抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析 何礼贤
合集下载
临床抗菌治疗新策略1
14、降阶梯治疗策略中，因为常常难以拿到确切的病原学证据，往往实际上会造成无法真正去做到降阶梯，请教何教授如何去处理这样一个问题？
何礼贤教授答：如果细菌培养真阴性，即停用抗生素；在VAP倘若初始经验性抗菌治疗有效，并排除非发酵菌和MRSA感染，执行短程治疗（7-8天），都属于降阶梯治疗。
页面
何礼贤教授答：仅在有证据提示继发细菌性感染时使用抗生素。如普通感冒患者病程超过7天、咳嗽黄脓痰、白细胞计数增高，可以应用抗生素。
11、请问何礼贤教授，您如何看待卫生部关于抗生素“限制令”三级医院的抗菌药物品种要被压缩到50种，二级医院只能有35种？
何礼贤教授答：请参考第4题。此问题涉及抗生素管理策略。
12、呼吸氟喹诺酮类在临床广泛应用，请问何教授如何看待其耐药问题以及呼吸氟喹诺酮类的使用是否会掩盖结核病情、延误结核病的诊断？
何礼贤教授答：呼吸喹诺酮对于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡拉莫拉菌耐药率很低，多年来没有明显增加。其耐药在肠杆菌科是一个非常严重的问题，特别是大肠埃希菌。铜绿假单胞菌对环丙沙星和左氧氟沙星耐药率也较高，近年来基本保持在30-40%，似乎未再进一步攀升。呼吸氟喹诺酮类的使用会掩盖结核病情、延误结核病的诊断，在结核病高发地区需要警惕，应限制其在CAP初始经验性治疗中的应用。
16、请问何礼贤教授：关于降阶梯治疗，文章提到等药敏结果出来，再降阶梯，这只是一种情况，如果已经知道药敏了，用这种抗生素治疗后是等体征消失后还是等理化检查正常后再降阶梯或停药呢，因为有的病情体征及理化检查结果不同步，国内有没有降阶梯标准？
何礼贤教授答：参考第14题。停药主要根据临床症状体征，参考炎症的实验室指标如白细胞计数、PCR、短则短，当长则长。国内没有降阶梯标准。
亚洲医院内感染诊治指南解析(何礼贤)
ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416. Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92
注：黄色标注为亚洲HAP共识与IDSA/ATS指南致病菌不同之处
亚洲共识：HAP耐药菌的抗生素选择
铜绿假单胞菌*
革兰阴性肠杆菌，如 肺炎克雷伯菌及大肠 杆菌 MRSA
铜绿假单胞菌
肠杆菌属 肺炎克雷伯菌, 大肠埃希菌 MSSA 或 MRSA 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌
应更早的覆盖耐药菌株治疗
. . . 4 5 . . . 住院时间（天）
* 常见于VAP患者
ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416. Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92
Therapy Principles：
Adequate and Appropriate
Changes to Empiric Treatment Pathogen Coverage
(appropriate) (de-escalation)
Timely Initiation
(early)
Correct Dose
A balancing act
Multi-Drug Resistant Pathogens Drive Increased Inappropriate Antimicrobial Therapy and Mortality
Ⅱ-CARB面临挑战
• 非发酵菌耐药:PA是指泛耐药鲍曼不动 杆菌吗？ • 肠杆菌科新出现KPC酶
《抗生素经验性治疗》课件
抗生素经验性治疗前的实验室检查
1
血液常规检查
有助于判定患者是否存在白细胞减少、
细菌培养
2
中性粒细胞比例偏低等情况。
对于病情严重的患者，可能需要进行细
菌培养，以确定细菌类型和抗菌药物的
灵敏度。
3
炎症指标检查
对于炎症反应剧烈的患者，可以选择相 应的炎症指标检查。
抗生素的分类和常用药物
青霉素类
青霉素属于β-内酰胺类抗生素，如青霉素V、氨 苄青霉素等。
尿感染
尿感染是一种容易再发性的病症，经验性治疗 可以防止病情加重，预防病情复发。
抗生素经验性治疗的不适用病例
病毒感染
抗生素只能对细菌感染有效，对病毒感染等其他感 染方式是无效的。
过敏反应
对某些抗生素过敏的人，不能进行抗生素经验性治 疗。
慢性病
