论著：肌袖性房性心律失常
肌袖性房性心律失常一例
患者男，８５岁，以咳嗽、咳痰伴气促两周为主诉入 院，患者有“慢性气管炎”１０余年，每遇气候变化便发作， 每年发病时间三个月以上，予抗感染、止咳化痰等治疗有 效。近两周咳嗽、咳痰、气促明显，活动时加剧。入院体 检：体温 ３６．５℃，脉搏 ５６次／ｍｉｎ，呼吸 ２０次／ｍｉｎ，血压 １２０／５０ｍｍＨｇ，神清，高枕卧位，静息无气促，时有咳 嗽、咳白色 黏 痰，口 唇 发 绀，颈 静 脉 充 盈，肝 颈 静 脉 反流征阴性，桶 状 胸，叩 诊 过 清 音，呼 吸 音 粗，未 闻 及音，心界扩大，心律不齐，１ｍｉｎ内闻及早搏 ６～ ８次，各瓣 膜 未 闻 及 杂 音。 超 声 提 示 左 室 前 间 隔 及 后壁基底段 收 缩 活 动 减 弱，二 尖 瓣、三 尖 瓣 轻 度 反
图 １ 肌袖性房性心律失常
如何根据心电图疾速判断房性心动过速的起源部位？
心电图杂志（电子版）2014-07-09发表评论分享作者：张树龙 林治湖（大连医科大学附属第一医院心内科）房性心动过速（房速）是指起源于心房并有规律心房律的心动过速，可分为局灶性房速和大折返性房速。
局灶性房速可能是由于自律性机制、触发机制和微折返机制所引起。
由于局灶性房速是激动由单一兴奋灶呈放射状、圆形或向心性向外传播，而并不存在电活动跨越整个折返环的情况，所以在局部最早心房激动部位进行点射频消融可以成功消除房速。
局灶性房速的起源点主要位于心房内一些特殊的解剖部位，如终末嵴、心房近三尖瓣环和二尖瓣环的部位、冠状窦口、肺静脉口、上下腔静脉与右心房的交接处、左右心耳等部位。
总的来说，局灶性房速在所有心电图导联上都可以看到由等电位线所分隔的P波。
但是，由于局灶性房速的心房起源部位不同和心房的整体除极向量不同，导致房速时体表心电图P波形态的差异。
通过体表心电图P波形态的分析大致可以定位局灶性房速的起源部位，这对射频消融时术前准备和靶点的快速标测有一定的帮助。
笔者回顾了根据P波形态定位房速起源部位的文献，并提出根据体表心电图P波形态快速判断房速起源的流程图。
1 左心房（左房）和右心房（右房）房速的判断左房和右房房速的P波形态差异是由左、右心房的相对位置关系决定的。
解剖学和影像学均已证实，左房位于胸椎的正前方，而右房主要在左房的前方，仅轻度位于右侧。
Tang等曾提出依据体表心电图P波形态鉴别左房房速和右房房速的流程图（图1）。
V1和aVL导联的P波形态最有助于区分左房房速和右房房速。
V1导联为右胸导联定位于心房的右前壁，左房的解剖位置处于心脏后部正中，左房房速的激动产生一个向前的除极向量，即在V1导联上为正向P波。
研究证实，V1导联的正向P波预测左房房速的特异度和敏感度均较高。
aVL导联定位于左房的高侧壁，与左房房速激动时产生的除极向量背离，故在aVL导联可观察到负向P波。
研究显示，aVL导联的负向P波预测左房房速的特异度高，但敏感度低；aVL导联的正向或双向P波预测右房房速的特异度和敏感度均较高。
房性心律失常如何判断？请记住这些心电图特点
房性心律失常如何判断？请记住这些心电图特点正常人的心脏起搏点位于窦房结，并按照正常传导系统顺序激动心房和心室。
如果心脏激动的起源异常或（和）传导异常，被称之为心律失常。
房性心律失常指的是异位节律点起源于心房的心律失失常。
小编整理于心房相关心律失常的心电图特点，供大家参考。
房性心律失常主要包括房性逸搏心律、房性期前收缩、房性心动过速、心房颤动及心房扑动，它们各自的心电图特点都有哪些？一、房性逸搏心律异位起搏点被动性起搏时仅发生1-2个搏动称为逸搏，连续3个以上称为逸搏心律。
房性逸搏心律是一种少见的被动性异位心律，健康人可见，亦可见重度窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞剂及房性期前收缩等情况。
房性逸搏心律的心电图特点如下：1、房性逸搏连续出现三次或三次以上者称为房性逸搏心律。
窦性P波消失，出现一系列房性P-QRS-T波；2、一个较窦性心动周期更长的间歇后，出现一个房性P波，其每个逸搏前间歇常相等；3、房性P波形态与同导联窦性P波不同，形态根据部位不同而异，其频率50~60bpm之间；4、每个房性P波后大多均有室上性QRS波，PR间期0.12~0.20秒；5、心房率与心室率相同，缓慢而规则，P’-P’时间与逸搏前间歇相同，频率为50~60bpm。
图1、房性逸搏心律二、房性期前收缩期前收缩指的是起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出了激动，而房性期前收缩为起源点发生在心房的异位期前收缩。
房性期前收缩是临床上最常见的心律失常之一。
房性期前收缩的心电图特点如下：1、期前出现的异位P’波，其形态与窦性P波不同；2、P’R间期＞0.12秒；3、大多为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波的间距＜正常PP间距的2倍。
图2、房性期前收缩三、房性心动过速房性心动过速指的是局限于心房的、节律规则的异位快速性心律失常，心房率约为150~220次/分。
房性心动过速有多种，我们主要介绍一下阵发性房性心动过速的心电图特点。
房性心律失常
房性心律失常房性心律失常包括:房性逸搏或房性逸搏心律、房性期前收缩（房早）、房性心动过速(房速）、心房扑动（房扑）、心房纤颤(房颤）房性逸搏或房性逸搏心律逸搏是基本心搏延迟或阻滞,下级潜在起搏点被动地发出冲动产生的心搏。
最常见的是房室交接处逸搏,室性或房性逸搏较少见。
连续发生3次或以上的逸搏称为逸搏心律。
逸搏和逸搏心律是具有保护作用的生理现象。
房性逸搏及房性逸搏心律较少见，可发生于右房或左房或呈多源性，心电图表现为延迟出现的个别或多个、一种或多种畸形P`波，PR间期>0. 12s,逸搏周期固定于１. 2s左右(多源性时周期不等)，Q ＲＳ波与基本心律相同。
房性期前收缩(房早）期前收缩、期外收缩亦称过早搏动,简称早搏。
是一种提早的异位心搏。
期前收缩是常见的异位心律。
可发生在窦性或异位（如心房颤动）心律的基础上。
可偶发或频发，可以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生，形成二联律或联律性期前收缩。
房性期前收缩是指以为起源点发生在心房的异位期前收缩。
【临床表现】期前收缩可无症状,亦可有心悸或心跳暂停感。
频发的期前收缩可致(因心排血量减少引起)乏力、头晕等症状，原有心脏病者可因此而诱发或加重心绞痛或心力衰竭。
听诊可发现心律不规则，期前收缩后有较长的代偿间歇。
期前收缩的第一心音多增强,第二心音多减弱或消失。
期前收缩呈二或三联律时,可听到每两或多次心搏后有长间歇。
期前收缩插人两次正常心搏间,可表现为三次心搏连续。
脉搏触诊可发现间歇脉搏缺如。
【心电图表现】期前收缩的共同心电图特征为较基本心律提早的一次或多次P-QRＳ波群。
房性期前收缩P波提早出现，形态与窦性P波不同,PR间期>0．12s。
QRＳ波大多与窦性心律的相同，有时稍增宽或畸形，伴ＳT及T波相应改变者称为心室内差异性传导,需与室性期前收缩鉴别。
房性期前收缩伴心室内差异传导时畸形QＲS波群前可见提早畸形的Ｐ`波。
提早畸形P`波之后也可无相应的QRS波,称为阻滞性房性期前收缩,需与窦性心律不齐或窦性静止鉴别。
常见心律失常及其处理
室速时症状及血流动力学改变取决于室速时心室 率的快慢，发作持续时间，基础心脏病情况
