神经系统定位与定性

（额叶后部）
8.尿潴留伴截瘫
（旁中央小叶）
9.Foster-Kennedy 综合征 （一侧额底肿瘤）
10.共济失调
（额桥小脑束）
顶叶
1.感觉性癫痫
（中央后回刺激性）
2.偏身感觉障碍
（中央后回破坏性）
3.失用（双侧）
（左缘上回）
4.失读
（左角回）
5.体象障碍
（右侧顶叶）
自体失认：不能认识对侧身体存在。（右侧近角回）
额叶
1.精神障碍 （额叶前部）
记忆减退，注意力不集中，智能障碍，个性与人格改变，情绪改变，
甚至定向障碍、痴呆，大小便也不能自理。
2.癫痫
（中央前回刺激性病变）
3.单瘫或偏瘫
（中央前回破坏性病变）
4.运动性失语
（左侧额下回后部）
5.失写
（左侧额中回后部）
6.两眼同向侧视障碍
（额中回后部）
7.强握与摸索反射
三.动眼神经、滑车神经、外展神经 临床症状：主要是眼肌瘫痪和复视，伴瞳孔改变。
1.眼球运动障碍和复视： 周围性眼肌瘫痪 动眼神经麻痹：上睑下垂，外斜视，复视；眼球向内、向上、向下运动障碍；瞳孔散大，
光反射及调节反射消失。 滑车神经麻痹：眼球向下外注视障碍，复视。 展神经麻痹：眼球外展不能，内斜视，复视。
一．感觉分类 特殊感觉：嗅、视、味、听觉。 一般感觉 1．浅感觉——痛觉、温度觉、触觉 2．深感觉——运动觉、位置觉、震动觉等。 3．皮层觉(复合觉)——实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉等。
二. 感觉的解剖生理 1.感觉的传导径路:痛温觉传导路: 深感觉传导路。 2.节段性感觉支配 3.周围性感觉支配 4.髓内感觉传导的层次排列
八. 副 神 经 1.一侧副神经周围性麻痹：胸锁乳突肌和斜方肌萎缩， 转颈（向对侧）和耸肩乏力。 2.二侧胸锁乳突肌无力：头向后，不能前屈（抬起）。
九.舌下神经（&#85。
周围性舌瘫──舌肌明显萎缩； 中枢性舌瘫──无舌肌萎缩。
大脑损害的定位诊断
1.肌力分级（６级计分法） ０度 完全瘫痪；1度 仅有肌肉有轻微收缩，而无肢体运 动；2度 只能平移运动；3度 能作抬高运动，不能对抗外力； 4度 能抵抗阻力运动； 5 度 正常肌力。
2.瘫痪的性质 上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断
中枢性瘫痪
周围性瘫痪
肌张力
增高
减低
腱反射
增强
减弱或消失
病理反射
有
无
肌萎缩
三、外周神经病 外周神经病引起的无力通常为末梢性的，常为非对称性，伴有肌萎缩和肌束颤动，感觉
改变几乎总是伴随着外周神经病。例如，当病人表现为末梢性下肢无力时，可询问病人是 否有跌倒、走路拖曳或鞋前端磨损；当病人表现为末梢性上肢无力时，可询问病人是否长 常有持物不牢。外周神经病的症状通常局限于一个特定区域，常引起对称性手套、袜套样 无力、麻木、感觉异常，尤其是在糖尿病患者中表现更为突出。病人常有去神经的改变如 肌肉萎缩，颤动和肌肉阐搐－肌束颤动。查体时应能显示出末梢的，常是伴有肌萎缩、肌 束颤动和感觉丧失的非对称性无力。肌肉张力可能正常或减低。反射常减弱。因常有自主 神经纤维受累，可发生皮肤营养改变，如皮肤平滑光亮，血管舒缩性改变（肿胀或温度调 节失常），毛发或指、趾甲脱落。