对患有慢性病的人，经验性治疗效果有限，需要针 对具体症状进行个体化的治疗。
肌肉注射等多种途径，适用情况不同。
3
给药次数
抗生素的给药次数也需要按病情合理安 排，过量的给药有可能导致药物的副作 用。
抗生素经验性治疗的时间和停药原则
时间
抗生素经验性治疗的疗程时间需要根据患者的病情 和治疗效果而定，通常情况下在3-7天左右。
停药原则
抗生素经验性治疗的停药原则需要根据病情的变化 而定，但是一般来说，在没有完全治愈之前不能够 轻易停药。
喹诺酮类
如氧氟沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星等。
大环内酯类
如红霉素、美罗培南、阿奇霉素等抗生素。
碳青霉烯类
如培南类、美罗培南钠、亚胺培南青霉烯、二 亚甲双胍与替卡西林钠等。
抗生素的剂量和给药、病情、
给药途径
2
2013年国家抗微生物指南培训-2-内科感染性疾病经验治疗
说明：AECB
19
心脏与血流感染
血流感染（可合并心内膜炎） 心脏（本身）感染：心内膜炎、心包炎
心肌炎（病毒） 辅助装置相关感染
20
心脏与血流感染
血流感染（败血症）
菌血症（bacteriemia) 败血症（septicemia,sepsis) 脓毒血症（pyemia) 现代概念 全身炎症反应综合征（SIRS） 脓毒症（sepsis） 严重脓毒症（sever sepsis） 脓毒症休克（sepsis shock） 多脏器功能不全综合征（ MODS） 近来常用 血流感染（blood stream infection,BSI） =败（菌）血症 脓毒症/严重脓毒症
家庭治疗
符合以下任一因素: C-意识障碍* U-尿素氮 >7 mmol/l R-呼吸频速 ≥30/min B-血压 (SBP <90 mmHg or DBP ≤60 mm Hg) 年龄 ≥65 years 2
3+
组2
死亡率居中 (9.2%) (n=184, 死亡=17)
组3
死亡率高 (22%) (n=210, 死亡=47)
22
心脏与血流感染：举例
感染性心内膜炎
病原体
链球菌， 葡萄球菌， 肠球菌等
类型/ 伴随情况
天然瓣膜 非吸毒者
首选治疗
青霉素/氨苄西林 +苯唑西林6~8W +庆大霉素最初1~2W
备选治疗
万古霉素 +庆大霉素 （监测肾功能）
金葡菌为主， 万古霉素 达托霉素 其他少见 （体重>100kg者 1.5IVgtt q12h) 注：1.要重视血培养，要求在用药前90、30、0 min,各抽取1套2瓶标本； 2.手术指征：心衰、瓣周感染、多发栓塞、巨大（ >10mm)活动性赘生物、 耐 药菌感染、真菌感染 3.MSSA感染选择耐酶青霉素或头孢唑林等，不用万古霉素
19
心脏与血流感染
血流感染（可合并心内膜炎） 心脏（本身）感染：心内膜炎、心包炎
心肌炎（病毒） 辅助装置相关感染
20
心脏与血流感染
血流感染（败血症）
菌血症（bacteriemia) 败血症（septicemia,sepsis) 脓毒血症（pyemia) 现代概念 全身炎症反应综合征（SIRS） 脓毒症（sepsis） 严重脓毒症（sever sepsis） 脓毒症休克（sepsis shock） 多脏器功能不全综合征（ MODS） 近来常用 血流感染（blood stream infection,BSI） =败（菌）血症 脓毒症/严重脓毒症
家庭治疗
符合以下任一因素: C-意识障碍* U-尿素氮 >7 mmol/l R-呼吸频速 ≥30/min B-血压 (SBP <90 mmHg or DBP ≤60 mm Hg) 年龄 ≥65 years 2
3+
组2
死亡率居中 (9.2%) (n=184, 死亡=17)
组3
死亡率高 (22%) (n=210, 死亡=47)
22
心脏与血流感染：举例
感染性心内膜炎
病原体
链球菌， 葡萄球菌， 肠球菌等
类型/ 伴随情况
天然瓣膜 非吸毒者
首选治疗
青霉素/氨苄西林 +苯唑西林6~8W +庆大霉素最初1~2W
备选治疗
万古霉素 +庆大霉素 （监测肾功能）
金葡菌为主， 万古霉素 达托霉素 其他少见 （体重>100kg者 1.5IVgtt q12h) 注：1.要重视血培养，要求在用药前90、30、0 min,各抽取1套2瓶标本； 2.手术指征：心衰、瓣周感染、多发栓塞、巨大（ >10mm)活动性赘生物、 耐 药菌感染、真菌感染 3.MSSA感染选择耐酶青霉素或头孢唑林等，不用万古霉素
PCT检测及其临床意义
Hettwer S, et al. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2012;107(1):53-62.