尖端扭转性室速(TDP)
QRS波形态振幅不断改变，约3-5次心搏扭转其波峰方 向。该型室速常发生于长Q-T综合征,有先天性和获得 性,后者见于服用奎尼丁或胺碘酮所致QT延长
尖端扭转性室速
室速伴窦性夺获及融合波
图中C为窦性夺获，F为融合波
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房扑与房颤的基础病因
风心病
心肌病 甲亢
房扑与房颤
肺心病 心力衰竭 特发性
房扑与房颤的治疗
药物转复
直流电转复
房扑与房颤
控制心室率
预防血栓
西地兰
控制心室率
异搏定
倍他乐克
胺碘酮
心律平
药物转复
胺碘酮
奎尼丁
索他洛尔
直流电转复
房颤<6月
药物治疗无效
适应征
甲亢控制后4-6W 预激伴房颤 诱发心衰心绞痛
AVNRT的临床特点
房室结折返型心动过速约占室上性心动过速的40%
AVNRT发病率随年龄增长而逐渐增加并成为青年
人室上速的主要类型
AVNRT仅占所有儿童室上速的13-16%
AVNRT的发病机制
预激综合征（ＷＰＷ综合征）
预激综合征（ＷＰＷ综合征）
心电图显示P-R间期缩短，QRS波起始部有δ波
Ⅲ度AVB
Ⅰ度房室传导阻滞
PR间期延长超过0.20S,所有心房激动均可下传心室，当 PR间期显著延长时，P波可隐伏于前一心动周期的T波内 。临床无自觉症状，有时可闻第一心音减弱。Ⅰ度房室 传导阻滞部位多在房室结，QRS波多为正常。
Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞
又称文氏阻滞，PR间期进行性延长，直至一个P波受阻不 能下传心室。相邻RR间期进行性缩短，包含受阻P波在内 的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。Ⅱ度Ⅰ型房室传导 阻滞常见，多为迷走张力增高引起，阻滞部位多在房室结 或希氏束近端，QRS波群多为正常。
心肌袖的研究现状
文章编号 1005-4057<2006)01-0069-03心肌袖的研究现状李雪鹏 张剑凯 欧伟<广东医学院人体解剖学教研室 广东东莞sZ SOS)收稿日期 Z OOs-O - 修订日期 Z OOs-O - 作者简介 李雪鹏< -) 男 硕士 副教授G关键词 心肌袖 心房颤动 形态学基础 发病机制心肌袖<myocardial sleeves )是指缠绕于与心房相连的静脉主干根部的心肌组织 是作为异位兴奋灶引发局灶性心房颤动<focal atrial fibrillation )的关键解剖部位G 目前的研究大多局限在寻求射频消融<radiofreguency catheter ablation ) 或电隔离袖-房传导以治疗房颤方法的可行性~安全性~效果和理论依据等方面G 对于心肌袖引发局灶性心房颤动的形态学基础及其机制 尚处于不断的研究中G 本文拟就这些方面 对心肌袖研究现状作一综述G1异位兴奋灶主要分布在心肌袖内异位兴奋灶一般分布于左~右心耳~界嵴~窦房结附近~冠状静脉窦口及肺静脉G 以肺静脉的发生率最高 多达 O%~ s%G Haissaguerre 等[ ]首先对异位兴奋灶进行了研究 在Z 例患者中共检测出 个异位兴奋灶 只有 个位于右心房 一个位于左心房 其余 s 个< %)都位于肺静脉口或肺静脉内Z ~ cm 处<其中左上肺静脉个 右上肺静脉 个 左下肺静脉 个 右下肺静脉 个)G Chen 等[Z ]和Hocini 等[ ]的研究结果与之相近G 异位兴奋灶主要位于肺静脉的原因目前尚不清楚G2心肌袖的形态学Z. 心肌袖的解剖学2.1.1扩张的肺静脉 可能是房颤的病理基础Lin 等[ ]用经房间隔穿刺的方法 进行肺静脉造影 对起源于肺静脉阵发性房颤患者组和正常人组的左心房和肺静脉的结构进行比较 结果发现,房颤患者的肺静脉开口直径显著大于非房颤患者的肺静脉开口直径 肺静脉起源的房颤患者的肺静脉开口直径显著大于非肺静脉起源<异位灶位于上腔静脉~界嵴等部位)房颤患者的肺静脉开口直径G 马长生等[s]进一步发现 对于肺静脉起源的房颤 致心律失常性肺静脉的开口直径又显著大于非致心律失常性肺静脉的开口直径 表明致心律失常性肺静脉可能存在结构的异常G 这一结果与Yamane 等[ ]的报道相一致G 致心律失常性肺静脉开口部扩张的机制尚不清楚 是肺静脉扩张导致房颤 还是房颤导致肺静脉扩张 尚有待探讨G 如果肺静脉扩张为房颤导致 那么所有肺静脉的开口部均应扩张G 因此 我们支持肺静脉扩张在先 房颤在后这一假设G 在致肺静脉扩张的疾病的发展过程中常伴有房颤的发生增加 由此推测扩张肺静脉内可能存在心肌细胞解剖结构和电生理的重塑,扩张的肺静脉心肌细胞内钙超载 触发激动的域值降低 同时细胞间的不匹配增加 从而导致灶性快速放电G 但肺静脉扩张引发房颤不足以解释致心律失常性肺静脉的开口直径与非致心律失常性肺静脉的开口直径存在差别的原因G 房颤与肺静脉扩张之间是否存在一定的反馈机制 有待于探究G2.1.2Marshall 韧带可能起作用Marshall 韧带<ligament ofMarshall LOM )位于左心房后壁心外膜的深面 是左总主静脉的远端部分在发育过程中留下的痕迹G 王斌等[ ]切取犬的LOM 进行组织形态学观察 发现LOM 内存在明显的心肌束 所见心肌与其深层的左房心肌结构相似G LOM 内分布有神经组织 有的甚至可以发现神经节中的神经元GHwang 等[S]对起源左上肺静脉的局灶性房颤标测提示 最早的心房激动部位出现在左心房后下部 其机制可能与肺静脉和冠状静脉窦之间的LOM 有关G 由此推测肺静脉可能和周围组织形成一个致心律失常复合体 共同诱导房颤的发生G Hwang 等认为 所有人的心脏都存在LOM LOM 在解剖上距离左上肺静脉最近 并可在此记录到与左上肺静脉相似的双电位G 在交感神经兴奋的情况下 LOM 区域可产生异位冲动传至左心房 在LOM 的局部快速起搏或冷冻 可使该部位和左心房间的传导延迟或阻滞G 但LOM 可能仅仅是发生这种肌袖性房性心律失常的一个方面 因为起源点的分布并不仅仅局限于与LOM 相邻的左上肺静脉GZ.Z心肌袖的组织学2.2.1心肌袖的组织结构研究发现肺静脉内的心肌袖位于血管外膜 并与血管平滑肌间有脂肪组织分隔 同时肌袖远端的肌纤维明显萎缩 且有结缔组织纤维包绕[ ]G Wang 等[ O]于犬的左房和肺静脉取材 光镜观察发现 左房心肌延伸入肺静脉内形成心肌袖 肺静脉内心肌走行方向各异 有时呈内环外纵 有时呈纵行或斜行G 肺静脉壁有三层组成 即内膜层~中间层和外膜层G 罗杰等[ ]对犬腔静脉行组织学检查显示,上~下腔静脉的组织结构均类似肺静脉的心肌袖结构GSaito 等[ Z ]报道在肺静脉内存在横纹肌G 肺静脉内的横纹肌向肺内延伸的长度在种系间存在变异G Pappone 等[ ]研究发现,越小的动物 肺静脉的横纹肌向肺内延伸的越多 该横纹肌第Z 卷第 期Z OO 年Z 月广东医学院学报JOURNAL OF GUANGDONG MEDICAL COLLEGEVol.Z No. Feb.Z OO是静脉中层的主要结构O内皮下层的平滑肌一直延伸到5m 直径的肺内小静脉约1 5个细胞厚)9内连接层将横纹肌层与内皮层隔开9横纹肌层与左心房的心肌是连续的O这些横纹肌纤维形成外层纵向行9内层环形走向9两层的厚度很接近9随着腔径的减小9横纹肌也逐渐减少O纵向比环形走向的肌纤维向肺内延伸得更多O每一肌纤维都有毛细血管环绕O每一纤维的直径为8 1 m9厚度在O 6 1 5m9肌小节收缩时为11 