颅神经
1. 颅神经属周围神经，共12对，可用罗马数字依次命名。 2. 颅神经属大脑的神经纤维束，其他10对均系于脑干，脑干内有其神经核。
大脑
中脑┓ 桥脑┣脑干 延髓┛ （主要支配头面部） 3. 颅神经核多属双侧皮质延髓束支配，唯面神经核下部和舌下神经核只受对侧皮质延髓 束单侧支配。所以，一侧皮层脑干束损害时，多数颅神经不呈现上运动神经元（核上）性 瘫痪的症状，而只出现病灶对侧下面部表情肌和舌肌瘫痪。
前庭神经损害 眩晕，恶心、呕吐，眼球震颤，平衡障碍（Romberg 征阳性）等。
七.舌咽神经 迷走神经 1.延髓麻痹： 声音嘶哑，语言不清，吞咽障碍，饮水呛咳； 咽喉、舌后（1/3）感觉及味觉障碍，咽反射消失。 2.假性延髓麻痹（两侧锥体束病变）：咽反射存在，下颌反射亢进，双侧锥体束征(＋)，
强哭强笑。
周围性瘫痪，肌肉疾病（如周期性麻痹、重症肌无力）
神经性休克，深昏迷、深睡、深麻醉、或大量镇静，
某些健康人（另外：精神紧张、注意力集中于检查部位者，可转移注意力克服）
深反射增强： 锥体束损害（因为深反射正常情况下受锥体束的抑制。常伴反射区扩大） 某些神经肌肉兴奋性增高的疾病：（神经症、甲亢、手足搐搦症、破伤风等）
五. 面 神 经 1.运动障碍（面瘫）：
周围性面神瘫 （病变同侧面部表情肌全瘫痪） 中枢性面瘫 （病变对侧眶部以下表情肌麻痹） 2. 舌前1/3味觉障碍 （鼓索神经水平以上病变）
六. 听 神 经 临床症状：蜗神经损害
1.耳聋 神经性：蜗神经或耳蜗病变； 传导性：外耳道和中耳疾病。
2.耳鸣 低音性：传导径路病变； 高音性━━感音器(蜗神经)病变。
重；眼球震颤；肌回跳现象阳性。
反射
反射弧５个组成部分：
感受器、传入神经元、连络神经元、传出神经元、效应器。
深反射（腱反射、肌牵张反射）：
1. 肱二头肌反射 （颈 5-6）
2. 肱三头肌反射 （颈 6-7）
3. 桡骨膜反射
（颈 5-8）
4. 膝反射
（腰 2-4）
5. 踝（跟腱）反射 （骶 1-2）
深反射减弱或消失：
一、肌肉疾病
肌肉疾病往往引起肌肉近身体中央的对称性无力而无感觉丧失。例如当病人诉及双下肢 或双上肢的近端对称性无力时，应观察或询问病人能否不用双手从轿车里出来，蹲下能否 自行站起；或病人能否抱动小孩，能否抬起提起重物或者挑水等。值得注意的是肌病造成 的无力很少局限于一侧，且真正的感觉障碍不应发生于任何局限于肌肉的疾病。体格检查 中应可发现肢体近中央的无力，无感觉丧失，肌肉形态一般正常，没有萎缩和肌束震颤， 肌张力通常正常或轻度降低，反射也正常或轻度降低。
瞳孔缩小（＜2.5mm）： 一侧性── Horner 综合征（“三小”） 双侧性── 桥脑出血（针尖样缩小）
瞳孔散大（＞5mm）反射改变： 动眼神经麻痹：直接、间接光反射消失 视神经完全性损害： 直接消失，间接存在
四. 三 叉 神 经 1.感觉障碍（面部）：
周围性──呈神经干型支配 中枢性──呈同心圆分布（分离性感觉障碍） 2.运动障碍： 咀嚼无力，颞肌、咬肌萎缩；张口下颌偏向病侧。 4.反射异常：角膜反射消失、下颌反射亢进
