昏迷诊断和鉴别诊断讲解

3．眼头反射：阳性提示间脑损害； 4．瞳孔对光反射：消失提示中脑平面受损； 5．角膜反射：刺激双侧角膜，有无瞬目反
射；消失提示脑桥上段受损 6．下颌反射：消失提示脑桥上段受损；
7. 眼前庭反射：用4℃冰水快速注入一侧外耳道， 正常人可立即出现眼球震颤，快相向冰水注射 对侧。存在提示中脑、桥脑功能保存，消失提 示桥脑下段受累；
• 弥漫性或代謝(diffuse/metabolic)脑病 65%
药物中毒：46%；缺血、缺氧：27%；神经系统：8%
• 心因性之无反应
……. 2%
• Plum and Posner (1980): （500例）
神经系统获得性代谢性疾病分类
• 表现为意识模糊、昏睡或昏迷的代谢性脑病： 缺血-缺氧；高碳酸血症；低血糖、高血糖、肝 衰竭、Reye综合征，尿毒症，电解质紊乱，酸 中毒。
查体—神经系统检查
三、反射--脑干反射 1．睫脊反射：疼痛刺激正常人的锁骨上区引起
同侧瞳孔散大：消失而其他反射存在提示间脑 受损。 2．额眼轮匝肌反射：用手指向外上方牵拉受检 者眉梢外侧皮肤并固定之，然后用叩诊锤轻叩 检查者手指，引起同侧眼轮匝肌收缩闭眼；消 失而其他反射存在提示间脑-中脑水平受损。
查体—一般情况：呼吸
• 特异性气味：烂苹果味—糖尿病酸中毒； 肝臭味—肝昏迷 尿臭味—尿毒症 酒精中毒---酒味 氰化物---焦杏仁味
• 呼吸频率：呼吸缓慢是呼吸中枢受抑制的表现， 见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒，银环 蛇咬伤等；
• 呼吸节律的改变:
查体—一般情况—呼吸
Diencephalon Low midbrain / Upper pons Discrete lesion at level of mid/caudal pontine level
• 以锥体外系症状为表现：获得性肝病，高胆红 素血症，胆红素脑病，甲旁减
• 小脑共济失调：甲减，高热，腹腔炎性腹泻疾 病
• 精神病或痴呆：Cushing病，类固醇脑病，甲 亢性精神病及甲减，胰腺性脑病
意识障碍的诊断过程
病史采集
• 发生形式：缓急、持续时间、演变 • 昏迷前的症状：发热、偏瘫、抽搐、精神
Stokes respiration 或换气不足 （hypoventilation）现象、酸-碱不平衡 • 即使在昏迷状态或脑干其他反射消失的情况下， 兩眼瞳孔缩小对光反应正常
• 三有：颅外脏器功能衰竭、全身性疾病、 药物过量史或依据；昏迷前有谵妄、扑 翼样震颤或肌阵挛；昏迷时有对光反射 及眼前庭反射
经症状 • 既往病史：外伤、高血压、糖尿病、肾病、
心脏病史
查体—一般情况
• 体温:体温低：休克、低血糖、巴比妥中毒、甲减、 垂体功能低下、肾上腺功能减退等。先发热后有 意识障碍可见于重症感染性疾病、甲亢危象；先 有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔 出血、甲胺磷中毒等
• 脉搏：快：感染、心脏（>170）；慢：中毒、休 克、颅高压,<40,房室传导阻滞、心梗；脉搏不规 则：脑干。
包括意识的内容和意识清醒度 意识内容：高级的皮质活动，包括记
忆、思维、定向及情感等—皮质 意识的清醒度：大脑皮质维持一定的
兴奋性，使机体处于觉醒状态。 脑干。
• 解剖生理学基础：脑干上行网状激活系统和
大脑皮质
意 识
特异性上行投射系统网状结构联络区
障 碍
效应区丘脑的非特异性核团大脑皮质
的
产
生
hyperventilation,apneustic,ataxic
定性：颅内弥漫性病变
• 昏迷前有两半球或全脑受损体征 • 昏迷时有大脑严重受损或上脑干受压的
表现，无颅外脏器衰竭、感染及中毒的 依据。 • CT、CSF、EEG异常。
定性：中毒性/代謝性脑病
• 代谢性脑病是指继发于体内各器官功能衰 竭及全身性代谢紊乱（氧、糖，水电解质， 酶代谢失常）引起脑的代谢障碍所致的一 种脑部疾病。
查体—神经系统检查
1、眼部检查--瞳孔
瞳孔扩大、无反应
–III颅神经受压 –交感兴奋药物 (可卡因) –抗胆碱能药物 (阿托品)
