等级医院评审对血透室的管理要求

等级医院评审对血透室的管理要求

广州市第一人民医院李英娜

一、三甲综合医院评价标准的基本要求

1、第一章至第六章各章节的条款分布

章节条款核心条款（★）

第一章医院坚持公益性631334

第二章医院服务833385

第三章患者安全1025264

第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927

第五章护理管理与质量持续改进530532

第六章医院管理11601076

合计6734263648

2.标准评审的性质结果特点：

评分说明的制定遵循PDCA的循环原理，P即plan，D即do，C即chenk，A即action，通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗和安全的持续改进。

【D】仅有制度或规章或流程，未执行，（等级为不合格）

【C】制度流程培训落实（等级为合格）

【B】=【C】+督导、检查、总结、反馈、改进措施（等级为良好）

【A】=【B】+督导、检查、总结、反馈、改进措施卓有成效

（全部要求有出面材料）（（等级为优秀））

3.三甲综合医院评价标准的基本要求

☐凡事有制度、流程、指引、培训、执行、反馈、整改措施、成效.

☐凡事都要有责任人、责任部门、有目标、有责任心、注意微观改变、整改要有成效

☐整改措施要有成效，能细分、有分级指标

二、血液净化管理与持续改进三甲评审细则（4.22）

共7条19款

（一）4.22.1：专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液净化透析室基本标准》，《血液净化标准操作规程（2010版）》、《血液透析室管理规范》的

要求，满足医院功能任务要求（共3款）

☐ 4.22.1.1血透室设置符合规范

☐ 4.22.1.2医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求

☐ 4.22.1.3分区布局、设施设备符合相关规定

（二）4.22.2：有质量管理制度与紧急处理预案，落实措施，保障安全（共4款）

☐ 4.22.2.1.有质量管理制度与岗位职责

☐ 4.22.2.2.有血液透析患者登记及病历管理制度

☐ 4.22.2.3.有设备的操作规范与设备维护制度

☐ 4.22.2.4.有应急意外情况与并发症的紧急处理预案

（三）4.22.3：严格执行医院感染管理制度与流程有完整的监测记录与应急预案(共3款)☐ 4.22.3.1.执行医院感染管理的相关制度与流程

☐ 4.22.3.2.患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检查

☐ 4.22.3.3.医疗废物管理符合有关规定

（四）4.22.4：血液透析机与水处理设备符合要求（共3款）

☐ 4.22.4.1.血液透析机符合国标要求

☐ 4.22.4.2.在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常，供应充足的反渗水

☐ 4.22.4.3.各种透析耗材管理符合要求

（五）4.22.5：透析液的配置符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标（共2款）

☐ 5.22.5.1.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录☐ 5.22.5.2.透析液配置符合要求

（六）4.22.6：执行《血液透析器复用操作规范》（共2款）

☐ 4.22.6.1医院对透析器复用有管理制度和流程，患者知情同意有明确的规定

☐ 4.22.6.2.对从事血液透析器复用的人员资质有规定

（七）4.22.7：科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心制度，岗位职责，诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点

是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续

改进。（共2款）

☐ 4.22.7.1.有科室质量管理与安全小组，负责科室质量与安全管理

☐ 4.22.7.2.建立有完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标

三、血液净化管理与质量持续改进的管理思路

（一）法规、制度

《血液透析室基本标准》

《血液透析室管理规范》

《血液净化标准操作规程》2010年版……

规章制度及护理操作规程

护理工作核心制度（血透患者身份识别制度、交接班制度、接诊制度、消毒隔离制度等；专科护理操作规程、护理常规、应急预案等

（二）病区环境分布布局、设施管理

血液净化室（中心）应该合理布局，清洁区、污染区及其通道必须分开。必须具备的功能区包括：

☐清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房；

☐半清洁区：透析准备室（治疗室）；

☐污染区：透析治疗室、候诊室、污物处理室等。

☐有条件应设置专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间等。

透析单元包括透析机、透析床、电源插座、反渗水供给接口和废透析液排水接口等。需严格区分清洁区与污染区包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区等。1、候诊室

患者候诊室大小可根据透析室（中心）的实际患者数量决定，以不拥挤、舒适为度。患者更换拖鞋后方能进入接诊区和透析治疗室。

2、更衣室

工作人员更换工作服和工作鞋后方可进入透析治疗室和治疗室。

3、接诊区

患者称体重等，由医务人员分配透析单元、测血压和脉搏，确定患者本次透析的治疗方案及开具药品处方、化验单等。

（三）设备

配备操作用的治疗车（内含血液透析操作必备物品）、抢救车（内含必

备抢救物品及药品）及基本抢救设备（如心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器）。（四）人力资源管理

血液净化室（中心）必须配备具有资质的医生、护士。透析室工作人员应通