同侧肢瘫及深感觉障碍，对侧痛、温觉障碍。 周围性瘫痪
5.前角型： 节段性弛缓性瘫，无伴感觉障碍，可伴肌束或肌纤维颤动。 6.前根型： 节段性弛缓性瘫， 常伴根痛和节段性感觉障碍。 7.末梢型： 四肢远端性对称性弛缓性瘫伴感觉障碍。
锥体外系统
1. 旧纹状体病变 病变部位：黑质、苍白球。 表现为：肌张力增高（铅管样、或齿轮样），运动减少，静止性震颤。
二、神经肌肉接头疾病 易疲劳是神经肌肉接头疾病的临床特征，肌肉活动时无力加重而休息时恢复。在病史采
集中病人也通常会诉及活动后疲劳的休息后缓解的病史。查体时应能显示易疲劳性肢体近 端对称性无力，没有感觉丧失，重复性动作试验肌力下降，短暂休息肌力恢复；持续向上 凝视造成上睑下垂；无力常呈极端近身体中央性的，肌肉形态正常，没有萎缩或肌束颤动， 肌张力和反射正常。
核性眼肌麻痹 见于脑干病变，引起眼球运动神经核邻近结构的损害。 中脑：Weber 综合征 桥脑：Millard-Gubler 综合征
核间性眼肌麻痹：见于内侧纵束受损（如多发性硬化） 核上性眼肌麻痹
病变部位：眼球侧视中枢。 额中回后部： a.刺激性病变： 向对侧偏斜
b.破坏性病变： 向同侧凝斜
2.瞳孔改变：
浅反射：（皮肤、粘膜、角膜反射） 1. 腹壁反射（上：胸 7-8）、（中：胸 9-10）、（下：胸 11-12） 2. 提睾反射 （腰 1-2） 3. 肛门反射 （骶4-5）
浅反射减弱或消失 中枢性或周围性瘫痪； 昏迷、麻醉、深睡、一岁以内婴儿。
病理反射： 指在正常情况下不出现，当中枢神经有损害时才出现的异常反射。 1. Babinski 2. Chaddock 3.Oppenheim 4. Gordon 5. Hoffmann 6. Rossolimo
4.健忘性失语
（主侧颞中、下回后部）
5.对侧同向上象限盲 （视辐射下部）
6.听觉障碍
（颞上回后部或听觉联络区）
枕叶 （左顶枕区）
视觉障碍：同向偏盲、幻视、视觉失认。
神经系统疾病定位诊断思路 对任何一个神经科患者,我们首先需要解决的定位神经系统损害的特定部位,定位损害部位 的最佳方法是进行详尽的病史采集和仔细的体格检查。在解剖定位中,最重要的区域有:肌 肉、肌肉神经接头、外周神经、神经根、脊髓、脑干、小脑、脑皮质下部和脑皮质。
2.新纹状体病变 病变部位：尾状核、壳核。表现为： 肌张力减低，运动增多（不自主运动）。
小脑系统
小脑病变的主要症状是：共济失调，平衡障碍，肌张力减低。 1.小脑中线（蚓部）损害： 头、躯干、双下肢共济失调；醉汉步态；言语障碍。 2.小脑半球损害：引起同侧肢体的共济失调（意向性震颤），上肢较下肢重，精细动作最
病觉缺失：否认左侧偏瘫存在（偏瘫无知症）（右侧近缘上回）
6.触觉忽略：同时触觉刺激，病灶对侧不知。 （任一侧顶叶）
7.对侧同向下象限盲 （视辐射上部）
8.Gerstmann 综合征： （主侧角回）
手指失认症；失写症；失左右定向症；失算症。
颞叶
1.感觉性失语
（主侧颞上回后部）
2.颞叶癫痫
（钩回，等）
3.精神症状：主要为人格改变，情绪异常。类偏执狂、记忆障碍，精神迟钝。
病理反射阳性的临床意义：锥体束受损的重要体征（最重要）。 一岁以下婴儿则是正常的原始保护反射（由于锥体束发育未成熟）。 昏迷、深睡、大量镇静药后呈阳性。
