政审表
发展对
象情况
姓名性别出生日期
民族单位及职务
亲属情况
姓名政治面貌性别单位（或所在地）及职务与发展对象关系
亲属政治表现
现实表现
有无重大历史问题
历次政治运动中表现如何
其他方面有无说明的问题
结论
基层党组织
（公章）
年月日基层党委或组织部
年月日
