慢性肾衰竭诊疗指南

慢性肾衰竭诊疗指南
慢性肾衰竭（chronicrenalfailure，CRF）是指发生在各种慢性肾脏疾病的基础上，肾实质遭到严重破坏，缓慢地出现肾功能减退直至衰竭。

临床上以肾功能减退、代谢废物潴留、机体内环境失衡为主要表现，恶心呕吐是最突出的症状。

本病属于中医学的“溺毒”、“虚劳”、“关格”等范畴。

1 诊断依据
1.1 临床表现
1.1.1 症状临床表现十分复杂，基本可以分为代谢紊乱和各系统症状两大组。

但两者亦互为因果，许多代谢紊乱可以是系统症状的基本原因，反过来，各系统脏器因代谢异常而导致毒性代谢产物潴留，影响脏器功能，从而加剧代谢紊乱。

1.1.2 体征慢性肾衰竭患者无明显特异性的体征，主要根据患者的原发病及控制情况、肾功能损害、并发症、生活方式的调节等不同而表现各异，如水肿、高血压、皮肤改变等。

1.2 理化检查
1.2.1 尿常规检查可有程度不等的蛋白尿、血尿、管型尿，也可无明显尿检异常，以24h 尿肌酐计算肌酐清除率，有明显下降。

1.2.2 血常规检查有红细胞、血红蛋白、红细胞压积的明显下降，部分患者可有白细胞和血小板的减少；肾功能有尿素氮及血肌酐的明显升高，达到失代偿指标；早期患者可呈低钙高磷，在合并甲状旁腺功能亢进时可呈高钙高磷，慢性肾功能不全患者应注意血钾水平的变化及酸中毒状态的纠正；血脂水平为甘油三酯的中度升高及胆固醇在不同脂蛋白的分布异常；血β2 -微球水平可反映肾小球的滤过功能通常可升高，血碱性磷酸酶升高，钙磷乘积升高。

病因诊断时述可以检查血糖、血尿酸、免疫指标等项目。

1.2.3 影像学检查包括B 超、ECT、心脏超声、X 线摄片等。

1.2.4 肾活检一般来说，慢性肾衰竭不是肾活检的适应证。

1.3 诊断要点参照中华内科杂志编委会肾脏病专业组1993 年拟定标准制定。

①内生肌酐清除率Ccr＜80ml／min；②血肌酐Scr＞133µmol／L；③有慢性肾脏疾病或累及肾脏的系统性疾病病史。

1.4 临床分期标准①肾功能不全代偿期：Ccr80～50ml／min，Scr＜1331µmol／L。

②肾功能不全失代偿期：Ccr50～25ml／min，Scrl33～2211µmol／L。

③肾功能衰竭期：Ccr25～l0ml／min，Scr221～4421µmol／L。

④尿毒症期：Ccr＜10ml／min，Scr＞4421µmol／L。

2 辨证论治
本病为本虚标实，正虚为本，邪实为标；以正虚为纲，邪实为目。

临床辨证分类以正虚为主，治疗多采用扶正与祛邪兼顾，标本同治。

但应分清标本主次，轻重缓急。

治本是根本措施，应贯穿在全过程中，治标可在某一阶段突出，时间宜短。

因此，保护肾气和其他内脏功能，调节阴阳平衡，始终是治疗慢性肾衰竭的基本原则。

2.1 脾肾气虚证证候：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软，脘腹胀满，大便不实，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。

治法：益气健脾强肾。

方药：六君子汤加减：党参15g，白术15g，黄芪10g，茯苓15g，陈皮6g，法半夏9g，薏苡仁15g，续断15g，巴戟天10g，菟丝子15g，六月雪15g。

加减：气虚较甚，加人参（单煎）9g；纳呆食少，加
焦山楂15g，炒谷麦芽15g；伴肾阳虚，加肉桂3g，附子（先煎）6g；易感冒，合用玉屏风散加减以益气固表。

中成药：肾炎康复片，口服，1 次8 片，1 日 3 次。

2.2 脾肾阳虚证证候：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软，腰部冷痛，脘腹胀满，大便不实，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉弱。

治法：温补脾肾，振奋阳气。

方药：济生肾气丸加减：附子（先煎）6g，肉桂6g，生地黄12g，山茱萸6g，山药15g，泽泻15g，牡丹皮15g，茯苓15g，车前子30g，牛膝15g。

加减：脾阳虚弱，脾胃虚寒甚，可选用理中汤；痰湿阻滞而伴见泛恶，可选用理中化痰丸；脾胃阳虚，胃脘冷痛，可选用小建中汤；脾阳虚弱，脾虚生湿，水湿溢于肌肤而见水肿，可选用黄芪建中汤和五苓散加减；以肾阳虚为主，可选用右归饮加减。