PCT辅助诊断价值
PCT用于病情和预后评估
Procalcitonin (PCT) vs C-reactive protein (CRP) for guiding duration of antibiotic therapy in ICU pts with sepsis
阴性
革兰氏 阳性菌
革兰氏 阴性菌
真菌
多菌种 感染
污染
阴性
革兰氏 阳性菌
革兰氏 阴性菌
真菌
多菌种 感染
污染
根据血培养结果分层的PCT及CRP水平。图中可见G+、G-、真菌及多菌种感染的患者的PCT水平显著升高，但 培养样本污染组未升高。而培养污染组患者的CRP水平亦升高。 *P<0.01 vs 血培养阴性者
PCT用于感染诊治的比较优势 PCT连续监测更有价值 PCT用于抗菌药物管理 PCT临床评价需要综合分析
连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后
严重外伤导致脓毒血症患者，生存者
PCT呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果（感染控制、存活）
连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后
传统感染诊断技术的局限性
感染标志物
血常规 白细胞 中性粒细胞 胸片 胸部CT
局限性
严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反而 不升高，不能客观的反应感染的真实情况 敏感性和特异性较差，可能漏诊 敏感性和特异性优于胸片，但费用昂贵， 辐射量大，不适用于危重患者 “金标准”。难以获得理想的合格标本， 耗时长；多数患者已接受抗感染治疗，影 响病原体检出率
PCT辅助诊断价值
PCT用于病情和预后评估
Procalcitonin (PCT) vs C-reactive protein (CRP) for guiding duration of antibiotic therapy in ICU pts with sepsis
阴性
革兰氏 阳性菌
革兰氏 阴性菌
真菌
多菌种 感染
污染
阴性
革兰氏 阳性菌
革兰氏 阴性菌
真菌
多菌种 感染
污染
根据血培养结果分层的PCT及CRP水平。图中可见G+、G-、真菌及多菌种感染的患者的PCT水平显著升高，但 培养样本污染组未升高。而培养污染组患者的CRP水平亦升高。 *P<0.01 vs 血培养阴性者
PCT用于感染诊治的比较优势 PCT连续监测更有价值 PCT用于抗菌药物管理 PCT临床评价需要综合分析
连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后
严重外伤导致脓毒血症患者，生存者
PCT呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果（感染控制、存活）
连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后
传统感染诊断技术的局限性
感染标志物
血常规 白细胞 中性粒细胞 胸片 胸部CT
局限性
严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反而 不升高，不能客观的反应感染的真实情况 敏感性和特异性较差，可能漏诊 敏感性和特异性优于胸片，但费用昂贵， 辐射量大，不适用于危重患者 “金标准”。难以获得理想的合格标本， 耗时长；多数患者已接受抗感染治疗，影 响病原体检出率
抗生素的药敏试验与临床选用
抗生素的药敏试验与临床选用
林玳
【期刊名称】《中国药业》
【年(卷),期】2004(13)8
【摘要】抗生素的选用除了考虑细茵的药敏试验结果外,还应考虑细菌对抗生素的耐药特点,应根据抗生素的特性及药代动力学、药效学参数来制定治疗方案,确保合理、有效用药.
【总页数】2页(P58-59)
【作者】林玳
【作者单位】浙江省舟山市人民医院,浙江,舟山,316000
【正文语种】中文
【中图分类】R969.3;R978.1
【相关文献】
1.抗生素体外药敏试验敏感度折点的修订及其临床意义 [J], 何礼贤
2.药敏试验在临床药师选用抗菌药物中的价值 [J], 李大平
3.药敏试验在临床药师选用抗菌药物中的价值 [J], 李大平
4.替加环素与临床常用抗生素对碳青霉烯耐药高毒力肺炎克雷伯菌体外联合药敏试验 [J], 贾艳增;时东彦
5.165株临床分离肠球菌对万古霉素10种抗生素药敏试验分析 [J], 张俐
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
抗生素治疗药物经济学和节约医疗费用的探索
抗生素治疗药物经济学和节约医疗费用的探索
何礼贤
【期刊名称】《全科医生》
【年(卷),期】1999(008)004
【总页数】2页(P199-200)
【作者】何礼贤
【作者单位】上海医科大学呼吸病研究所
【正文语种】中文
【中图分类】R978.1
【相关文献】
1.切实落实节约资源基本国策——访我国《节约经济学》创始人黄铁苗教授 [J], 张仁寿;施卫华
2.节约应成为新时代重要的价值观——评《新节约经济学》 [J], 黄灼明;张耀军
3.一本研究节约问题的创新力作——评《新节约经济学》 [J], 周立彩;陈尧
4.氨基糖苷类抗生素治疗药物监测及其毒理机制研究进展 [J], 邓阳; 肖亦莎; 李昕; 徐兵; 黄珺晨
5.清华大学经济学教授梁小民：节约型经济不是消费节约而是生产节约 [J],
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
结核病 何礼贤
选择强效抗结核组合，一般选择HRZ（S） E，不用FQs 试验性治疗1个月（最长不超过2个月）， 若无效即不应继续，而需进一步明确诊断
