简明腰椎间盘突出症病因病理、分型、诊断、治疗

腰椎间盘突出症概述(一)病因病理

腰椎间盘突出症是骨科的多发病和常见病，是腰腿痛最常见的原因。本病多发于青壮年，患者痛苦大，严重者可致截瘫，对患者的生活，工作和劳动均可造成很大影响。

一，腰椎间盘突出症的原因

一般认为腰椎间盘突出症是在椎间盘退变的基础上发生的，而外伤则常为发病的重要原因。

日常生活中腰椎间盘反复承受挤压，屈曲和扭转等负荷，容易在腰椎间盘受应力作用最大处，即纤维环的后部由里向外产生裂隙，这种变化不断积累而逐渐变为薄弱。

在此基础上，由于一次较大的外伤，或反复多次轻度外伤，甚至一些日常活动使椎间盘的压力增加时，均可促使退变和积累性损伤的纤维环进一步破裂，已变性的髓核组织由纤维环软弱处或破裂处突出，纤维环损伤本身可引起腰痛，而突出物压迫神经根和马尾神经，引起放射性痛，故有腰痛，放射性下肢痛及神经功能损害的症状和体征。

二，腰椎间盘突出症的病理变化

腰椎间盘突出症的病理变化过程可分为三个阶段：

１，突出前期此期髓核因退变和损伤可变成碎块状物，或呈瘢痕样结缔组织；变性的纤维环可因反复损伤而变薄或产生裂隙。病人可有腰部不适或疼痛等症状。

２，椎间盘突出期外伤或正常活动导致椎间盘压力增高，髓核从薄弱或破裂处突出。突出物刺激或压迫神经根，导致下肢放射性疼痛，甚至可压迫马尾神经而致大小便障碍。老年患者可因纤维环软弱而致椎间盘向周围弥漫性膨出。在急性期，受压神经根常可发生急性创伤性炎症，轻微刺激就可引起剧痛。根据髓核突出的病理形态不同，常分为三种类型：

（１）隆起型：纤维环部分破裂，表面完整，退变的髓核从薄弱出，但突出物表面光整。此型突出物常可自行或经非手术治疗还纳。

（２）破裂型：纤维环完全破裂，退变和破碎的髓核经裂口处突出，突出物不规则，病程长者常于周围组织粘连。

（３）游离型；纤维环完全破裂，破碎的髓核经裂口处突出，游离于后纵韧带之下，穿破后纵韧带或绕过后纵韧带进入硬膜外隙。游离的髓核块有时可远离病变间隙，到达上或下一个椎间隙，若髓核块较大，常可造成广泛的神经根和马尾损伤。

破裂型和游离型由于纤维环已破裂，突出物不能自行还纳，需手术治疗。

Ａ，隆起型Ｂ，破裂型Ｃ，游离型

３，突出晚期：腰椎间盘突出后，病程较长者，椎间盘及临近结构可发生继发性病理改变，如：椎间盘突出物纤维化或钙化，黄韧带钙化，椎间关节退变与增生，继发性椎管狭窄，神经根和马尾神经损伤等。

腰椎间盘突出症概述(二)分型及治疗

三，腰椎间盘突出症的分型

腰椎间盘突出症的分型很多，根据临床症状和体征可分为典型和非典型；根据椎间盘突出的可还纳与否可分为可还纳型和不可还纳型；根据突出的方向和部位可分为前突出，侧方突出，后方突出，全盘四周膨出，椎体内突出和极外侧型，其中以后方突出中的旁侧型和中央型最为多见，约占９９％以上。现着重介绍此两型：

１，旁侧型髓核突出位于椎间盘的后外侧即后纵韧带的外侧缘，突出可为一侧或两侧，但以一侧居多，突出物压迫神经根引起放射性下肢痛。根据突出物与神经根的关系，此型又可分为根肩型，根腋型和根前型。

