现实情境里，与人群之间的社交退缩。佛洛伊德定义精神分裂症为一种在面对严重挫折或与他人冲突时的退行反应(regression)，这种从客体

关系返回自体情欲时期(auroerotic stage)的退化，表示同时从客体表征与外在人群两者的情绪倾注中退缩，这说明了精神分裂症病患自闭退缩的表现。佛洛伊德假设病患随后将投注再次倾注于自己或自我上。一些论者认为佛洛伊德的去投注理论是一种精神分裂症的缺陷模式。然而，弗罗伊德显然也在思索着冲突模式。在发展出结构模式之后，他修正了他对精神病的观点。他视精神官能症为自我与本我之间的冲突，而精神病则是自我与外在世界的冲突，精神病否定现实，并随后重构现实。尽管有了这些修正，佛洛伊德持续谈论投注退缩与自我的再投注(reinvestment in the ego)。他运用客体投注的退缩来解释以下发现：相较于精神官能症的病患，精神分裂症患者无法形成移情。无疑地，佛洛伊德之所以认为精神分裂症病患无法形成移情依附，与他未曾深入治疗这群病人有关。相反地，哈利·史塔克·苏利文将他的人生奉献于精神分裂症之治疗，并且得到了截然不同的结论。他相信这疾病是导因于幼年时期的人际关系困境(特别是亲子关系)，因而他提出一个概念，认为治疗即是一种长期人际互动的历程，用来处理早年的问题。根据苏利文的说法，错误的养育方式让婴儿形成了充满焦虑的自我，也让儿童无法满足自身的需求。虽然这样的自我经验随着时间而遗忘、解离，但已经对自尊造成很深的伤害。依据苏利文的观点，精神分裂症的发作即是这种被解离的自我再次苏醒，先是形成恐慌