5m9最大松弛时为1m O横纹肌层心肌细胞含有1 个核9由大量的线粒体和糖原小粒构成9在平滑肌和心肌层之间的连接组织内9由雪旺细胞包绕的无髓鞘的神经纤维[14]Oz z z心肌袖的细胞形态学心肌袖和心房肌形态结构上基本相似9但具体细胞成分是否与心房肌同样类似9目前文献未见有详细报道O Wang等[1O]发现P样细胞散在分布于心肌袖内9主要分布于心肌袖的中间部9并且几乎都是在上肺静脉中9肺静脉的心肌细胞与左房内的心肌细胞形态上无明显差异O Chen等[15]采用从主动脉经左心室至左房的逆行灌流酶消化法9分离家兔肺静脉的心肌细胞9发现了单个的起搏细胞 76%)和具有快反应动作电位的非起搏细胞9但这些细胞的来源还不清楚O至今仍缺乏足够的形态学证据说明9心肌袖内的异位兴奋灶是由普通心肌细胞形成9还是起源于上述特化的心肌细胞OZipes等[16]发现下腔静脉瓣存在起搏细胞9其形态与窦房结内的P细胞基本相同9工作电位也与窦房结内的P细胞相似O 郭志坤等[17]观察到心房肌内大多数P细胞在形态上都具备窦房结起搏细胞的特点9且分布无规律9并认为这些潜在的P细胞都可能具备起搏潜能9而成为心房异位激动的形态学基础O在某些异常情况下9这些P细胞的起搏功能就可能显现9造成局部心房肌收缩9如果在心房内多处P细胞同时以不同方式兴奋9很可能就构成房颤的形态学基础O既然如此9在心肌袖内任何部位潜在的P细胞都可能具备起搏潜能9也可能成为心肌袖内异位兴奋灶的形态学基础O同样9如果在心肌袖内多群个)P细胞同时以不同方式兴奋9并传导至心房9引起心房肌的收缩9很可能就构成局灶性房颤的形态学基础O由于个体差异明显9P细胞的含量多少不一9临床上发生机会也就各不相同O Wang等[1O]发现的P样细胞是否确定为上述P细胞9有待进一步考证9但P细胞的存在可能是心肌袖自律性升高~触发激动引起异位兴奋的形态基础O这只是一种推测9结论的确立有赖于对心肌袖细胞成分的进一步观察O3结语心肌袖引发局灶性房颤已成为当今研究的热点O在本文中初步探讨了3个问题: 1)心肌袖为什么是异位兴奋灶?)为什么会发生异位冲动 3)怎样引起局灶性房颤?但目前的资料仅给我们提示某些可能:发达的心肌袖内存在区域性有效不应期ERP)的差异9和传导阻抗的不匹配9使触发激动可能得以实现;肺静脉扩张9使可能存在于心肌袖内的潜在起搏点P样细胞)受到机械性牵拉9自律性升高9触发异位冲动9引发房颤;肺静脉扩张9自主神经张力升高9引起折返机制和自律性升高;CX表达改变引起局灶内折返O同时9房颤是多种机制共同作用的结果O折返~异位局灶自律性增加~触发活动三者之间可能相互协同9共同促进房颤的发作和持续O然而对于心肌袖来讲9仍然有许多问题亟待解决O例如9肌袖存在于所有正常人9为什么有的人会发病肺静脉扩张的成因以及与局灶性房颤的发生关系如何肌袖的心房肌细胞与普通心房肌细胞之间是否存在解剖和电生理的差异?肌袖内GJ缝隙连接)和CX连接蛋白)表达如何改变肌袖对于器质性心脏病患者发生的房颤意义何在因此9尚需在以下方面做出努力: 1)对起源于心肌袖产生房颤的机制9应从细胞生理~病理学~生理解剖和病理解剖学~临床电生理学的角度深入研究O如肺静脉处的心肌细胞的分离技术和细胞膜的离子通道~离子流的研究;)近肺静脉处的心房和心室功能~解剖结构改变时对肺静脉的影响; 3)在肺静脉口处测量肺静脉直径的方法仍需统一9以增加精确度9保证探讨肺静脉扩张与房颤发生维持机制的可靠性;还需从临床电生理学的角度9进一步探讨房内以及心肌袖的传导时间~传导的各向异性以及在生理和病理状态下与房颤发生发展的关系O参考文献:[1]HAISSAGUERRE M9JAIS P9SHAH D C9et al Spontaneousinitiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in thepulmonary veins[J] N Eng J Med919989339 1O):659-666[ ]CHEN S A9TSAI C T9YU W C9et al Right atrial focal atrialfibrillation electrophysiologic characteristics and radiofreguencycatheter ablation[J] Cadiovaasc Electrophysiol919999 17):A75[3]HOCINIC M H9HAISSAGUERRE M9JAIS P9et al Predom inantorigin of ectopic triggering atrial fibrillation from the pulmonaryveins:mapping and ablation in1OO patients[J] PACE919999 3):A75[4]LIN W S9CHING T Pulmonary vein morphology in patients WithparoXysmal atrial fibrillation initiated by ectopic beats originatingfrom the pulmonary veins[J] Journal of CardiovascularElectrophysiology9 OOO911 ):38[5]赵瑞革9马长生起源于肺静脉的阵发性心房颤动患者肺静脉开口直径的测量[J] 中华心律失常学杂志9 OO 96 1): 4 -44[6]YAMANE T9SHAH D C9HOCINI M9et al Dilatation is marker ofarrhythmogenie pulmonary veins in focally initiated atrialfibrillation[J] PACE9 OOO9 3 4Pt I):641[7]王斌9杜日映犬Marshall韧带的电生理学特点及其形态结构观察[J] 心脏杂志9 OO1913 ):95-97[8]HWANG C9KARAGUEUZIAN H S9CHEN P S IdiopathicparoXysmal atrial fibrillation induced by a focal dischargemechanism in the left superior pulmonary vein:possible roles of theligament of Marshall[J] Electrophysiol9199991O 9):637[9]杨延宗肌袖性房性心律失常种独特的房性心律失常[J] 中华心律失常学杂志9 OO 96 3):184-186[1O]WANG B9DU R Y9ZHENG GS9et al P-like cells in myocardialsleeves of pulmonary veins in dogs[J] 第四军医大学学报9 OO19O7广东医学院学报OO6年第4卷(12):1067-1069.[11]罗杰黄定九.犬腔静脉的电生理特性及组织学特点[J].中华心血管病杂志2002 30(4):245.[12]SAITO T WAKI K BECKER A E.Left atrial myocardialextension onto pulmonary veins in human:anatomic observations relevant for atrial arrhythmias[J].Cardiovasc Electrophysiol 2000 11(8):888-894.