（二）目标治疗
初治
强化(初始)期(2月)3～4个杀菌药：异烟肼(H)、利福平(R) 吡嗪酰胺(z)、或链霉素(S)
怀疑H耐药，加用乙胺丁(E) 巩固（继续）期（4月）2个杀菌药：异烟肼(H)、利福平(R)
8 24 12～18 75～100 24 75 24 12 24～36 24～36 50～75 24～72 50 24～72 不用 48 36～48 25～50 72～76 25 72～96
· 延长时间间隔（h）
☆ 减少药量（常规剂量的％）
肺结核合并妊娠的化疗
1.H、Z、E、P对胎儿无影响 2.孕期<3月者禁用R、丙硫异羟胺； 3.禁用AMG和多肽类（卷曲霉素）， 包括授乳期； 4.禁用FQs
症状治疗
护下加用激素，特别是血行播散性TB
发热：非甾体抗炎药；在充分抗结核药物保
咯血：止血药（?）
支气管动脉栓塞
经支气管引入球囊导管，膨胀球囊 压迫止血 防止和及早处理窒息
一、概述 二、诊断 三、治疗
（一）临床诊断
在因症就诊病人中警惕和发现可疑患者 反复发作或迁延不愈的咳嗽、咳痰；或 呼吸道感染经抗生素治疗3～4周仍无改 善。 已明确支扩患者感染持续，敏感 和充分的抗生素治疗不效。 痰中带血或咯血 长期低热或发热待查 肩胛间区湿啰音、局限性哮鸣音（支气 管结核）
（+）
（±） （－）
3～9条/100视野
1～2条/300视野 0条/300视野
结核分枝杆菌培养 重要性：最敏感，最特异，药敏试验 方法：常规改良罗－金固体培养基 新技术 BactecTB460系统（早期鉴定） 分子生物学技术 目前在非结核分枝杆菌高发地用作尽早区分 结核和非结核分子杆菌感染
何礼贤教授临床抗菌治疗的新策略
何礼贤教授：临床抗菌治疗的新策略2011-09-09 10:33来源：丁香园丁香园：何教授，您好，欢迎接受丁香园的专访。
对于临床越来越严重的细菌耐药性的挑战，目前临床抗菌治疗有哪些新策略？何礼贤教授：第一个策略是“处方集”或叫限制处方用药，规定某几种感染性疾病只处方某几种抗生素，其它都不能用，这样就限制了抗生素的使用。
一个地区一个医院甚至更大范围之内，有了“处方集”这样一种规定，面对某些感染疾病只能使用部分抗生素，这样就在很大程度上限制了抗生素的不合理使用。
随着抗生素使用的减少，局部地区的耐药率可以得到减少。
但是现在还缺少更大规模更大地区的试验来证明这样一个策略的实际效果。
理论上减少抗生素的使用会有效降低耐药率。
但是很多研究表明结果并不是和我们预期的那样。
也就是说你控制了耐药，抗生素处方量减少，细菌耐药率并未降低。
从总体上来说限制处方用量可以降低细菌耐药程度。
但是，这个过程可能很慢，也有某些特殊情况，并不一定都表现出完全积极的作用。
不管怎么说限制处方用量是现在临床上降低细菌耐药的还是被普遍认可和倡导的一个策略。
第二个策略叫处方点评和反馈，临床医生对于抗生素处方由临床药师或者感染病专家对处方进行审查，将处方的合理性意见反馈给科室甚至医生个人，促进其工作的改进。
但是这种办法需要很有造诣的临床药师去开展，另外感染科的专家去做这个工作的话可能也需要花费很大的精力，在人力和安排上都是有困难的。
所以这种方法虽然可作为一种策略，但执行起来投入的人力比较大。
这个策略国内现在也都在做，但是还需要更多的总结经验，怎么来真正的将这个工作做好，解决客观上存在的一些问题。
第三个策略就是“循环用药”策略。
在一段时间当中，规定只能使用一、两种抗生素，其它不能使用。
过一段时间另外一、两种抗生素，过一段时间再换，接下去再换回原来的抗生素。
这样就使得同种抗生素不会长时间持续使用下去，这种方法理论上可以降低抗生素的选择性压力。
但研究的结果不是很一致，数据也存在一些问题。
2006何礼贤-抗菌药物的药动学和药效学
AUIC versus Resistance
Thomas JK et al. AAC 1998
氟喹诺酮类的药效学参数 肺炎链球菌的AUC/MIC
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 CIPRO 750MG LEVO 500MG TROVA 200MG MOXI 400mg GATI 400MG
Drusano GL. Clin Infect Dis. 2003;36(suppl 1):S42-S50.
Estimate clinical efficacy of antibacterial drugs
Use PK/PD Data
Basic
Means of PK parameter Mode of MIC
MIC的缺陷
• 反映体外的活性，没有考虑药动学的因素
• 是细菌耐药的表型，不是基因型 • 敏感性折点大多缺少完善的临床试验证据 • 仅以血清浓度进行评价，不考虑感染部位，会造 成混乱 • 各国标准不一致，有的差别很大
抗菌药物后效应（Postantibiotic effect, PAE）
• 是抗菌药物持续存留于靶位或引起细菌的非致使命性 损伤，致使撤离抗菌药物后，菌群仍处于抑制状态或 生长缓慢，也就是细菌暴露于药物后修复或再生生长 必须的活性过程。分体外和体内。 • 氨基糖苷、氟喹诺酮类、四环素 、大环内酯类、 氯霉素、利福平。 • 除碳青霉烯类外，内酰胺类 对GNB 的PAEs很短或缺 乏。
50 - 90
%T > MI C
55 - 43 0 30 - 0
0.25 - 1 8 - 16 0.5 - 2
1 -2 32 - 64 4 -8
静脉
阿莫西林 青霉素 G 1g 2MU 1g 1g q6h q6h q8h q24h 0.5 - 2 0.5 - 1 0.25 - 1 0.25 - 1 71 - 100 58 - 66 87 - 63 76 - 100 2 -4 2 -4 1 -2 1 -2 71 - 54 50 -41 63 -52 76 -48