（１）根肩型：突出物位于神经根的外前侧，将神经向后内侧挤压，临床表现为根性放射痛，脊柱弯向健侧，突向患侧。

（２）根腋型：突出物位于神经根的内前方，将神经根向后外方挤压。临床为根性放射痛，脊柱多弯向患侧，突向健侧。

（３）根前型：突出物位于神经根前方，将神经根向后方挤压。临床表现严重的根性放射痛，脊柱生理前凸消失，前后活动受限，多无侧弯畸形。

２，中央型髓核从椎间盘后方中央突出，压迫神经根和通过硬脊膜压迫马尾神经，引起神经根和马尾神经损伤的症状和体征。以旁中央型为多，正这样型较少。

（１）旁中央型：突出物位于椎间盘后方中央偏于一侧，主要压迫一侧神经根或马尾神经，也可两侧同时受压，但常以一侧偏重．

（２）正中央型：髓核突出位于椎间盘后方正中，一般突出范围较大，或髓核和纤维环碎块脱出位于后纵韧带下，进入硬膜外间隙，甚至突入硬膜囊内，使

双侧神经跟和马尾神经广泛受压。临床表现为大小便功能障碍和鞍区感觉障碍，严重者可致瘫痪。

四，腰椎间盘突出症的诊断

由于椎间盘退变，损伤，髓核突出刺激，压迫神经根和马尾神经，临床可产生一系列症状和体征，故大多数病人可根据病史，症状，体征和腰椎Ｘ线片作出明确诊断。但应注意以下几个问题：１，肯定腰腿痛确系由腰椎间盘突出症引起，确实能识别和排除结核，肿瘤，椎管狭窄，脊柱滑脱，脊柱裂等疾病。２，确定椎间盘突出的平面，明确定位。３，确定椎间盘突出的类型。４，有无合并疾病的存在，如椎管狭窄，脊柱滑脱等。

（一）临床表现

腰痛和放射性下肢痛

是本病最突出的症状，发生率可高达９６．５％．多数病人现有腰痛，再出现腿痛；部分病人腰痛和腿痛同时出现；少数病人只有腿痛而无腰痛．一般急性期疼痛较重，时间长了后疼痛可减轻。疼痛的性质：多为刺痛，烧灼样痛或刀割样痛，常伴有麻，胀等感觉。

疼痛的特点：

（１）下肢痛沿神经根分布区放射，腰３．４间盘突出疼痛放射至大腿外侧或小腿前内侧；腰４．５间盘突出疼痛多放射至小腿前外侧，足背或踇趾；腰５骶１间盘突出多放射至小腿外侧，足跟或足背外侧。

（２）与腹压，活动，体位有明显关系：一切使脑脊液压力和腹压增高的动作都可使疼痛加剧；疼痛一般于活动或劳累后加剧，休息后减轻；为缓解疼痛，病人常采取特殊体位，如侧卧，并曲膝曲髋。跛行腰椎间盘突出症病人的病人常可出现跛行，行走时身体常向前或一侧倾斜，严重者需扶拐甚至不能下地。腰肌痉挛，脊柱畸形和活动受限腰椎间盘突出症患者常有腰肌痉挛，脊柱腰段生理曲度减少或消失，甚至后凸畸形；根据突出物与神经根的关系不同，脊柱侧弯方向不同，根肩型弯向健侧，根腋型弯向患侧；同时不同程度的活动受限。棘突间旁压痛在椎间盘突出间隙相应的棘突间旁侧常有局限性压痛点，按压此部位常伴有下肢放射痛。神经功能损害突出物压迫神经根和马尾神经导致相应神经损害的症状和体征，出现相应神经根支配的肌肉萎缩，肌力减退；相应神经根分布区感觉过敏，减退和消失；反射减弱或消失。故腰３．４腰椎间盘突出患者常出现股四头肌萎缩，伸膝无力，小腿前内侧感觉减退，膝反射减弱或消失；腰４．５腰椎间盘突出患者常有伸踇趾和伸第二趾肌力减弱，伴有胫后肌腱反射改变；腰５骶１腰椎间盘突出患者有伸第３，４，５趾肌力减退或足跖曲无力，跟腱反射减弱或消失。较严重的中央型腰椎间盘突出患者还可导致括约肌和性功能障碍，出现鞍区感觉减退或消失，尿频，尿急，排尿控制困难，男性患者可有阳痿。

（二）检查方法