[13]PAPPONE C ORETO G ROSANIO S et al.Atrialelectroanatomic remodeling after circumferential radiofreguency pulmonary vein ablation:efficacy of an anatomic approach in a large cohort of patients with atrial fibrillation[J].Circulation.2001 104(21):2539-2544.[14]MASANI F.Node-like cells in the myocardial layer of thepulmonary vein of rats:an ultrastrutual study[J].J Anat1986 145:133-142.[15]CHEN J.The electrophysiological characteristic of rabbit s singlecardiac muscle[J].Basic Research in Cardiology2002 97(1):26-34.[16]ZIPES D P MILES W M KLEIN L S.Mechanisms of cardiacarrhythmias in patients.[M]Zipes DP.Catheter ablation of arrhythmias.Armonk Neco York:Y.;Futura Publishing1994:1-60.[17]郭志坤.心房颤动的细胞形态学基础右心房的组织学观察[J].中国心脏起搏与心电生理杂志1998 12(1):23-25.(上接第15页)说明胰腺继发感染大多数是混合性感染G2.2手术指征我们遵循张圣道教授多次提出的~个性化的治疗方案意思是同一种病在不同的患者身上其疗法自应有所不同G对12例病灶无菌性重症胰腺炎患者经数天治疗好转继续保守治疗; 16例继发细菌感染和14例无菌感染患者经3~7d治疗未能控制病情进行手术治疗G公认的急性重症胰腺炎的手术指征是继发感染G但国外报道了在重症监护病房经过了3d以上的治疗无效同时CT检查显示胰腺坏死灶不断扩大的128例无菌性坏死性胰腺炎患者进行手术治疗的经验G认为重症胰腺炎并发急性腹膜炎~休克~败血症时不管坏死组织是否查到细菌患者是否发展成为严重的器官并发症均应行手术治疗G李盟等[2]主张对暴发性急性胰腺炎保守治疗12~24h病情无好转并继续恶化者早期出现器官功能不全时要立即急诊手术G作者认为急性重症胰腺炎患者手术与非手术的后果不太一样手术治疗组病死率高于非手术组G本组手术组病死率23%非手术组病死率8%G所以我们的观点是:能迟手术者不要早手术能不手术者最好不手术G因而手术指征一定要掌握很严格G2.3手术方法最常用的为开腹行胰腺包膜切开胰腺坏死组织清除~胰床多管引流术G因为绝大多数重症胰腺炎是自限性过程故外科手术治疗的最佳方案是仔细切除坏死组织并尽量保留有活性的胰腺组织胰床多管引流并行短期(10d以内)持续闭式冲洗G冲洗时要注意引流液性质当患者引流管有大量鲜血或血凝块涌出经抗容~输血~止血等治疗循环难以稳定时应紧急再手术探查G术后用CT或B超密切观察是否有新的坏死组织或感染灶形成以便决定有无必要行再次扩创G本组10例需行二次手术其中2例行第3次手术主要原因为坏死组织呈淤泥状态粘稠不易从引流管排出故需重复手术G对4例暴发型的患者我们采用简单的引流手术使患者渡过全身反应期的难关2例治疗获得成功G近年来微创手术治疗已介入胰腺炎领域周总光等[3]报告腹腔镜在重症急性胰腺炎(SAP)中的应用研究13例无1例死亡认为SAP的急性反应期腹腔粘连轻~腹腔积液未局限用腹腔镜扩创引流术全快捷~创伤小~术后恢复快;SAP后期B超定位导向下的腹腔镜扩创引流术安全快捷~可靠G2.4治疗要点无论非手术治疗或手术治疗的患者均应进行强有力的保守治疗措施:禁食~补液~胃肠减压~抗菌~解痉~镇痛~各系统的支持及对症治疗特别是早期及手术后急性反应期要适时应用甲氰米胍~抑肽酶(trasylol)~生长抑素八肽(octreide)等抵制胰腺分泌或抗胰酶的药物可有效减少并发症的发生G参考文献:[1]吴阶平裘法祖.黄家驷外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社1999:1299-1305.[2]李盟王士望陈剑秋等.暴发性急性胰腺炎早期急救处理[J].中国急救医学2003 23(5):352.[3]周总光袁朝新孙炜等.重症急性胰腺炎腹腔镜手术治疗的临床研究[J].中华外科杂志2001 39(4):272.17第1期李雪鹏等.心肌袖的研究现状心肌袖的研究现状作者：李雪鹏， 张剑凯， 欧伟作者单位：广东医学院人体解剖学教研室,广东东莞,523808刊名：广东医学院学报英文刊名：JOURNAL OF GUANGDONG MEDICAL COLLEGE年，卷(期)：2006,24(1)被引用次数：1次1.HAISSAGUERRE M;JAIS P;SHAH D C Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins[外文期刊] 1998(10)2.CHEN S A;TSAI C T;YU W C Right atrial focal atrial fibrillation electrophysiologic characteristics and radiofrequency catheter ablation 1999(17)3.HOCINIC M H;HAISSAGUERRE M;JAIS P Predom inant origin of ectopic triggering atrial fibrillation from the pulmonary veins:mapping and ablation in 100 patients 1999(03)4.LIN W S;CHING T Pulmonary vein morphology in patients with paroxysmal atrial fibrillation initiated by ectopic beats originating from the pulmonary veins 2000(02)5.赵瑞革;马长生起源于肺静脉的阵发性心房颤动患者肺静脉开口直径的测量[期刊论文]-中华心律失常学杂志2002(01)6.YAMANE T;SHAH D C;HOCINI M Dilatation is marker of arrhythmogenie pulmonary veins in focallyinitiated atrial fibrillation 2000(04)7.王斌;杜日映犬Marshall 韧带的电生理学特点及其形态结构观察[期刊论文]-心脏杂志 2001(02)8.HWANG C;KARAGUEUZIAN H S;CHEN P S Idiopathic paroxysmal atrial fibrillation induced by a focal discharge mechanism in the left superior pulmonary vein:possible roles of the ligament of Marshall 1999(09)9.