从指南谈合理应用(何礼贤)
0.59 (0.41-0.84) 0.89 (0.63-1.27) Overtreatment 1.71 (0.47-6.24)
3.13 (1.50-6.52) 1.37 (0.92-2.03) 1.43 (1.03-2.00) 1.56 (1.09-2.24) 3.45 (2.47-4.82) 1.49 (1.07-2.09) 1.91 (1.12-3.26)
体内清除率(L/h)
利奈唑胺ELF浓度在健康自愿者 和VAP患者显著不同
70 60 50 40 30 20 10 0 0 4 8 12 24
血浆浓度 肺上皮细胞衬液
AUC (mg.h/L)
金葡菌MIC90
4ug/mL
给药后时间(小时)
**P=0.002
Scaglione F.J Antimicrob Chemother.2011 Freire AT et al. D Microbiolo Infect Dis. 2010; 68(2):140
Ludwig E, et al. Int J Antimicrob Agents 2006;28:433-438
病理生理学或医源性条件影响药物的分布和代谢
危重病人
细胞外液改变 肾脏清除率
增加
胸水 大量输液 腹水 水肿 低蛋白血症 纵隔炎 术后引流 药物滥用
增加
烧伤 孟宪民综合征 白血病
减少
增加血流动力学的药物 低蛋白血症
延长输注* 71.2 79.2 72.0 83.8 88.1 80.7 81.3
达标率 (%) + 4.1 + 4.8 + 2.7 +6.7 + 4.0 + 24.3 + 8.9
67.1 74.4 69.3 77.1 84.1 56.4 72.4
3.13 (1.50-6.52) 1.37 (0.92-2.03) 1.43 (1.03-2.00) 1.56 (1.09-2.24) 3.45 (2.47-4.82) 1.49 (1.07-2.09) 1.91 (1.12-3.26)
体内清除率(L/h)
利奈唑胺ELF浓度在健康自愿者 和VAP患者显著不同
70 60 50 40 30 20 10 0 0 4 8 12 24
血浆浓度 肺上皮细胞衬液
AUC (mg.h/L)
金葡菌MIC90
4ug/mL
给药后时间(小时)
**P=0.002
Scaglione F.J Antimicrob Chemother.2011 Freire AT et al. D Microbiolo Infect Dis. 2010; 68(2):140
Ludwig E, et al. Int J Antimicrob Agents 2006;28:433-438
病理生理学或医源性条件影响药物的分布和代谢
危重病人
细胞外液改变 肾脏清除率
增加
胸水 大量输液 腹水 水肿 低蛋白血症 纵隔炎 术后引流 药物滥用
增加
烧伤 孟宪民综合征 白血病
减少
增加血流动力学的药物 低蛋白血症
延长输注* 71.2 79.2 72.0 83.8 88.1 80.7 81.3
达标率 (%) + 4.1 + 4.8 + 2.7 +6.7 + 4.0 + 24.3 + 8.9
67.1 74.4 69.3 77.1 84.1 56.4 72.4
何礼贤抗菌药物联合应用的几个问题
协同
无关/ 相加 +
拮抗 -
*
- /
* *
- /
* *
- / -
* *
+
-
表霉 烯 类 ( penem) 指碳 青霉 烯 类和 青霉 烯 类抗 菌 药物 ,
取决于特定药物
长期以来有些作者强调繁殖期杀菌剂和快速抑 菌剂不能联合应用 , 这种观点在国内医生中似乎更 加 根深蒂固 , 对于 CAP 指南推荐 - 内酰胺类联合 大环内酯类治疗方案常常提出质疑。上述药物联合 可能产生拮抗的观点源于 1951 年 Lepper 等的报道, 肺炎 链 球 菌 脑 膜 炎 单 一 青 霉 素 治 疗 组 病 死 率 30 2% ( 13/ 43) , 而青霉素联合金霉素治疗组病死率 高达 71 4% ( 10/ 14) 。推测这是由于金霉素抑制细 菌生长繁殖 , 削弱了繁殖期杀菌 剂青霉素的作 用。 此后实验动物研究表明, 这种作用可以因不同菌种 和菌株而有差异, 如青霉素与四环素或氯霉素联合
中国呼吸与危重监护杂志 2005 年 7 月第 4 卷第 4 期 Chin J R espir Crit Care Med, July 2005, Vol 4, No 4
265
monia: a survey of nonteaching US community hospitals. Ann Pharmacother , 2000; 34: 446~ 452 5 Gleason PP, Meehan TP, Fine JM, et al. Associations between initial antimicrobial therapy and medical outcomes for hospital ized elderly patients with pneumonia. Arch Intern M ed, 1999;
后抗生素时代的抗菌选择
一、 Tarragona策略亦称 “猛击”原则或“降阶梯”治疗（de-escalation）策略
欧洲的研究（西班牙，Alvarez.Lerma等）
（Intensive Care Med.1996）
ICU内530例565次NP（91.9%接受MV）
根据细菌培养和药敏结果评价抗生素治疗足够与否。标本包括经气管吸引或咳痰，血或胸水、BAL或PSB，定量培养
单击此处可添加副标题
单击此处添加大标题内容
抗生素耐药(%) 耐药菌 全部ICU 非ICU住院病人 门诊病人 III-CS耐肠杆菌属 26.3 19.8 9.5 碳青霉烯耐药肠杆菌属 0.8 1.1 0.7 III-CS耐药肺克 6.1 5.7 1.8 III-CS耐药大肠 1.2 1.1 0.4 FQS耐药大肠 5.8 5.3 2.4 青霉素耐药肺链 20.6 19.2 18.2 CTX/CRO耐药肺链 8.2 8.1 5.8
