小儿困难气道识别与处理

如果要做到正确识别和处理，首先我们需要很好 的理解和掌握不同年龄组小儿的气道解剖和功能 差别，出现呼吸道受损的症状和体征，各种损伤 的影像学特点，以及小儿中常见的气道异常；
另外，必须要有能处理困难气道的各种器械和其 它保障。
最后还需要有对整个过程的一套清晰的计划和程 序，从最初的评价，准备工作，到处理，包括对 潜在并发症的处理（如突发完全气道闭塞）。
气道感染：包括会厌炎，哮吼（喉鸣），和白喉。 这一类通常表现为短期内进行性气道梗阻。
小儿气道急性梗阻：包括异物吸入和外伤所致。 其它原因所致插管困难。这类患儿气道没有发现
先天畸形和后天异常，却难以插管。
小儿困难气道分类
“正常的困难气道”— 解剖差异、生理差异 “困难的正常气道”—气道感染（病理特
点） （会厌炎、喘鸣性喉痉挛、扁桃体周 围脓肿、口腔脓肿、舌炎）、创伤（锐器 伤、烧伤、烫伤、化学损伤）或气道异物。 “真正的困难气道” — 某些综合征、先天 气道异常和代谢疾病患儿可能有真正的困 难气道，其中颅面部畸形最多见。
困难气道的评估
易激惹，抽搐，发绀，焦虑，哭声微弱甚至没有哭声，还 有喘鸣都表明严重气道梗阻，因此应重视患儿的一般情况
进一步检查应听诊呼吸音，观察胸廓起伏和辅助呼吸肌的 运动，评价张嘴的能力和深呼吸的能力，以及颈部和下颌 的移动度。
另外一些先天畸形如小耳畸形，先心病，和肾脏畸形都有 可能增加插管的难度，应被视作困难气道的潜在原因。时 间允许的话还应向家长或者照顾小儿的人询问病史，从中 可得知小儿呼吸窘迫的时间，是否有发绀，窒息，抽搐， 或其它相关病史。
气道评估
气道检查结果为张口受限，开口度为2cm， Mallampati评分为1级； 尽管牙齿没有松动。但牙列异常； 颈椎轻度伸展受限，屈曲正常； 下颌明显不对称，尽管很难精确测量，但
甲颏间距wenku.baidu.com著缩短
CT扫描成像
静态图像—患者在清醒仰卧位下行三维CT扫描，。 通过应用校正的儿童颅面成像得到气管远端到近 端的轴向图。1/2 层厚重建图像并传人3D 图像工 作站进行加工后处理。特定的气道分析包括使用 全自动3D成像法形成清晰的气道和表面皮肤影像。 同时，生成虚拟气道立体图像以模拟气道纤维镜 影像
前言
小儿气道问题不一定与解剖异常、不 能插管或不能面罩通气有关，其病因 学有多个层面。 气道问题是造成小儿 围手术期呼吸不良事件的主要危险因 素，术中呼吸系统并发症发生率可达 21%，最常见的有喉痉挛、支气管痉挛、 气道阻塞、低氧和困难气管插管等。
小儿困难气道的常见原因
呼吸系统先天畸形：包括喉软化，声门喉蹼，血 管环，血管瘤，以及下颌发育不全。这些异常情 况通常不是在出生后不久就是在婴儿期就会表现 出来，导致气道不同程度的慢性梗阻。
计算机虚拟成像的评价
VI可以了解患者在何种体位下气道的开放度最大， 也可以正确评价喉活动度， 以及影响气管插管的 软组织解剖异常程度
Ⅵ 有助于我们了解气道异常的情况，并在实际操 作前模拟了纤维喉镜引导气管插管的过程。
在已知困难气道的患者，Ⅵ 在手术前所提供的详 实信息大大超出了书面麻醉记录所能提供的内容。
小儿困难气道的识别 与处理
湘雅二医院麻醉科 李李
儿科麻醉的风险
70％以上问题出于气道管理 20％呼吸系统问题 6％循环系统问题 麻醉箴言：麻醉中的三大问题就是 解决气道、解决气道、解决气道！
前言
如果你是一名处理成人气道困难的专家，是不是 意味着你能很好的处理小儿气道呢？对于任何一 名可能接触到小儿患者的医务工作者，例如在急 诊室、手术室、和急救现场时，需不需要具备评 价和处理小儿困难气道的能力呢？
动道的态侧图位像图—像患，者再清4醒5。端转坐动，患使者用，荧然光后C后型仰臂。获再得各气 种体位要求患者张口、伸舌，并按元音的顺序反 复发声。
结果
荧光检查表明在各种体位下喉的活动度都正常；而气道开 放的最佳体位是半直立位。
CT扫描表明左侧鼻孔的开放度比右侧好， 口咽部最初偏 向左 侧，在回到咽水平中线前偏向右侧。正如纤维镜检查 所见，Ⅵ 图像显示的上呼吸道解剖进一步证实了整个气道 的迂曲状况。
头颈部的前-后位和侧位片通常都能提供很有用的信息。 另外与困难气道相关的既往史，比如之前使用过的麻醉药， 也可提供有用信息。
计算机虚拟成像在小儿困难气道评估中也是近来用于评估困难气道的 好方法。
计算机虚拟成像在小儿困难气道评估中的应用
女性患者，7岁，因高登哈氏综合征（包括面部发育不对 称和小下颌）收治人院，拟择期行唇部软组织手术和气管 造口手术后瘢痕修复术。患儿为早产，2岁时在气管造口 下行Chiari畸形修复术，手术后拔除气管导管。2年后行扁 桃体和腺样体摘除术，手术后曾出现气道梗阻。6岁时行 下颌骨骨性重建，出现了插管难但仍在直接喉镜下插管成 功。
患者接受评估检查后被重新收入外科病房。麻醉诱导前， 静脉给予抗胆碱药，鼻腔表面使用血管收缩剂，在半卧位 下给予静脉麻醉诱导，面罩通气，然后给予非去极化肌松 剂。置人Miller 2号镜片，确定其Cormack and Lehane分级 为4级。经左鼻孔放入纤维镜(Pentax FI一10P2)，通过上气 道到达喉入口，然后顺利通过喉部进入气管。经纤维支气 管镜置入F5．0带套囊气管导管，确认位置并固定。
几个月后再次入院拟行唇部和气管造口瘢痕手术。麻醉诱 导后面罩通气正常但气管插管困难，尽管3位麻醉医师使 用了各种各样的喉镜片反复用直接喉镜尝试，均告失败； 改用纤维支气管镜未看到会厌和声带；经鼻盲探插管也未 成功。1名小儿耳鼻喉科医师采用支气管镜引导插管也失 败了。手术故而被推迟进行。耳鼻喉科医师建议下次麻醉 前先行气管切开。因此患者被转入儿科中心行气道评估。
另外，Ⅵ 是无创性检查，有利于培训并有助于麻 醉医师提前熟悉患者气道情况，利于纤维镜气管 插管方案的制定和实施。
计算机虚拟成像的评价
局限： 尽管采取了各种防护措施，但辐射暴露仍很明显； 由于麻醉中使用了肌肉松弛剂，软组织松弛及气道张力消