杨延宗肌袖性房性心律失常--种独特的房性心律失常[期刊论文]-中华心律失常学杂志 2002(03)10.WANG B;DU R Y;ZHENG QS P-like cells in myocardial sleeves of pulmonary veins in dogs[期刊论文]-第四军医大学学报 2001(12)11.罗杰;黄定九犬腔静脉的电生理特性及组织学特点[期刊论文]-中华心血管病杂志 2002(04)12.SAITO T;WAKI K;BECKER A E Left atrial myocardial extension onto pulmonary veins in human:anatomic observations relevant for atrial arrhythmias[外文期刊] 2000(08)13.PAPPONE C;ORETO G;ROSANIO S Atrial electroanatomic remodeling after circumferential radiofrequency pulmonary vein ablation:efficacy of an anatomic approach in a large cohort of patients with atrial fibrillation[外文期刊] 2001(21)14.MASANI F Node-like cells in the myocardial layer of the pulmonary vein of rats:an ultrastrutual study 198615.CHEN J The electrophysiological characteristic of rabbit's single cardiac muscle[外文期刊] 2002(01)16.ZIPES D P;MILES W M;KLEIN L S Mechanisms of cardiac arrhythmias in patients 199417.郭志坤心房颤动的细胞形态学基础-右心房的组织学观察[期刊论文]-中国心脏起搏与心电生理杂志 1998(01)1.齐坤英.马建军.李向前.冯艳飞.王琦.牛琛.罗利.杨德猛.王庆志家猪心上、下腔静脉心肌袖的形态学观测及临床意义[期刊论文]-中国临床解剖学杂志 2008(2)引用本文格式：李雪鹏.张剑凯.欧伟心肌袖的研究现状[期刊论文]-广东医学院学报 2006(1)。
心脏电生理基础知识
⼼脏电⽣理基础知识⼼脏电⽣理检查及射频消融基本操作知识⽬前,射频消融术(RFCA)已成为⼼动过速的主要⾮药物治疗⽅法,因此相应的⼼脏电⽣理检查实际上就是RFCA中的重要部分。
在此将⼼脏电⽣理检查与RFCA作为⼀个诊疗整体逐⼀描述其基本操作步骤。
病⼈需常规穿刺锁⾻下静脉,股静脉,必要时穿动脉,常规放置⼼内电⽣理电极导管,最长的为⾼位右房(HR),HIS束,冠状窦CS,与右室⼼尖(RV)与射频导管熟称“⼤头”常规投照体位位左前斜位(LAO) 右前斜位(RAO) 前后位(AP) 与后前位(PA)⼀、基本操作需知病⼈选择及术前检查:2002射频消融指南⾎管穿刺:股静脉、股动脉、颈内静脉、锁⾻下静脉⼼腔置管:HRA、CS、HBE、RVA、LA、PV、LV体表与⼼脏内电图:HRA、CSd…CSp、HBEd…HBEp、RVA、PV、Abd、Abp电⽣理检查:刺激部位:RA、CS、LA、RV、LV刺激⽅法:S1S1、S1S2、S1S2S3、RS2↓消融靶点定位:激动顺序、起搏、靶标记录、拖带、特殊标测↓消融+消融⽅式:点消融、线消融能量控制:功率、温度、时间消融终点:电⽣理基础、⼼动过速诱发、异常途径阻滞、折返环离断、电隔离、其它⼆、⾎管穿刺术经⽪⾎管穿刺就是⼼脏介⼊诊疗⼿术的基本操作,⽽FCA则需要多部⾎管穿刺。
⼼动过速的类型或消融⽅式决定⾎管刺激的部位。
⼀般⽽⾔,静脉穿刺(右例或双侧)常⽤於右房、希⽒束区、右室、左房及肺静脉置管;颈内静脉或锁⾻下静脉穿刺则就是右房、右室与冠状静脉窦(窦状窦)置管的途径;股颈脉穿刺就是左室与左房的置管途径。
例如房室结折返性⼼运过速的消融治疗需常规穿刺股静脉(放置HRA、HBE、RVA与消融导管)与颈内或锁⾻下静脉(放置CS导管);左侧旁道消融则需穿刺股动脉放置左室消融导管。
三、⼼腔内置管及同步记录⼼电信号根据电⽣理检查与RFCA需要,选择不同的穿刺途径放置⼼腔导管。
右房导管常⽤6F4极(极间距0、5～1cm)放置於右房上部,记录局部电图为HRA1,2与HRA3,4图形特点为⾼⼤A波,V波较⼩或不明显。
肌袖性房性心律失常—一种独特的房性心律失常？(Ⅱ)
心房游 离壁 。进 而 ， 们就把 关注 的 目光集 中于产生 这种特 人 殊 电生理现 象的解剖 基础——肺 静脉 和腔静脉 的肌袖组织 。
（ ） 静脉 的 解 剖 与 电 活 动 的 关 系 一 肺
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ｌ４ ・ ８ 中华心律失常学 杂志 ２ ０ ０ ２年 §月第 鱼 鲞第 羔 Ｃ ｉ Ｊ ａｄ ｃ ｒ —ｈ ２ ０ ， ｏ． — ｏ ３ — ｎ ｒｉ ｒｖ ，０ ２ Ｖ １ Ｎ— ｈ Ｃ ａ Ａ ｈｔ ６ ．
・
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学术 争 鸣 ・
返 的基础 ， 进而导致 房 颤 的持续 ， 时的灶 性 冲动起 着 推进 此 器 （ ｔｒ的 作 用 ， 是 一 种 触 发 作 用 。 另 １ 现 象 ， 静 ｂ ｅ） 也 种 肺 脉 局灶起源点 持续地 发放 电冲动 ， 或者 同时存 住多根肺 静脉 的 多 个 起 源 点 同时 发 放 电 冲 动 ， 至 ｌ 肺 静 脉 的 电 冲 动 呵 甚 根
以触 发 另 １ 肺 静 脉 的 自发 电 冲 动 ， 而 维 持 房 颤 的 发 作 ， 根 进 这时 这些灶性 起源点 主要对 房颤起 着维持 的作用 ， 局灶驱 即 动 在起作用 。
部分学 者认为阵 发性房颤 的发生 与肺 静脉扩 张 ， 静脉 肺
电位 的 幅 度 ， 静 脉 电 位 与 窦 性 心 律 的 配 对 问 期 等 有 关 ， 肺 但 尚无 一 致 意 见 。 心 内 电 图 显 示 ， 早 发 生 时 ， 中 ７ ％ 表 现 房 其 ０ 为 短 时 限 的肺 静 脉 电 位 ， ６ 表 现 为 碎 裂 电 位 ， ４ ｌ％ ｌ ％表 现 为
肌袖性房性心律失常动态心电图特点及临床意义
【 ｂｔ ｃ】 ０ ｊｃｖ Ｔ ｐ ｒｔ ａ ｃ ｒｔｓ ｎ ｉｃ ｇｉ ａｃ ｏｄｎｍｃ ｌ ｔｃｒｏｒ ｈ — Ａ ｓ ａｔ ｒ ｂｅｆｅ ｏ ｘｌ ｅｈ ｃ ｒ ｔ ｓｃ ａｄ ｌｉ ｓｎ ｃｎｅ ｆ ｙａ ｉｅ ｃｏａ ｉ ａ ｙｎ ｔ ｉ ｅ ｏ ｅ ｈ ａ ｅ ｉ ｃｎ ａ ｉ ｆ ｉ ｌ ｉ ｅ ｒ ｄ ｇ ｐ ｉ ａ
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房性心律失常(第二讲)
谢谢
2
下次课再见！
阵发性室上性心动过速的药物治疗
1.腺苷或ATP （弹丸式注射） *首选 快速静推，起效迅速，半衰期短于6秒
2.维拉帕米（异搏定5-10mg）、地尔硫卓0.25-0.35mg/Kg *如合并心衰、低血压不宜选用