BAL阳性者其病原体与先期接受抗生素治疗与否无关（Ｐ>0.05）;
病死率：足够组37.5%Vs不足组91.2%(P<0.01)
美国的研究（Kollef等）（Chest.1998）
130例内科ICU内VAP，mini-BAL阳性46.2%; 细菌阳性60例中73.3%(44/60)为抗生素治疗不足(病原体对经验性使用的抗生素显示耐药),7例未予经验性治疗。70例细菌培养阴性者经验性治疗足够（N=9）； 病死率：足够组26.7%Vs不足组60.8%。多变量回归分析显示最初抗生素治疗不足是影响病死率的最重要决定因素。
背景：历史和现实
01
PEPORT ON WORK
1928年弗莱明发明青霉素，1935年钱恩和弗罗里对之进行分离、提纯和强化，1941年青霉素药物上市，标志着人类进入 抗生素时代
欧洲的研究（西班牙，Alvarez.Lerma等）
（Intensive Care Med.1996）
ICU内530例565次NP（91.9%接受MV）
根据细菌培养和药敏结果评价抗生素治疗足够与否。标本包括经气管吸引或咳痰，血或胸水、BAL或PSB，定量培养
单击此处可添加副标题
单击此处添加大标题内容
抗生素耐药(%) 耐药菌 全部ICU 非ICU住院病人 门诊病人 III-CS耐肠杆菌属 26.3 19.8 9.5 碳青霉烯耐药肠杆菌属 0.8 1.1 0.7 III-CS耐药肺克 6.1 5.7 1.8 III-CS耐药大肠 1.2 1.1 0.4 FQS耐药大肠 5.8 5.3 2.4 青霉素耐药肺链 20.6 19.2 18.2 CTX/CRO耐药肺链 8.2 8.1 5.8
BAL阳性者其病原体与先期接受抗生素治疗与否无关（Ｐ>0.05）;
病死率：足够组37.5%Vs不足组91.2%(P<0.01)
美国的研究（Kollef等）（Chest.1998）
130例内科ICU内VAP，mini-BAL阳性46.2%; 细菌阳性60例中73.3%(44/60)为抗生素治疗不足(病原体对经验性使用的抗生素显示耐药),7例未予经验性治疗。70例细菌培养阴性者经验性治疗足够（N=9）； 病死率：足够组26.7%Vs不足组60.8%。多变量回归分析显示最初抗生素治疗不足是影响病死率的最重要决定因素。
背景：历史和现实
01
PEPORT ON WORK
1928年弗莱明发明青霉素，1935年钱恩和弗罗里对之进行分离、提纯和强化，1941年青霉素药物上市，标志着人类进入 抗生素时代
医学重症感染的救治何礼贤
延误恰当抗生素治疗时间—病死率
死 亡 率
小时
> 24小时后才开始恰当治疗的患者死亡率最高
Marin H. Kollef, Lee E. Morrow, Michael S. Niederman, et al. Chest 2006;129;1210-1218
Dr. He Lixian
32
Early Appropriate Antibiotic Therapy in
诊断: 符合1项主要标准或3项次要标准.
重症医院获得性肺炎（SHAP）
缺少前瞻性研究.可参考SCAP
修正的 ATS 重症标准
2个主要标准任何一项
– 需要机械通气 – 出现败血性休克
3 项次要标准中符合任何2项:
– 收缩压< 90 mm Hg – 多叶段肺炎 – PaO2/FiO2 < 250
BTS2004 CURB－65 ,共 5分
败血症 0.35-1
80-100
60-100
65-100
55-100
感染 脓毒症 脓毒症
0.1-2 1-8.1
75-97 56-100
60-100 87-100
75-100 59-100
60-97 33-100
休克
0.1-1.0
76-100
65-83
70-100
45-91
Sepsis Handbook 2008
重症社区获得性肺炎（SCAP）
主要标准： ①有创机械通气； ②脓毒性休克需要血管加压素 . 次要标准： ①呼吸频率≥30次/分； ②PaO2/FiO2≤250； ③多肺叶浸润； ④意识模糊、定力向障碍 ⑤高尿素血症（尿素氮≥20mg/dl）； ⑥感染致白细胞减少（周围血白细胞<4×109/L）； ⑦血小板减少（血小板计数<100×109/L）； ⑧低体温（肛温<36℃）； ⑨低血压需要积极的液体复苏。
抗生素的经验治疗与其反思护理课件
06 案例分享与讨论
成功案例分享
01
02
03
成功案例一
患者因肺炎入院，通过抗 生素经验治疗快速控制病 情，最终康复出院。
成功案例二
患者因尿路感染接受抗生 素治疗，有效缓解症状， 未出现不良反应。
成功案例三
患者因皮肤感染接受抗生 素治疗，短时间内治愈， 未复发。
失败案例分析
失败案例一
患者因肺部感染接受抗生 素治疗，但未能及时控制 病情，导致病情恶化。
抗生素管理经验治疗的普及与推广
1 2
培训和教育
加强对医务人员的培训和教育，提高他们对抗生 素合理使用的认识和技能，确保经验治疗的正确 实施。
制定指导原则和规范
制定详细的抗生素管理经验治疗的指导原则和规 范，为医务人员提供明确的操作指南。
3
监测与评估
建立监测与评估机制，对经验治疗的效果进行定 期评估，总结经验教训，不断完善和改进治疗方 案。
失败案例二
患者因尿路感染接受抗生 素治疗，但出现严重不良 反应，需停药处理。
失败案例三
患者因皮肤感染接受抗生 素治疗，但未能彻底治愈 ，反复发作。
患者教育在抗生素经验治疗中的作用
提高患者对抗生素的认识
教育患者了解抗生素的作用、适应症 、不良反应及注意事项，避免滥用抗 生素。
促进患者自我管理
教育患者正确使用抗生素，如按时服 药、不随意停药等，提高治疗效果。