附：脑膜刺激征(脑膜、神经根受激惹的体征)：脑膜刺激征阳性： 脑膜炎，蛛网膜下腔出 血
1.颈强直； 2.克匿格（Kernig）征； 3.布鲁金斯基（Brudzinski）征。
2.脊髓半切综合征（Brown-Sequard Syndrome）：同侧深感觉障碍（伴肢体瘫痪）， 对侧痛温觉障碍。
脑干型：1.延髓(一侧)病损时：交叉性感觉(痛温觉)障碍。 2.中脑、桥脑病变： 对侧偏身感觉障碍，多伴交叉性瘫痪。
丘脑型： 对侧偏身感觉障碍，常伴自发性疼痛和感觉过度。 内囊型：“三偏” 对侧偏身感觉障碍，伴偏瘫、同向偏盲。 皮质型：对侧单肢感觉障碍1.刺激性：感觉型癫痫发作。2.破坏性：感觉减退、缺失。
运 动 系 统：神经病学所讲的“运动”，指的是骨骼肌的运动。神经运动系统是由四个部 分组成:下运动神经元；上运动神经元；锥体外系统；小脑系统。
随意运动系统 一.解剖生理（随意运动神经通路）
由上、下（两级）运动神经元组成。运动中枢 上运动神经元（锥体束）;下运动神经 元 二.临床表现:肌力：是指肌肉自主（随意）收缩的能力。
一. 嗅 神 经 1.嗅觉减退或消失──见于鼻炎（双侧）、嗅沟瘤等。 2.嗅幻觉发作──见于嗅中枢病变，精神病，皮质性癫痫。
二. 视 神 经
视觉传导路（要求掌握！） 临床症状： 1.视力及视野障碍：
视神经───── 同侧 全盲 ┏中 部─ 双颞侧 偏盲
视交叉┫ ┗外侧部─ 鼻侧 偏盲
视 束───── 对侧 同向偏盲 视辐射───── 对侧 同向象限盲（光反射存在、黄斑回避） 枕叶(视中枢)── 对侧 同向偏盲 （刺激性病变：视幻觉） 2.视乳头异常： 视乳头水肿── 颅内高压 视神经萎缩── 视神经炎
无
明显
3.瘫痪的形式
单瘫、 偏瘫、 交叉瘫、 截瘫、四肢瘫。
三.瘫痪的定位诊断（瘫痪的类型） 中枢性瘫痪
1.皮质型： 刺激性：对侧肢体癫痫发作。 破坏性：（“单瘫”）
2.内囊型：（“三偏”）: 对侧肢体偏瘫，伴偏身感觉障碍、同向偏盲。 3.脑干型（“交叉瘫”）: 同侧颅神经瘫，及对侧身体中枢性瘫。
中脑： Weber 综合征 （同侧动眼神经麻痹，对侧肢体偏瘫） 桥脑： Millard-Gubler 综合征（同侧展、面神经麻痹，对侧肢体偏瘫） 4.脊髓型： 无颅神经损害，损害平面以下的肢体瘫痪。 高颈段(C1-4) ：四肢中枢性瘫 颈膨大(C5-T1)：上肢周围性瘫，下肢中枢性瘫 胸 段(T2-12)：下肢中枢性瘫 腰膨大(L1-S2)：下肢周围性瘫 脊髓半切征（Brown-Sequard 综合征）
三．感觉障碍的性质、表现 破坏性症状：
1.感觉缺失：完全性感觉缺失：各种感觉全失。 分离性感觉障碍：同一部位某种感觉缺失，而其他感觉保存。
2.感觉减退 刺激性症状：
1. 感觉过敏 2. 感觉过度 3. 感觉异常 4. 疼痛
四．感觉障碍类型 末梢型：四肢远端性、对称性，伴周围性瘫。 神经干型：受损神经所支配的皮肤各种感觉障碍，伴周围性瘫痪。 后根型：节段性各种感觉障碍，伴神经根痛（放射性剧痛）。 脊髓型：1.脊髓横贯性损害： 损害平面以下各种感觉障碍。