3.洋地黄（西地兰0.2-0.4mg） * 伴有心功能不全首选
4.普罗帕酮(心律平1－2mg/Kg) 5.其他 升压药
⑴ P波消失，代之以小而不规则的基线波动， 形态与振幅均变化不定，（f波）频率 350-600次/分
⑵心室率极不规则（通常100-160次/分） ⑶QRS波群形态多正常
Af患者心室率变规则
⑴ 恢复窦性心律 ⑵房 速 ⑶ 房 扑（固定AV传导比率） ⑷ 房室交界区性心动过速或室性心动过速 ⑸ 心室率变为慢而规则（30-60次/分）可能出现
（2）体征：心律绝对规则
3.室上性心动过速ECG特点（AVNRT）
⑴ 心率150-250次/分，节律规则 ⑵ QRS波群形态与时限多正常 ⑶ P波为逆行性 （ Ⅱ Ⅲ avF 导联倒置），常埋藏于QRS波
群内或位于其终末部分，P与QRS恒定 ⑷ 起始突然，通常由一个房早触发
4.心电生理检查
⑴ 房室结双路径
风心病、冠心病、高心病、甲亢心脏病、心 肌病等
❖ 其他
酒精中毒、心包炎等
室率
心室率不快: 患者可无症状 心室率极快: 心悸、气短、心绞痛与 心衰、低血压
窦性心律－－房扑－－房颤
3.心房扑动心电图特点
⑴ P波消失，代之以规则的锯齿样扑动 波 （F波）Ⅱ、Ⅲ、avF、V1导联明显，无 等电位线
β-受体阻滞剂 钙通道阻滞剂
3、预防栓塞并发症
❖ 复律前：复律前3后4周抗凝：华法令(INR 2.0-3.0) ❖ 有栓塞危险因素
房性心律失常考点总结
房性心律失常考点总结一、房性期前收缩（房早）1.心电图表现（1）提前出现的Pˊ波，其形态与窦性P波不同。
（2）Pˊ波后的QRS－T波群形态大致正常；其后有一不完全代偿间期。
（3）当Pˊ波提前过早，与前面的T波融合，后无QRS－T波群，则称为未下传房性期前收缩。
（4）有时Pˊ波后的QRS－T波群呈现宽大畸形，则称为室内差异传导。
补充内容期前收缩－－－代偿间歇指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇，称为代偿间歇。
分为：不完全和完全性代偿间歇（1）不完全：代偿间歇＜2倍窦性心动周期。
（P－P间期）（2）完全：代偿间歇=2倍窦性心动周期。
（P－P间期）2.临床意义偶发房性期前收缩可见于正常人。
病理性的可见于任何病因导致的左及右心房扩大、心肌炎、心肌病、缺血性心脏病、甲亢等。
3.治疗一般无须治疗。
有明显症状或触发室上性心动过速时，应给予治疗。
劝导患者戒烟、戒酒与咖啡。
治疗药物包括普罗帕酮、β受体阻滞剂。
女，33岁。
健康体检时ECG发现偶发房性期前收缩。
既往体健。
查体：心界不大，心率80次/分，心脏各瓣膜区未闻及杂音。
该患者最恰当的处理措施是A.寻找病因，定期随诊B.口服普罗帕酮C.口服慢心律D.口服胺碘酮E.静脉注射利多卡因『正确答案』A二、房性心动过速1.病因心肌梗死、慢性肺部疾病、洋地黄中毒、大量饮酒以及各种代谢障碍均可成为致病原因。
2.临床表现表现心悸、头晕、胸痛、憋气、乏力等症状，合并器质性心脏病的患者甚至可表现为晕厥、心肌缺血或肺水肿等。
3.心电图表现：①心房率通常为150～200次/分；②P波形态与窦性者不同；③常出现二度Ⅰ型或Ⅱ型房室传导阻滞；④P波之间的等电线仍存在（与心房扑动时等电线消失不同）；⑤刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞；⑥发作开始时心率逐渐加速。
4.治疗房性心动过速合并房室传导阻滞时，无需紧急处理。
假如心室率达140次/分以上、由洋地黄中毒所致，或临床上有严重充血性心力衰竭或休克征象，应进行紧急治疗。
腔静脉肌袖Cx40_Cx43与心房颤动的相关研究进展
・７６・ＳｏｕｔｈＣｈｉｎａＪｏｕｒｎａｌｏｆＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＤｉｓｅａｓｅｓ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ２０１０。
Ｖｏｌ１６，Ｎｏ１ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉ媚ｎ．１００７—９６８８．２０１０，０１．０２４腔静脉肌袖Ｃｘ４０／Ｃｘ４３与心房颤动的相关研究进展△凌云，钟国强（广西医科大学第一附属医院心内科广西心血管病研究所，南宁５３００２１）・综述．提要：腔静脉肌袖内肌纤维走行紊乱，厚薄不均及肌纤维的不连续性都促成了心律失常的发生。
腔静脉肌袖内缝隙连接蛋白表达丰富，其中Ｃｘ４３表达浓度较高，Ｃｘ４０表达浓度较低，且具有非典型分布，这为心房颤动发生提供了解剖学基础。
心房颤动促进腔静脉内缝隙连接蛋白的重构，而其重构又促进了房颤的维持。
关键词：心房颤动；腔静脉；缝隙连接蛋白；肌袖中图分类号：Ｒ５４１．７＋５文献标识码：Ａ文章编号：１００７—９６８８（２０１０）０１—００７６—０３心房颤动（房颤）是临床常见的心律失常之一。
近年来研究发现，在影响房颤的众多因素中，除肺静脉肌袖外．腔静脉肌袖对房颤的发生和维持也起着重要的作用。
缝隙连接在心律失常的发生中起着重要作用，且成为当今研究的一个热点。
但腔静脉肌袖的缝隙连接重构是否对房颤有影响仍未明确，笔者就近年来腔静脉肌袖连接蛋白（ｃｏｎｎｅｘｉｎ，Ｃｘ）４０／Ｃｘ４３与房颤关系的研究作一综述。
１腔静脉肌袖的组织结构和电生理特性Ｙｅｈ等…通过对犬的腔静脉研究发现。
心肌细胞聚集成束从右心房向上腔静脉远端延伸，距右心房一上腔静脉交界处３ｃｍ；而相比之下。
下腔静脉与右心房连接处的心肌细胞突然消失，无肌袖结构。
观察上腔静脉横切面发现．心肌层的厚度在不同部位有差别。
一般上腔静脉近段比远段厚。
但即使在上腔静脉的同一水平面的不同部位．环绕管腔的心肌层厚度也是不均一的，通常管腔背面的心肌层较薄甚至缺失。
同样，心肌细胞在管腔不同水平面及同一层面排列也是不均一的。
靠近右心房一上腔静脉交界处。
房性心律失常
抗心律失常药物
1. 种类和作用：常用的包括利多卡因、普鲁卡因胺、胺碘酮等，它们能够控制心律失常，并帮助恢复正常心跳。
2. 抗心律失常药物的使用注意事项：抗心律失常药物使用需根据患者具体病情和身体状况进行个体化治疗，同时需要注意剂量调整和药物副作用的控制，以确保治疗效果和患者安全。
One More Things
2. 房性心律失常的治疗主要包括药物治疗和手术治疗。对于房性心动过速和心房扑动来说，药物治疗是一个比较常见的方法，而对于心房颤动则有需要进行消融手术的可能。治疗方案需要根据个体情况进行制定。
治疗原则与常见药物介绍
03
病因及分类
房性心律失常的病因非常复杂，可能由许多因素引起，如心脏病变、药物影响、电解质紊乱等。根据心电图表现，房性心律失常可分为房早、房颤、房扑等不同类型。其中，房颤是最为常见和危险的房性心律失常，会增加心源性猝死、卒中等心血管事件的风险。良好的诊断与治疗方案对于房性心律失常患者的康复和预防并发症至关重要。
非药物治疗措施
1. 心理干预：通过心理咨询、认知行为治疗等方法，帮助患者减轻焦虑、抑郁等情绪问题，从而缓解心律失常的发作。
2. 饮食调节：避免食用过多咖啡因、酒精等刺激性物质，控制饮食中的盐分和糖分摄入量，保持健康的饮食习惯，有助于控制房性心律失常的发作。
3. 生活方式调整：避免熬夜、过度劳累等不良习惯，保持良好的作息习惯，适当进行有氧运动等身体锻炼，有益于维护心血管健康，减少房性心律失常的发生。
Overview of Atrial Arrhythmias.
