重视女性心血管疾病的一级预防

重视女性心血管疾病的一级预防

心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）严重威胁女性健康，是导致全球女性死亡的首位原因。与男性相比，女性除了具有传统的CVD危险因素（肥胖、缺乏体育锻炼、高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟等）和非传统的危险因素（抑郁、精神压力、收入、环境等）之外，还具有与性别相关的独特的危险因素。这些危险因素包括妊娠及相关并发症、绝经期及绝经期激素治疗、口服避孕药、多囊卵巢综合征、自身免疫性疾病、偏头痛等。女性CVD的一级预防，除了传统和非传统危险因素之外，针对这些性别相关的危险因素的早期预防也至关重要。

一、女性性别相关的CVD危险因素

1. 妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders in pregnancy, HDP）。虽然妊娠期高血压和子痫前期都只是存在于孕期，但它们会明显增加女性远期的CVD风险。既往的研究证实，HDP患者发生冠心病的风险明显升高。早发急性冠脉综合征女性患者中，30%以上具有明确的HDP病史。加拿大CHAMPS研究通过分析103万女性资料，显示孕期有子痫前期和代谢综合征病史的女性，心血管病风险增高12倍[1]。中国台湾地区女性的前瞻性队列研究显示，有、无HDP病史者远期心血管事件发生率平均相差1

2.6倍[2]。

子痫前期的女性，在孕早期即出现子宫胎盘血流灌注不足、氧化应激、炎症激活和凝血因子失衡，这些异常导致了全身广泛的内皮功能不良和血管收缩，进而导致全身的靶器官损伤。这些病生理改变在妊娠结束后依然持续存在，在经历长时间的“沉默期”后，在绝经期前后集中爆发。这是男性、女性CVD临床表现及预后有重大差异的重要原因。

2. 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）。一项纳入3416名女性的前瞻性研究表明GDM是引起女性心血管风险增加的独立危险因素，有GDM病史的女性远期CVD风险增加1.26倍。GDM的女性在产后有50%左右会进展为2型糖尿病。也有研究认为，GDM病史增加女性CVD的风险是继发于产后的2型糖尿病。GDM发生的危险因素包括肥胖、高龄产妇、多囊卵巢综合征、既往GDM和2型糖尿病家族史等，其中孕前肥胖和孕期增重过度是最重要的诱因。

3. 孕期超重/肥胖。研究表明，孕期增重与血压调节和糖脂代谢密切相关。研究显示孕期正常增重约为13.7Kg。美国研究表明，育龄女性超重者的比例已经超过50%。我国的统计资料显示女性总体体重指数也呈现逐年增加的趋势。

孕前高BMI和孕期体重过度增长均是HDP发生的危险因素，其机

制涉及氧化应激、炎症和血管功能改变等。2017年本团队回顾性分析了1112例孕期血压正常孕妇的资料，结果提示孕期增重过快会出现舒张压在孕晚期“触底反弹”。特定时间段（22周+~26周+）的体重增加速率，可增加37周后发生高血压前期的预测价值[3]。

4. 孕期合并OSAS。2017年美国的一项前瞻性研究发现，鼾症特别是新发鼾症与OSAS、HDP和子痫前期独立相关[4]。其机制或许与间歇性缺氧导致氧化应激、炎症有关。研究显示，超重孕妇(25–29.9 kg/m2) 发生OSAS的风险是体重正常孕妇(<25 kg/m2)的3.69倍(95 % CI: 1.82–7.50).；肥胖孕妇(≥30 kg/m2）发生OSAS的风险是正常体重孕妇的13.23倍(95 % CI: 6.25–28.01)[5]。对于血压升高并伴有孕期肥胖和增重过度的孕妇，应筛查OSAS，通过体重管理和CPAP 来改善预后[6]。

5. 口服避孕药。通常认为口服避孕药是通过血栓机制增加CVD风险。一项纳入160万15~49岁丹麦女性的研究显示，每日20μg及30~40μg乙炔雌二醇可使女性心梗风险分别增加1.4倍和1.88倍[7]。孕酮具有类似心血管风险。美国妇产科学会建议，35岁以上合并吸烟的女性禁用口服避孕药；35岁以上如合并有高血压、糖尿病、高脂血症等其它CVD危险因素，使用口服避孕药也需谨慎[8]。

6. 绝经期及绝经期激素治疗。AHA将绝经期认定为CVD的危险因素。然而，在这其中有一个重要的混杂因素，即绝经期后的女性传统的CVD风险也在增加。从上世纪八十年代雌激素的心血管保护作用被发现以来，长期的雌激素治疗被作为了冠心病一级预防的手段。雌激素可以通过结合内皮细胞上的雌激素受体α而改善内皮功能不良。然而，女性健康计划（WHI）显示复合雌孕激素治疗可增加女性冠心病事件风险。目前，美国预防学会不建议在绝经期女性中使用复合雌孕激素和单独雌激素来预防心血管疾病。新近发表的一项纳入13项研究的meta 分析也未显示出绝经期女性激素水平与冠心病风险相关[9]。

7. 自身免疫性疾病。女性更易发生自身免疫性疾病，这会进一步导致慢性炎症、内皮功能不良，并加速动脉粥样硬化。Framingham研究显示，35~44岁之间的患有系统性红斑狼疮的女性，更易发生心肌梗死（RR：52.43；95%CI：21.6-98.5）[10]。

二、传统CVD危险因素的性别差异

高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟等传统CVD危险因素对男性和女性均有重要的影响。然后，就其流行和影响程度上来说，还是存在性别差异的。女性更易出现肥胖和久坐的生活方式。肥胖可能与孕期的增

重有关，也与女性社会角色有关，她们需要更多的时间看护家庭，因而难以进行体育锻炼。吸烟在男性中更常见。但是吸烟与冠心病的相关性在女性中更为突出。吸烟对于女性发生冠心病的风险比男性要高

25%[11]。这种性别差异的机制未明，推测或许与尼古丁代谢和吸烟方式的性别差异有关。女性糖尿病患者更易进展为CVD，且死亡风险更高。女性空腹血糖受损与2型糖尿病可同等程度的增加冠心病发生的风险，男性则无同样的发现。

三、非传统CVD危险因素的性别差异

最新的研究表明，抑郁会促进女性心脏病的进展。抑郁可以增加心梗死亡风险，也可增加远期总MACE风险。社会心理应激，例如知觉压力、生活事件与CVD风险增加密切相关。2017年临床研究显示，隐性焦虑和显性焦虑是缺血性心脏病女性的一个重要危险因素[12]。研究纳入50名37-74岁的经冠脉造影证实为缺血性心脏病的女性。利用IPAT 焦虑量表和NEO-FFI 人格量表评估其社会心理状态。结果显示，这些女性具有较高程度的不安和焦虑。这与女性本身的人格特性有关，更为敏感，对于压力的调控能力较弱。也与女性的其它社会因素有关，女性往往收入较低、文化层次较低。女性缺血综合征评估（WISE）研究在校正了冠脉病变、胸痛症状和传统危险因素之后，显示收入是心血管死亡或心梗的重要预测因素。