钟明-超声心动图在肺动脉高压诊断中的应用及评价右心功能的新进展1.2ppt

应变和应变率
肺高压患者血流动力学指标相关 可用于右心局部功能的评价
正常人应变曲线
正常人应变率曲线
Rajagopalan N, et al. Echocardiography 2008;25:706-11
应变和应变率
数据测量变异性比较大，可信区间比较宽，需要特殊软件脱机处 理，限制了其临床应用，目前各实验室基本上处于研究使用阶段
短轴切面呈月牙形环绕左心室
心尖四腔切面
心尖四腔切面
-right ventricle–focused view
测量舒张末期RV大小 测量收缩末期RA大小 反映三尖瓣返流情况
剑突下四腔切面
测量RV壁厚度，显示ASD/PFO
剑突下四腔切面-RV壁
右心结构正常值
参数
RA-l (mm) RA-t (mm) RV-awt (mm) RV-fwt (mm) RVOT (mm) RV-ap (mm) RV-l (mm) RV-m (mm) RV-b (mm) RV偏心指数
推荐级别 证据级别 超声心动图诊断：不可能肺高压 三尖瓣返流速度≤2.8m/s，PA收缩压≤ 36mmHg，没有其他提示肺高 压的征象 超声心动图诊断：肺高压可能 三尖瓣返流速度≤ 2.8m/s，PA收缩压≤ 36mmHg，但是有其他提示 肺高血压的征象 三尖瓣返流速度2.9-3.4m/s，PA收缩压37-50mmHg，有或没有其他 提示肺高压的征象 超声心动图诊断：肺高压非常可能 三尖瓣返流速度>3.4m/s，PA收缩压>50mmHg，有或没有其他提示 肺高压的征象 运动多普勒超声不推荐筛选肺高血压患者 IIa C I B
三尖瓣环收缩期速度(S’)
S’波＜11.5cm/s预测RVEF＜45%的敏感性90%，特异性85% 在PAH患者中， S’ ＜9.5cm/s是预测RVEF＜40%的最佳值
Tuller D, et al. Swiss Med Wkly 2005;135:461-8 De Castro S, et al. Echocardiography 2008;25:289-93
肺动脉收缩压（PAPs）
简化伯努利方程
PG=4V2
PAPs=4×三尖瓣返流峰值速度2+右房压
J Am Soc Echocardiogr, 2010, 23(7):685-713
PAPs
J Am Soc Echocardiogr, 2010, 23(7):685-713
右房压的估测
VS/VD <1
肺动脉平均压(PAPm) ＆ 肺动脉舒张压(PAPd)
PAPm
PAPd
PAPd=4×肺动脉瓣返流舒张末速度2+右房压 PAPm=4×肺动脉瓣返流峰值速度2
J Am Soc Echocardiogr, 2010, 23(7):685-713
超声评价肺高压
表9 三尖瓣返流峰速度和多普勒计算静息时肺动脉收缩压力评估肺高压的诊断标准 （假定正常右房压是5mmHg）及其他提示肺高血压的超声征象
内 容
常用评价右心室结构的超声心动图切面 超声心动图在肺动脉高压诊断中的应用 超声心动图评价右心功能的新进展
评价右心功能
“ Echocardiography should take an important
place in the management of PAH and should not be restricted merely to screening for the disease.”
EI=D1/D2 D1 表示与室间 隔平行的左心室 腔的前后径
D2表示从室间 隔到侧壁的垂直 于长径的短径
正常人
PAH
Feigenbaum H，et al .Lippincott Williams&Wilkins 2005.p.181-213
Ryan T,et al .JACC 1985;5:918-27
J Am Soc Echocardiogr, 2010, 23(7):685-713
肺动脉楔压(PCWP)
PCWP=1.91+(1.24 ×E/E’) r=0.87
E
E ’
Nagueh SF, et al. J Am Coll Cardiol 1997;30:1527–1533. J Am Soc Echocardiogr, 2010, 23(7):685-713
Haddad et al.Circulation 2008;117;1436-1448
胸骨旁长轴切面
RV呈三角形。测量RV内径、RVOT内径和RV壁厚度
胸骨旁短轴切面
测量RVOT-Prox/Distal、PA/LPA/RPA
胸骨旁短轴切面--肺动脉栓塞
胸骨旁短轴切面--肺动脉栓塞
胸骨旁左室短轴切面-乳头肌水平
Tei指数(MPI)
Tei指数=(右室等容收缩时间+等容舒张时间)/射血时间
不受心脏形态、心率、相对不受前负荷等因素的影响
PAH患者Tei指数升高（PW：0.40，TDI：0.55），提示RV整体功能降低
MPI = (TCO-ET)/ET
M.C.Vonk,et al . J Echocardiography 2007;8:317-321 J Am Soc Echocardiogr, 2010, 23(7):685-713
FAC=(舒张末面积-收缩末面积)/舒张末面积×100% FAC的正常值： ＞35% 局限性：心尖小梁的形成影响心内膜描记的准确性
van den Bosch AE,.et al..Eur J Echocardiogr 2004;5:104-10 J Am Soc Echocardiogr, 2010, 23(7):685-713
利用 Simpson 法描记心内膜，测得的右室容积和射血分 数（假定右心室形态是椭圆形来计算） 由于右心室结构复杂，因此测定不够准确 临床上并不常用 正常值： ＞44% (95% CI：38-50 %）
J Am Soc Echocardiogr, 2010, 23(7):685-713
右室面积变化分数
三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)
与核素右室造影测得的RVEF 比较，发现两者相关良好(r=0.92) TAPSE＞ 16mm提示右室收缩功能正常 ,＜8mm常伴有严重的右心功 能障碍。 TAPSE 的程度可大致地反映 RVEF% ： 5mm=20%EF ， 10mm=30%EF，15mm=40%EF，20mm=50%EF