房性心律失常
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目录
基本概念与分类
Basic concepts and classifi房扑、房性心动过速
房性心律失常PPT课件
室性融合波，偶有Ron-P现象而
晚期 QRS波起点
2. 室性融合波
诱发严重的室性心律失常，偶
有“早搏波形正常化”
13
在正常人群中心肌不应期也有变异，因此不能机械看待早搏时相的分期。
有时相邻两期的早搏不易区分，可笼统称为收缩中晚期早搏，舒张早中期早搏等
房性早搏(atrial premature
beats)
③联律间期、P’或R’波形均不一致：常称为多源早搏，表明存在传出多路、多出口、不 等速传导；
④联律间期呈短、长两种交替或间歇出现P’或R’波形一致：出口一致而折返环路纵向分 离为快、慢双径路；或两条长短不同的折返径路有同一个折返出口；
⑤折返径路内交替性文氏周期或反向文氏周期：P’或R’波形一致，而联律间期逐渐延长 或缩短，直至早搏消失，连续出现2-3次窦性搏动，周而复始；
（4） P’ 波形态不一致联律间期相等，为多形性房性 早搏；若 P’ 波形态及联律间期都不相等，为多源 性房性早搏。
14
房性早搏----房性早搏对窦性节律的
影响 1、房性早搏伴窦房结内干扰
房性早搏逆行传导侵入窦房结，使其节律重整，出现不完全代偿间歇。
2、房性早搏引起窦房结功能抑制
房性早搏重整窦房结节律后，窦性起搏点需要较长时间才能恢复其原有的自律性，往往出现 超完全代偿间歇。
一条须有传导延缓。
1、折返环路的类型： ①微折返，是产生早搏的主要电生理机制； ②巨折返。
2、折返性早搏的心电图类型
根据折返环路、传导速度、折返终点有无改变及是否连续 折返等分为以下类型：
① 联律间期固定，P’或R’波形一致：最常见，源自动沿同一折返环路等速到达同一终点；
②联律间期固定，P’或R’波形各异：折返环路和折返终点改变，传导至心房或心室的速 度一致；
房性心律失常概述
房或左心耳血栓，则可提前进行复律治疗，复律成功后华法林4周
＜48h
抗凝情况下直接复律
＞48h血流动力学不稳 电复律，尽快抗凝
抗凝持续时间
取决于栓塞风险评分
3.转复和维持窦性心律治疗
心房颤动
①药物转复窦性心律：
②症状明显、药物治疗无效
ⅠA类（普鲁卡因胺、奎尼丁） 的阵发性心房颤动患者，一
ⅠC类（普罗帕酮）
评分 1 1 2 1 2 1 1 1 9
出血风险评估HAS-BLED评分系统
首字母 H A S B L E D 总计
临床特点 高血压 肾功能或肝功能异常（每项1分） 卒中史 出血史 不稳定的INR值 高龄（年龄>65岁） 药物或嗜酒（每项1分）
评分 1 1或2 1 1 1 1 1或2 9
心房颤动
抗凝策略：
病因
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 慢性阻塞性肺疾病 洋地黄中毒 大量饮酒 代谢障碍 心外科手术或导管消融术后 个别见于无器质性心脏病的儿童或青少年
房性心动过速
临床表现
无任何症状。 心悸、胸闷、头晕、胸痛、呼吸困难、乏力。 合并有器质性疾病可出现晕厥、心肌缺血、肺水肿。
房性心动过速
治疗要点
房性心动过速心室率常不太快：无须紧急处理。 洋地黄中毒引起：心室率达140次/min以上或伴严重心力衰竭、休克时应紧急治疗。 非洋地黄中毒引起者：病因治疗。 ➢ 洋地黄 ➢ β受体阻断药 ➢ 非二氢吡啶类钙通道阻滞药。 转复窦性心律：ⅠA、ⅠC、Ⅲ类抗心律失常。 少数持续发作而药物无效时：射频消融治疗。
房性心律失常
作者： 单位：
学习目标
1.了解房性心律失常的分类。 2.了解房性心律失常（房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、 房室交界区相关的折返性心律失常、预激综合征）的病因。 3.熟悉房性心律失常（房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、 房室交界区相关的折返性心律失常、预激综合征）的临床表现和治疗要点。 4.掌握房性心律失常（房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、 房室交界区相关的折返性心律失常、预激综合征）的心电图特征。
肌袖性房性心律失常的关注逻辑何在？
整 。房性 早搏 （ 早 ） 诱 发 束 支 折 返 性 室 性 心 动 过 速 （ 房 可 室
速 ） 也 可 诱 发 左 心 室 特 发 性 室 速 。 若 按 肌 袖 性 房 性 心 律 失 ， 常 和杨延 宗 医 生文 （ 下 简 称 “ 文 ” 中的命 名 逻辑 ， 述 ５ 以 杨 ） 上 类 心 室 节 律 应 依 次 称 为 房 肌 性 室 颤 、 肌 性 室 颤 、 肌 性 室 房 房 速 、 肌 性 室 速 、 肌 性 室 速 。 但 是 ， ５类 心 室 节 律 的 电 生 房 房 此 理基 础 、 剖基 质 、 疗 原 则 和方 法有 着本 质 的 区别 。 同理 ， 解 治
ＱＲ Ｓ宽 大 畸 形 ， 者 均 可 称 为 房 肌 性 室 早 。 而 房 早 未 下 传 两
更 可 称 为 非 １ １驱 动 性 房 肌 性 室 早 。 如 此 名 称 不 仅 关 注 对 ：
证据 大 多是 间接 的。 间接 的证 据 同样 支 持 自主 神 经 系 统 对 心律 失 常 的发 生 、 持 以及症 状 产生 具 有重 要作 用 ＿ 。① 特 维 ８ Ｊ
所 富 有 ＿Ｊ 此 外 ， 静 脉 还 存 在 具 有 自律 性 的 类 逻 辑 与关 注 对象 何 在 ？
心房 颤 动 （ 颤 ） 经 房 室 旁 路 快 速 前 传 可 导 致 心 室 颤 房 若
动 （ 颤 ） 房 颤 若 经 房 室结 前 传 ， 室 节 律 快 速 而 绝 对 不 室 。 心 整 。心 房 扑 动 （ 扑 ） ： 房 １ １或 ２： ｌ下 传 ， 室 节 律 快 速 而 规 心
道 批 评参 考 。
动态心电图诊断肌袖性房性心律失常的临床价值
动态心电图诊断肌袖性房性心律失常的临床价值目的探讨动态心电图在肌袖性房性心律失常诊断中的临床价值。
方法对15例肌袖性房性心律失常患者的动态心电图及临床资料进行分析。
结果15例患者动态心电图显示：在窦性心律的基础上，出现频发房早、短阵房性心动过速、短阵心房扑动、短阵心房颤动等多种房性心律失常。
房早联律间期短，多呈PonT 现象，各种房性心律失常与窦性心律交替出现。
结论起源于肌袖的房性心律失常有一定的规律，是一组具有特征性的房性心律失常，多数患者并无器质性心脏病，药物治疗无效，可以通过射频消融术根治。
通过24 h动态心电图检测对肌袖性房性心律失常的诊断有重要价值。
[Abstract]ObjectiveTo explore the value of dynamic electrocardiogram in the muscle sleeves of atrial arrhythmias.Methods15 cases of atrial muscle sleeves in patients with Holter arrhythmia and clinical data were analyzed.ResultsDynamic ECG in 15 patients in sinus rhythm,based on the frequency of atrial premature emergence, paroxysmal atrial tachycardia, paroxysmal atrial flutter, paroxysmal atrial fibrillation and other arrhythmias. Between atrial premature couplets of short,mostly PonT phenomenon, a variety of atrial arrhythmias and sinus rhythm alternating.ConclusionOriginated in the muscle sleeves of atrial arrhythmia have a certain law is a characteristic of atrial arrhythmias, the majority of patients with no structural heart disease,medical therapy,radiofrequency ablation can cure.24 h Holter detection by myocardial sleeve of the atrial arrhythmia has important value in diagnosis.[Key words]Holter；Muscle sleeves；Atrial arrhythmias肌袖性房性心律失常为缠绕于肺静脉或腔静脉上的心肌组织（肌袖）发放单个或连续有序的快速电激动，触发或驱动心房肌所致的房性心律失常［1］，并将此类房性心律失常称为肌袖性房性早搏、肌袖性房性心动过速、肌袖性心房扑动、肌袖性心房颤动、肌袖性紊乱心房律。