在某些情况下，联合使用抗生素可以增强治疗效果，减少耐 药性的产生。
避免不合理的联合用药
避免无根据地联合使用抗生素，以免增加不良反应和耐药性 的风险。
抗生素的经验治疗流程
01
02
03
04
诊断与评估
临床抗菌治疗新策略3
74、头孢噻利最为新四代头孢，抗菌谱有何优势？
何礼贤教授答：头孢噻利保持了类似于其他四代头孢菌素的抗G-菌活性，并显著改善了G+球菌抗菌活性。
75、相比头孢三代/酶抑制剂类抗生素，头孢噻利对产ESBLs革兰氏阴性菌有何优势？
何礼贤教授答：头孢噻利对产ESBL革兰氏阴性细菌部分有效。
67、头孢噻利临床应用的安全性如何，在治疗重症感染时，如何进行经验型用药？
何礼贤教授答：头孢噻利临床应用的整体安全性良好。
68、使用头孢噻利联合喹诺酮类、甲硝唑治疗严重腹腔感染，一般疗程多长时间，需不需要常规加用抗真菌药物？
何礼贤教授答：一般疗程2周。不需要加用抗真菌药。
何礼贤教授答：暂无研究资料。
65、在药敏结果没有出来之前，常常是经验性用药，这种经验性用药常常应用的是相对广谱的药物，这一点可能加速细菌耐药的进程，对此那您有什么好的建议？
何礼贤教授答：视感染严重程度和感染类型而异。
66、头孢噻利对血脑屏障的通透性怎么样？
何礼贤教授答：头孢噻利血脑屏障通透性良好。
54、头孢噻利是四代头孢，不在医院细菌培养的常规药物中，如何正常合理的应用是我们工作中的一个难题，请问专家这个问题如何解决？
何礼贤教授答：通常不在细菌培养的常规药物名单中的药物，其药敏判断标准可参考其他同类常规药物
55、头孢噻利在血培养中的耐药率怎么样？
何礼贤教授答：在日本和国内关于头孢噻利的药敏研究包括了血培养分离的菌株。
76、对于泛耐药（PDR）铜绿假单胞菌感染，β-内酰胺类抗生素联合喹诺酮/氨基糖苷类不失为一种选择，与头孢噻利相关的联合用药有否临床试验研究证据，又是如何？谢谢！
何礼贤教授答：日本及国内文献证实：针对耐药铜绿假单胞菌感染，头孢噻利联合氨基糖苷类药物具有很强的协同作用，可有效提高临床治疗成功率。
抗菌药物合理使用临床策略与实施策略的刍议
抗菌药物合理使用临床策略与实施策略的刍议何礼贤（复旦大学附属中山医院 呼吸科，上海 200032）通讯作者：何礼贤 Email：lixianhe@1 目前推行和提倡的抗菌药物使用临床策略1.1 目前推行的临床策略 药物临床应用的最初一步是处方/医嘱。
按MacDougall 的意见，针对这一过程（患者评估、药物选择、处方/医嘱和调配）设计的管理策略或办法主要有教育培训/制订指南、处方集/限制、处方点评/反馈等[1]。
这也就是目前我国推行抗菌药物管理的主要措施和办法。
（1）教育/指南（针对患者评估和药物选择）：医学生在校教育期间抗菌药物和感染病的教学课时数是很有限的，内容也仅是理论性的。
临床医师的用药知识及其处方行为主要来自上级医师和同事的传授与影响，也有部分知识来自药物手册和制药企业医药代表的推荐，这些知识常常是零星的、片段的、混乱的，或者隐藏某些商业性宣传。
此外临床医师最关注的是患者治疗结局和出院情况，很少甚至根本不去顾及过度或不合理用药导致耐药的公共卫生危害和对经济社会的不利影响。
掌握理论知识和提高理论指导下的实践能力、改变医生处方行为是抗菌药物合理应用最基础性的工作[1,2]。
教育与培训的优点是处方医师拥有处方自主权，而他（她）们最了解患者病情。
但是关于教育与培训策略的效果评估表明，其作用仅仅是边缘性的（介于或有或无之间），因而主张对于这种被动学习需要附加干预或者采取强制性措施，然而如何实施并无良策[1]。
（2）医院处方集/限制策略（针对药物选择）：因为执行指南的依从性较差，故一种更严格的称为处方集（formulary ）的限制策略被采用，规定只有某些药物可以“自由”处方和调配，有些药物仅有获得授权的感染病医师才能处方（处方授权策略prior-authorization strategies ），而非所有临床医师都能处方（封闭处方策略closed-formulary strategies ）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
Variable 30-天死亡率
住院死亡率
住院时间>5天 的百分率 30天再入院率
总计 12.0
4 h内给抗生素 11.6
4h 后给抗生素 12.7
校正的OR p 0.85
7.0
6.8
7.4
0.85
43.30
13.4
13.1
13.9
0.95
Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44
存活率％
20 40 60 80 100
治疗得当 治疗不当
Luna C, et al. Chest 1997; 111: 676-685 Á lvarez-Lerma F, et al. Intensive Care Med 1996; 22: 387-394 Rello J, et al AmJ Resp Crit Care Med 1997; 156; 196-200 Kollef MH, et al. Ann Inter Med 1995; 122: 743-748 Clec’h C, et al. Intensive Xare Med 2004; 30: 1327-1333 Garnacho-Montero J, et al. Intensive Care Med 2005; 31: 649--55
延迟治疗就是不充分的治疗
Delayed Therapy Is Inadequate Therapy: Results From a Single-Center Study
Early appropriate therapy, before bacteriologic data are known, leads to an improved outcome.
