健康保险PPT课件

健康保险，是商业保险公司通过疾病保险、 医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等 方式对健康因素导致损失给付保险来自百度文库的保险。
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二、健康保险的特征
（一）保险标的、保险事故具有特殊性
1、健康保险以人的身体健康为保险标的，以疾 病（包括生育）或意外伤害引起的医疗费用和收入损 失或由于疾病或生育致残、失能或死亡为保险事故。
（3）道德风险、逆选择，使健康保险风险测定比 较困难，保险费率计算误差较大。
3、提存未到期责任准备金
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二、健康保险的特征
（三）保险合同内容具有特殊性
1、健康保险合同具有补偿性 费率厘定和准备金提存与财产保险一致；
医疗费用和收入损失－－按实际损失赔偿、存在重 复保险、第三者责任追偿
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三、健康保险合同的特殊条款
（3）续保条款。
条件性续保：被保险人在符合合同规定条件的前 提下，可以续保直至某一特定的时间或年数；
保证性续保：只要被保险人继续缴费，合同就可
以持续有效，直到既定的年龄，在此期间保险人不能 单方面变更合同的任何条件。
按照我国《健康保险管理办法》第二十条规定:"含
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二、健康保险的特征
（二）健康保险经营内容具有特殊性 1、承保标准复杂 （1）按照风险程度将被保险人分为标准体保险
和非标准体保险两类。 （ 2）保险人针对被保险人所患特殊疾病制定特
种条款。 （3）设立非保体规定，具体包括拒保体和延期
保险。 （4）健康保险的核保需要考虑被保险人的年龄、
后到正式开始生效之前的一段时间。 在首次投保的健康保险单中规定一个观察期 (90
天或180天等),观察期结束后保险单才正式生效。 及时续保的健康保险合同不再设置观察期。
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三、健康保险合同的特殊条款
3、犹豫期条款 投保人收到保单之日起10日内的一段时间，可以
无条件地要求保险公司退还保费，保险公司除收取 成本费以外，不得扣除任何费用 。 我国《健康保险管理办法》第十五条规定:"长期 健康保险产品应当设置合同犹豫期，并在保险条款 中列明投保人在犹豫期内的权利。长期健康保险产 品的犹豫期不得少于10天。"
2、保险期限短 绝大多数健康保险尤其是医疗费用保险常为一年期 的短期合同（重大疾病保险除外） 。
3、健康保险一般不指定受益人，且被保险人和受 益人常为同一个人。（重大疾病保险除外）。
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二、健康保险的特征
（四）成本分摊 在健康保险中，保险人对所承担的疾病医 疗保险金的给付责任往往带有很多限制或 制约性条款。
（二）含义
1、承保的事故：疾病和意外伤害事故 疾病是由于人体内部的原因，造成身体或 精神的痛苦或不健全。
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一、健康保险的概念
2、保险责任 （1）疾病和意外伤害事故而致医疗费用； （2）疾病和意外伤害事故而致收入损失.
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一、健康保险的概念
（三）我国的定义 中国保监会颁布的《健康保险管理办法》：
第五章 健康保险
第一节 健康保险概述 第二节 医疗保险 第三节 疾病保险 第四节 收入保障保险 第五节 我国健康保险的常见险
种
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第一节 一、健康保险的概念
（一）定义
以被保险人的身体为保险对象，保证被保险 人在疾病或意外事故所致伤害时的费用支出 或损失获得补偿的一种人身保险。
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三、健康保险合同的特殊条款
4、等待期条款 等待期，也称免赔期，是指健康保险中
因疾病、生育及其导致的病、残、亡发生 后到保险金给付之前的一段时间。
5、免赔额条款 在规定的免赔额以内的医疗费用支出由
被保险人自已负担，保险人不予赔付。
在健康保险业务中通常都采用绝对免赔 额。
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三、健康保险合同的特殊条款
6、比例给付条款 或称共保比例条款,对超过免赔额以上的 医疗费用部分采用保险人和被保险人共同 分摊的比例给付办法。 7、给付限额条款 规定保险人给付医疗保险金的最高限额， 以控制总支出水平。
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三、健康保险合同的特殊条款
（二）个人健康保险条款
既往病症、现病症、家族病史、职业、居住环境及 生活方式等多种因素。
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二、健康保险的特征
2、厘定保险费率的因素复杂
（1）疾病的发生率、疾病持续时间、残疾发生率、 死亡率、续保率、附加费用、利率等因素；
（2）保险公司展业方式、承保理赔管理以及公司 主要目标也会对健康保险的风险测定、费率厘定产 生一定影响。
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三、健康保险合同的特殊条款
（一）一般条款 1、责任期限 责任期限是自被保险人遭受意外伤害之日
起的一定时期(90天或180天等)。在此期间 内，被保险人因意外伤害导致的医疗费用或 收入损失由保险人承担。
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三、健康保险合同的特殊条款
2、观察期条款 观察期，也称试保期，是指健康保险合同成立之
我国《健康保险管理办法》规定：长期健康保险
中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任，但死亡 给付金额不得高于疾病最高给付金额。前款规定以外 的健康保险产品不得包含死亡保险责任，但因疾病引 发的死亡保险责任除外。医疗保险产品和疾病保险产 品不得包含生存给付责任。
2、健康保险的危险具有变动性且难以测定。
1、可续保条款。通过续保使健康保单成为连续有 效的保单，避免反复投保一年期保单的麻烦。
（1）定期条款。规定了有效期限，保险人承诺在 有效期内不能解除或终止合同，也不能要求变更保费 或保险责任。一旦期限届满，被保险人必须重新投保， 这时保险人有权拒绝承保或要求改变保费或保险责任。
（2）可取消条款。被保险人或保险人在任何时候 都可以提出终止合同或改变保费、保险条件、保障范 围。
有保证续保条款的健康保险产品，应当明确约定保证
续保条款的生效时间。含有保证续保条款的健康保险
产品不得约定在续保时保险公司有调整保险责任和责
任免除范围的权利。"
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三、健康保险合同的特殊条款