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肌袖性房性心律失常动态心电图特点及临床意义
余芳钟丹舒佳
[摘要] 目的探讨肌袖性房性心律失常(muscle sleeve atrial arrhythmias)的动态心电图特征及临床意义。
方法对11例肌袖性房性心律失常患者的动态心电图及临床资料进行回顾性分析。
结果肌袖性房性心律失常均发生在窦性心律(during sinus rhythm)的基础上，反复出现短阵房性心动过速，短阵心房扑动(atrial flutter)，短阵心房颤动(atrial fibrillation)等多种房性心律失常。
各种房性心律失常常共存或交替出现，连绵不断，长期迁延。
发作时间1～20min不等。
诱发肌袖性房性心律失常的偶联间期(the interval of atrial premature beat)较短，几乎均呈“P-on-T”现象。
结论肌袖性房性心律失常是一组具有特征性的房性心律失常，多数患者并无器质性心脏病，药物治疗无效，射频消融术可根治。
[关键词] 肌袖(muscle sleeve) 房性心律失常(atrial arrhythmia) 动态心电图(dynamic electrocardiography) 临床
Characteristics and clinical significance of dynamic electrocardiography in atrial
arrhythmia related to muscle sleeve
Yu Fang, Zhong Dan, Shu Jia
[Abstract]Objective: To explore the characteristics and clinical significance of dynamic electrocardiography in atrial arrhythmia related to muscle sleeve. Method: Retrospective analysis of dynamic electrocardiography and clinical features of 11 cases with muscle sleeve atrial arrhythmia. Results: Muscle sleeve atrial arrhythmia occurred during sinus rhythm and multiple atrial arrhythmias such as atrial tachycardia, atrial flutter and atrial fibrillation appeared repetitively. Various atrial arrhythmias often coexist or occur alternatively which last from 1 to 20 mintes. The interval of atrial premature triggering muscle sleeve atrial arrhythmias was comparatively short and displayed the P on T pattern. Conclusion: Muscle sleeve atrial
arrhythmia is a group of atrial arrhythmia with special characteristics. Most of patient with it have no organic heart disease. Medication therapy has no effect while radiofrequency ablation can cure it radically..
[Key Words] muscle sleeve, atrial arrhythmia, dynamic electrocardiography, clinical
肌袖性房性心律失常是近年才认识到的一种特殊类型的心律失常，临床上并不少见。
本文对11例肌袖性房性心律失常的动态心电图及临床意义进行回顾性分析，并对其发生机制进行讨论，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料选自2006年1月～2009年8月门诊及住院患者动态心电图4465例中肌袖性房性心律失常患者11例进行回顾性分析。
临床资料见表1。
1.2 11例患者采用世纪今科MIC-I 12导同步心电图记录仪记录。
分析监测结果，统计24h内单个房性早搏的总数，二、三联律的阵数，房性心动过速的阵数，阵发性心房扑动，阵发性心房颤动的阵数及持续时间，与心房扑动及心房颤动等发作相关的房性早搏偶联间期。
1.3 计量资料以_
±S表示。
X
作者单位610072 成都中医药大学附属医院心电图室
2 结果
2.1 肌袖性房性心律失常检出率 4465例动态心电图中，肌袖性房性心律失常11例，检出率为2.46‰。
2.2 临床及动态心电图资料 11例肌袖性房性心律失常患者,其中男性8例,女性3例,中老年多见,年龄41～78岁,平均年龄60.5岁。
临床及动态心电图资料见表1。
表1 11例肌袖性房性心律失常临床及动态心电图特点
2.3 典型心电图改变见图1
图一
3 讨论
一直以来，在临床心电图检测中，房性早搏、短阵房性心动过速、阵发性心房扑动、阵发性心房颤动，短阵或交替出现以及短阵性房性紊乱性心律。
在过去80、90年代大量报道此类心律失常，抗心律失常药物治疗无效，呈慢性反复性，连绵不断长期迁延，其诊断术语不统一，发生机制不明确。
随着近年心脏电生理技术的发展，发现此类心律失常有其独特的发病原因。
很多心脏电生理专家在文献中指出此类心律失常实质是由缠绕于肺静脉或腔静脉的心肌组织即“心肌袖”单个或连续有序或无序的快速电活动“触发”或“驱动”心房肌所致的房性心律失常，并将此类房性心律失常称为即肌袖性房早、肌袖性房速、肌袖性房扑、肌袖性房颤。
【1～3】
所谓“触发”是指肌袖组织发出的一次或连续多次激动传导至心房，引起心房
组织的快速电活动。
当肌袖电活动终止后，心房肌的快速电活动依然存在。
所谓“驱动”是指引起肌袖性房性心律失常的心房肌的快速电活动其发生和持续恒定与肌袖的快速电活动有关，当肌袖电活动终止后，心房的快速电活动随之终止。
明确了肌袖性房性心律失常的发生机理，隔离肌袖组织与心房组织的电连接或解剖连接，由肌袖触发或驱动的房性心律失常便可消失，从而达到根治肌袖性房性心率失常的目的。
【4】
肌袖性房性心律失常的动态心电图及临床特点:①在窦性心律的基础上反复出现短阵房性心动过速、阵发性心房扑动、阵发性心房颤动，以上心律失常可相互转换或并存；②可自发自止,周而复始,连绵不断，长期迁延；③各种抗心律失常药治疗无效,射频消融治疗可根治；④多见于中老年人,男性多于女性,多无器质性心脏病；⑤房早偶联间期多较短，多呈“P-on-T”现象而诱发各种房性心律失常。
几乎每份心电图都可见落入交接区相对不应期中的P′-R延长。
落入束支不应期的室内差异传导，部分连续多个落入交接区有效不应期的P′波未下传。
掌握了以上特点对于重新认识起源于肌袖的房性心律失常有着重要的意义：①有利于解决临床上存在的一些心电图诊断问题。
当患者动态心电图在窦性心律的基础上同时存在两种或两种以上的短阵性房性心律失常时，如符合上述的临床及动态心电图特征，就不再拘泥于含糊不清的“紊乱性房性心律失常”或“短阵性反复性AF-窦性心律-AF”等的诊断，可直接诊断为“肌袖性房性紊乱性心律或肌袖性AF”等。
当一份心电图在窦性心律的基础上出现极短暂的房速、AF或Af（甚至<1秒）而符合肌袖性房性心律失常的临床及动态心电图特点，此时诊断为短阵性房速、阵发性AF或Af等，对临床就没有多大意义。
如诊断为肌袖性房性心律失常，则可解决房性心律失常的类型、产生机制及治疗问题；②对电生理检查
和射频消融具有指导意义。
一旦作出肌袖性房性心律失常的诊断，则表明此类房性心律失常为肌袖部电紊乱所致，并非器质性心脏病的结果。
即使有器质性心脏病与肌袖性房性心律失常通常无明显因果关系。
因此，一旦诊断成立则是导管射频消融的最佳适应症。
可以在肺静脉口射频消融“电隔离”肌袖与心房肌，消除肌袖紊乱电活动的“触发”或“驱动”作用，使心房维持稳定的窦性心律，同时也使肌袖免受心房激动的影响而减少自身紊乱电活动的发生，达到根治的目的，可大大改善了患者的生活质量；③24h动态心电图反过来又是评价射频消融术是否成功的主要手段。
如果上述肌袖性房性心律失常经射频消融术后，动态心电图监测肌袖性房性心律失常消失，说明手术成功。
同时，进一步证实了肌袖性房性心律失常有着明确的发生部位和产生机制。
参考文献
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