小瞳孔、光反射存在 +/- Horner’s征
–下丘脑/间脑损害 –交感神经受损 –鸦片,拟胆碱能药物 –代谢性脑病
• 瞳孔中等大小无反应
– 中脑 – (Edinger- Westphal)
8．眼心反射：用手指压迫眼球，正常时心率减 慢，延髓受损反射消失。
9.掌颏反射：皮质或皮质下病损出现。
10.角膜下颌反射：出现提示间脑或中脑损害
• 四、反射 深浅反射、病理反射
• 五、感觉：肢体运动、痛苦表情 • 六、脑膜刺激征
辅助检查
• 脑电图：癫痫、半球损害、脑炎、脑死亡 • 腰穿：颅压、感染、出血 • CT或磁共振：出血、梗塞、肿瘤、脓肿、
• 中毒性脑病：体外各种中毒因素作用于中 枢神经系统，致不同程度的脑功能障碍。 感染中毒性脑病和毒物中毒性脑病。
定性：中毒性/代谢性脑病
(Diffuse/Metabolic Encephalopathy
• 意识模糊、谵妄或浅昏迷为最早出現之症狀 • 常有不自主运动：扑翼样震颤 , 肌阵挛, 癫痫
etc. • 运动系统症状通常为对称性 • 常发生过度换气（hyperventilation）, Cheyne-
Neurologic signs in coma with downward transtentorial herniation
定性：幕下病变
• 突发昏迷，或昏迷前先有脑干或小脑定 位体征
• 昏迷发生時，伴随(或先有)局部性之脑 干功能障碍(brainstem signs)
• 通常有颅神经损害 • 常常在早期即出现呼吸节律改变–
机
制
意 • 两侧大脑半球广泛
识 障 碍
• 脑干或丘脑的病变 • 来势较急的病变
的
产
生 机
1. 弥漫性脑损害 (2/3)
制 2. 脑干损害 (1/3)
意识状况与意识障碍
• 意识状态：对自身和 环境具有感知与认知 的能力
• 客观评估： 外表：清醒或睡眠 狀态 行为：自主及随意性 ，对刺激有意义 的反应
• 意识障碍：对自身和 环境不具有感知和认 知的能力或能力下降
• 客观评估：
外表：睡眠狀或睡眠 增多
行为：对全部或部分 刺激不能产生有意义 的反应或错误反应
意识障碍的分类
• 意识清醒度下降：嗜睡，昏睡，浅昏迷，中度 昏迷，深昏迷 昏睡
死亡
昏迷
嗜睡
清醒
• 伴意识内容改变意识模糊，谵妄 • 特殊类型的意识障碍：去皮质状态、无动缄默
症，闭锁综合征
• 嗜睡：持续性病理性睡眠状态，易被唤 醒，醒后可配合查体，回答基本正确， 停止刺激后入睡。
• 昏睡：难于唤醒，强刺激可唤醒，不能 完全配合查体及正确回答问题，停止刺 激立刻入睡。
昏迷对外周和自身缺乏意识，对各种刺激缺乏反应
• 浅昏迷：意识完全丧失，各种刺激无法 唤醒，痛刺激有反应，对光反射存在， 有吞咽反射，生命体征稳定。
• 深昏迷：一切刺激无反应，一切反射消 失，肌张力低，生命体征明显变化。
• 中度昏迷：介于深浅昏迷之间。
• 意识模糊：意识水平轻度下降，意识范围缩小， 定向力障碍，错觉，幻觉少。
• 谵妄状态：较意识模糊重，定向力、自知力障 碍，丰富的错觉和幻觉，精神运动性兴奋：兴 奋、躁动、大喊大叫、胡言乱语。以兴奋性增 高为主。谵妄可发生于急性感染的发热期，也 可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系 统疾病等
• 三无：无脑膜刺激征；无偏瘫或交叉性 感觉障碍，多无运动障碍；CT、CSF无 异常发现。
心因性（Psychogenic ）无反应 （假昏迷）
• 呼吸正常或换气过度 • 两眼做故意紧闭，手捏住病人鼻子会张口
呼吸 • 两侧瞳孔对光反射存在 • 眼前庭反射正常 • 肌肉張力正常或時紧時松 • 病理反射（Babinski sign）不会出現
定性
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•Brain stem intact: (-)lateralizing sign & (-)meningism Diffuse, metabolic, toxic encephalopathy ()lateralizing sign & (+)meningism Meningitis, SAH (+)lateralizing sign & (-) meningism Supratentorial lesions