中成药：肾康宁片，口服，1 次5 片，1 日3 次。

2.3 脾肾气阴两虚证证候：倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉细。

治法：益气养阴。

方药：参芪地黄汤加减：人参（单煎）10g，黄芪
15g，熟地黄12g，茯苓15g，山药15g，牡丹皮15g，山茱萸6g，泽泻15g，枸杞子15g，当归12g，陈皮6g，紫河车粉（冲服）3g。

加减：脾气虚为主，见面色少华、纳呆腹满、大便溏薄，可用健脾丸或香砂六君子丸；偏于肾气虚，见腰膝酸软、小便清长甚，可配服金匮肾气丸；脾阴不足明显，口干唇燥，消谷善饥，可玉女煎加减；肾阴不足为主，表现为五心烦热、盗汗或小便黄赤，可服知柏地黄丸；气阴不足明显，心慌气短，可加生脉散。

中成药：贞芪扶正颗粒，冲服，1 次 1 袋， 1 日 2 次。

2.4 肝肾阴虚证证候：头晕，头痛腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热，大便干结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉沉细或弦细。

治法：滋补肝肾。

方药：六味地黄丸加减：熟地黄12g，山茱萸6g，山药15g，泽泻15g，茯苓15g，牡丹皮15g。

加减：遗精，盗汗，加煅牡蛎（先煎）15g，煅龙骨
（先煎）15g；头晕头痛，心烦易怒为主，可改用杞菊地黄汤合天麻钩藤饮。

中成药：益肾养元合剂，口服，1 次10ml，1 日3次。

2.5 阴阳两虚证证候：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝软，夜尿清长，大便干结，舌淡有齿痕，脉沉细。

治法：阴阳双补。

方药：金匮肾气丸加减：生地黄12g，山药15g，山茱萸6g，泽泻15g，茯苓15g，牡丹皮15g，肉桂6g，附子（先煎）10g，淫羊藿15g，菟丝子15g。

加减：阴阳两虚，伴浊闭清窍，心神不明，或中风失语，可用地黄饮子加减；脾气虚弱，可用防己黄芪汤；肾阳偏虚，可用济生肾气汤；兼湿热，合八正散加减；兼湿浊者，合藿香正气丸加减；兼血瘀者，合桃红四物汤加减；兼水气者，合实脾饮加减；兼风动者，合天麻钩藤饮加减。

中成药：①肾宝合剂，口服，1 次20ml，l 日 3 次。

②香砂六君子丸，口服，1 次5g，1 日2 次。

3 其他治法
3.1 单方验方
3.1.1 加味肾气丸附子60g，茯苓、泽泻、肉桂、牛膝、车前子、山药、山茱萸、牡丹皮各30g，熟地黄15g。

上为末，蜜丸如梧子大。

空心米饮下，每服70 丸或100丸。

治疗肾阳虚不能行水者。

3.1.2 大腹水肿气息不通方牛黄0.6g，椒目0.9g，昆布、海藻、牵牛子、桂心各2.4g，葶
苈子1.8g。

上7 味为末，另捣葶苈如膏，蜜和丸如梧子。

口服，l 日2 次，每服10 丸，小便利为度。

3.2 针灸取穴中脘、气海、足三里、三阴交、肾俞、三焦俞、心俞以补益；取穴关元、中极、阴廉、肾俞、三焦俞以促进排尿。

隔药饼（附子、肉桂、黄芪、当归、补骨脂、仙茅、大黄、干地龙等研粉制成）灸，取穴大椎、命门、肾俞、脾俞、中脘、中极、足三里、三阴交，以补益脾肾。

3.3 穴位贴敷将药物（益母草、川芎、红花、透骨草、白芷、丹参等各30g）用水浸湿，置于布袋中，用蒸锅蒸20～30min，然后将药袋取出直接热敷于双肾俞及关元穴，外加热水袋保温，1 日1～2 次，3 个月为1 个疗程，可达和营活血、温阳利水之功。

3.4 药浴中药洗浴是治疗CRF 的辅助方法。

其方主要由麻黄、桂枝、细辛、羌活、独活、苍术、白术、红花各30g，布袋包好后置于汽疗仪内， 1 次蒸洗30～45min，达到出汗目的，以不疲劳为最佳时间，每周 3 次，可进一步排泄毒素，纠正高血压及氮质血症。

3.5 灌肠可分为机器弥散灌肠和人工插管灌肠，治疗原则为活血清利、泄浊排毒。

常用方：大黄15～30g，蒲公英30g，煅牡蛎30g，六月雪30g 等。

人工灌肠药液尽量保留体内45min 左右，1 日1 次；机器灌肠原理与人工灌肠相同，但其通过机器将药液自肛门输入，荡涤肠道，药液与肠道接触面积轻较大，有利于从肠道排出更多的毒素，每周 3 次。