Urheim S, et al. Am J Cardiol 2005;96:1173-8 Kjaergaard J,et al. Eur J Echocardiogr 2006;7:430-8 Ueti OM,et al.Heart 2002;88:244-248
2009 ESC/ERS GUIDELINES
C
C C 2009 ESC/ERS GUIDELINES
肺血管阻力（PVR）
PVR=(TRVmax/TVIRVOT)×10+0.16 r=0.929 运用ROC曲线定义TRVmax/TVIRVOT的cut-off界值为0.175，诊断PVR大于2wood单位的 敏感性和特异性分别为77%，81%
Abbas AE, et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:1021-7
PAH特点：右房右室增大
PAH
正常人
PAH特点：右室壁增厚＞5 mm
PAH特点：左心室受压呈“D” 型
PAH特点：肺动脉增宽
PAH特点：三尖瓣返流
PAH特点：肺动脉瓣返流
PAH特点：偏心指数＞1
正常人：收缩期和舒张期EI均为1（左心室接近圆形） 异常的意义： 舒张末期＞1，RV容量负荷过重 收缩末期和舒张末期＞1， RV压力负荷过重
VS/(VS + VD) < 55%
J Am Soc Echocardiogr, 2010, 23(7):685-713
IVC的宽度
J Am Soc Echocardiogr, 2010, 23(7):685-713 Kircher BJ,et al . Am J Cardiol 1990;66:493-496
肺动脉压力的测定
计算公式
PAPs=4×三尖瓣返流峰值速度2+右房压
PAPd=4×肺动脉瓣返流舒张末速度2+右房压 PAPm=4×肺动脉瓣返流峰值速度2
Eduardo Bossone,Bruno Dino Bodini et al.Chest 2005;127;1836-1843 Dabestani A,Mahan ,et al..Am J Cardiol 1987;59:662-8 J Am Soc Echocardiogr, 2010, 23(7):685-713
应变和应变率
应变 (strain ，S)是指物体的形变，心肌应变反映了张力作用下 心肌发生变形的能力 应变率(strain rate，SR)是指单位时间内的应变，反映心肌发生 变形的速度，即沿超声声束方向上单位长度的速度阶差 排除了心脏整体移动和周围组织牵拉对心肌运动速度的影响， 能更加准确客观地评价室壁运动和局部心肌功能
IIa
C
I
B
III
C
2009 ESC/ERS pulmonary hypertension guidelines. Eur Heart J, 2009, 30:2493-537
表12 根据超声Biblioteka Baidu动图、症状、其他临床信息诊断肺动脉高压可能性及
推荐的处理方法
低度可能 超声心动图诊断“不可能肺高压”，无症状：无需处理 超声心动图诊断“不可能肺高压”，患者有症状，有第 1大类肺动脉 高压相关性疾病或危险因素：建议超声心动图随访 超声心动图诊断肺“不可能肺高压”，患者有症状，无第 1大类肺动 脉高压相关性疾病或危险因素：建议估测引起症状其他原因 中度可能 超声心动图诊断“肺高压可能”，患者无症状，无第1大类肺动脉高压 的 相关性疾病或危险因素：建议超声心动图随访 I C 推荐级别 证据级别 I I C C
超声心动图在肺动脉高压诊断中 的应用及评价右心功能的新进展
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内 容
常用评价右心室结构的超声心动图切面 超声心动图在肺动脉高压诊断中的应用 超声心动图评价右心功能的新进展
右心室结构
位于胸骨后、左心室的前方 形态复杂，不同切面呈不同形状，胸骨旁长轴切面呈三角形、短轴切 面呈月牙形环绕左心室
I
C
超声心动图诊断“肺高压可能”，患者有症状，有第1大类肺动脉高压 的相关性疾病或危险因素：建议行右心导管检查
IIb
C
IIb
超声心动图诊断“肺高压可能”，患者有症状，无第1大类肺动脉高压 的相关性疾病或危险因素：改变诊断和建议超声心动图随访. 如果症状 中重度，建议行右心导管检查 高度可能 超声心动图诊断“肺高压非常可能”，有症状，有或无第1大类肺动脉 高压的相关性疾病或危险因素：建议行右心导管检查 超声心动图检诊断“肺高压非常可能”，无症状，有或无第1大类肺动 脉高压的相关性疾病或危险因素：建议行右心导管检查 I IIa
参数
正常值
RV Strain（%）
Basal：19±6
Mid：27±6 Apical：32±6
RV Strain Rate（1/s）
Basal：1.50±0.41 Mid：1.72±0.27 Apical：2.04±0.41
Rajagopalan N, et al. Echocardiography 2008;25:706-11 J Am Soc Echocardiogr, 2010, 23(7):685-713
正常值(mm)
42.9±4.9(48) 33.8±4.7(38) 4.1±0.9(5) 4.3±1.1(5) 22.8±4.1(27) 21.7±3.8(25) 53.9±9.4(63) 25.4±5.2(41) 30.8±5.2(36) 1
内 容
常用评价右心室结构的超声心动图切面 超声心动图在肺动脉高压诊断中的应用 超声心动图评价右心功能的新进展
Brierre G, et al . Eur J Echocardiogr, 2010,11(6):516-22
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评价右室收缩功能的指标
右室射血分数（RVEF） 右室面积变化分数(FAC) Tei指数：即心肌运动指数（MPI） 三尖瓣环收缩期位移(TAPSE) 三尖瓣环收缩期速度 应变/应变率
右室射血分数（RVEF）