• 小瞳孔，无反应或迟钝
– 桥脑, 胆碱能药物中毒
查体—神经系统检查
• 1、眼部检查:眼球位置 自发性眼球游动：提示脑干功能好 一侧偏斜：大脑或桥脑 注视鼻尖：丘脑病变、脑积水、广 泛中脑损害、代谢性障碍 不对称：III，IV颅神经损害
查体—神经系统检查
一、眼部检查 --眼球运动
除外颈椎骨折
查体—神经系统检查
意识障碍的诊断和 鉴别诊断
潘速跃
• 意识障碍的概念和产生机制 • 意识障碍的分类 • 意识障碍的鉴别 • 意识障碍的病因 • 意识障碍的诊断过程 • 意识障碍的预后判断 • 脑死亡
•意识的概念：机体对自身和环境的感知和理 解能力,需要同时有觉醒状态和精神活动存在, 必须建立在网状激活系统和大脑皮质完整的 基础上。
•Brain stem dysfunction: Infratentorial lesion (brainstem or cerebellar) Herniation
诊断需注意的问题
• 对检查的意义不理解或下不了决心。 • CT报告有问题，如腔梗，认为是神经内科的疾
病。 • 有定位体征认为一定是神经系统疾病（不对称
Ondine咒语
lower pons / medulla
查体—一般情况
• 血压：高血压：颅高压、中风、SAH、高血压脑 病、颅内感染、尿毒症等；低血压：糖尿病昏迷、 镇静剂、安眠药中毒、严重感染、心肌梗死、低 血容量、肾上腺皮质功能减退、休克。
• 皮肤：紫绀：先心、心力衰竭、慢阻肺、癫痫； 樱桃红色：CO中毒；出血点：感染、败血症、血 小板减少；皮肤苍白、肢冷：严重贫血、恶液质、 尿毒症、休克、循环衰竭；黄疸：肝昏迷、钩体 病、Reye综合征；擦伤：外伤、癫痫；出汗：低 血糖、休克；干燥：糖尿病酸中毒、尿毒症。
意识障碍的鉴别诊断
• 失语：完全性失语，睁眼，有自发有目的 动作。
• 晕厥：一过性 • 假性昏迷：癔病，木僵，闭锁综合征 • 醒状昏迷 • 发作性睡病
意识障碍的病因
• 3%急诊患者
• 幕上(supratentorial)病灶…….. 20%（脑出血，44%）
• 幕下(infratentorial)病灶… … 13%（脑干梗塞， 62%）
寄生虫
• 对原因不明者，要果断抓住机会，尽快检 查。
定位：皮质—皮质下受损
• 醒状昏迷或昏迷 • 瞳孔大小正常，光反射存在，睫脊反射存
在 • 玩偶征阴性或阳性，眼前庭反射存在 • 呼吸正常或潮式呼吸、过度换气后暂停、
叹息样呼吸 • 去皮质状态
定位：间脑受损
• 昏睡或昏迷 • 瞳孔缩小，光反射存在 • 玩偶征阳性，睫脊反射消失 • 潮式呼吸 • 去皮质状态或肢体回缩逃避
定位：中脑受损
• 昏迷 • 瞳孔中度扩大，光反射消失 • 玩偶征阴性，眼前庭反射存在 • 中枢神经元过度换气或潮式呼吸 • 去脑强直
定位：脑桥受损
• 昏迷 • 针尖样瞳孔 • 眼前庭反射消失，角膜反射消失 • 长吸气呼吸、丛集样呼吸 • 四肢驰缓或伸展
定位：延髓受损
• 意识清楚
• 瞳孔缩小，光反 射存在
• 共济失调式呼吸 或呼吸骤停
• 驰缓性瘫痪
•深昏迷 •瞳孔扩大、光反射消 失 •所有脑干反射消失 •共济失调式呼吸或呼 吸骤停
•驰缓性瘫痪
定性：幕上（supratentorial）病 变
• 大脑局灶体征或颅高压症状在前，昏迷在 后。
• 有间脑或中脑受压的表现。 • 脑干功能障碍由上而下進行：
间脑 中脑 桥脑 延脑 • 运动功能障碍两侧不对称
锥体束征）：老年人、以往病史、低血糖、高 血糖、缺氧性脑病、高血压脑病。危重病神经 肌肉病。脑膜刺激征阳性：虚性脑膜炎？ • 患者的个体情况：脑血管的情况、以往病史。 • 代谢性或中毒性脑病：要注意综合因素和病史。
• 眼底：水肿、出血、渗出 • 眼睑：眨眼提示网状结构功能保存，扳开
眼睑后闭眼不对称、闭眼快慢
查体—神经系统检查
• 二、运动系统： 自发运动 姿势 不自主运动：肌阵挛、扑翼样震颤、 癫痫
• 瘫痪：眼睑闭合速度 鼓帆征 坠落试验 痛刺激：压眶、甲床 足外旋、屈双膝双足立于床面 腱反射、肌张力、病理反射是否 对称