Independent predictors for hospital Mortality
Variables
Adjusted odds ratio
95%CI
P值
IDAAT
7.68 4.5-13.1 <0.001
Underlying malignancy
3.2
APACHE II score (1-point 1.13
100%
80%
死 亡 60%
率 ％
40%
20%
p<0.01 71%
38%
p<0.01
91% 70%
死 亡 率 p re -B A L 死 亡 率 p o s t-B A L
0% A d e q u a te
In a d e q u a te
Adapted from Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685
目标（靶向）治疗(targat tretment)
诊断确定的特定病原体的选择性（高度敏感、窄 谱或相对窄谱）抗生素治疗。 优点：针对性或特异性强；
避免耐药； 疗效有信心（就药物而言）； 减少不良反应； 节约医疗资源。 难点： 病原学诊断困难（敏感性、特异性低）； 耗时，会延误治疗，影响预后； 感染性疾病本身的复杂性、“诡秘”性。
Meehan et. al., JAMA 1997; 278: 2080-2084
诊断后给予抗生素的时间（h）
抗生素治疗不当对病死率的影响
Lu n a Á lv a re z-Le rm a
R e llo K o lle f C le c 'h G arn ach o -M o n te ro
0
呼吸机相关性肺炎
实用抗菌药物学（戴自英、刘裕昆、汪复主编， 1998）
抗菌药物的治疗性应用必须有明确有明确的适应证. . .， 最好能有病原微生物的证实。如无实验室设备，或病情危 急必须立即处理时，可推测最可能的病原而进行经验性治 疗。
经验性抗菌治疗的参考依据
不是个人经验或用药习惯 基本参考依据
• 病原菌的分布频率 • 某类病原菌感染的危险因素 • 当地药敏资料 指南推荐
抗生素治疗不当的影响
50 40 30 p<0.001 20 10
p<0.001
p<0.001
治疗得当 治疗不当
492 例菌血症 APACHE II 分值: 23.4 (8.7) 外科病人 (30.3%) 内科病人 (69.7&)
0
ICU住院时间
总住院时间 机械通气时间
Ibrahim et al. Chest 2000; 118: 146-155
校正的30天死亡率OR值（95%CI）
延迟抗生素给药的危害?
14,069个 > 65岁的病人 从美国 3555急诊单位入 选
医院内死亡率为10.3%， 其中30天死亡率为 15.3% 30天死亡的相关因素： 延迟8h给药：OR为0.85， 95%CI（0.75～0.96）
Time of initial antibiotic
Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treantment (IDAAT) for VAP
A prospective, observational study in 107 VAP patients in MICU
Eur Respir Rev 2007;16:33
经验性治疗的要点
早 期 ：CAP4h 严重脓毒症1h
抗菌谱：覆盖足够而恰当： 关键是病原体评估 给药方案： 关键是药理学知识特别是PK/PD理论
Effect of Early Administration of Antibiotics on Outcomes
抗生素经验性治疗与目标治疗结合的
临床解析
经验性治疗（empiric tretment)的表述
实用抗菌药物学（戴自英主编，1992）
抗菌药物依据其体外抗菌活性、药动学参数、不良反应发 生率、临床应用效果、细菌耐药性以及药物供应、价格等 方面，而被评定为不同微生物感染和感染性疾病的首选药 物和可选药物，此即所谓“经验性治疗”。
抗感染治疗临床途径与微生物途径的结合
微生物学诊 断
治疗策略
需要时 间
经验性 治疗
特异性结 阴性或非特
果
异性
靶向治疗 结合临床评 估
Key Word ： 经验性治疗与靶向治疗的结合和统一
病原体 覆盖
正确的剂 量(PK/PD)
+
优化 治疗
提高生 存率
= 及时初
始治疗
降阶梯
正确的 途径
影响初始治疗的因素