便秘的分型和治疗

伴发的症状包括易激惹、食欲下降和/或早饱，随着大
量粪便的排出，伴随症状可以很快消失。
2．儿童/青少年FC罗马Ⅲ诊断标准(H3a)
年龄至少为4岁的儿童，必须满足以下2条或更多， 并且不符合IBS的诊断标准：
（1）每周排便≤2次； （2）每周至少有一次大便失禁； （3）有大量粪便潴留或有与粪便潴留有关的姿势；
1.1 排便习惯训练 （Defecation habit practice,DHP ）: DHP意义：
婴儿期为反射性排便，早期DHP可较快进入意识性排便。 意识性排便为适应社会生活需要的条件反射，能按时排 便，使小儿生活规律化，防止便秘及大便失禁。 自幼即进行DHP者极少便秘，而便秘患儿42.1％未经DHP 或极不规范，说明部分患儿便秘的发生与未经和不规范 DHP高度相关。
家长应予以理解并给予心理支持使DHP顺利进行，
此为小儿DHP训练成功的重要因素之一。
1.2 合理饮食：
合理饮食是便秘患儿治疗的重要方法。
便秘患儿“合理饮食”应侧重于膳食纤维（dietary
fiber，DF）的摄入。
目前国内儿童膳食现状：粗杂粮摄入减少，特别是儿童
功能性便秘患儿37％－42％很少进食蔬菜及水果。
（4）有排便疼痛或困难的病史；
（5）直肠内存在大粪块；
（6）大块的粪便曾堵塞厕所管道的病史；
确诊前至少 2个月满足上述标准，并且每周发 作至少一次。
过去 12 个月中至少 12W 连续或间断出现以上 2 项
或 2 项 以 上 症 状 诊 为 慢 性 便 秘 （ chronic
constipation）。 同时除外肠道或全身性器质性病因及药物性因 素，可确诊为FC。
渗透性泻剂：
如山梨醇、乳果糖以及聚乙二醇4000（福松）。 在肠道不被吸收，并具有高渗透性，增加肠腔内水分， 刺激肠蠕动。 山梨醇和乳果糖通过大肠杆菌作用分解发酵，生成乳酸 等各种酸性代谢产物，具有渗透效应，使结肠内水分增 加，大便软化。
DHP 内容
渐进性训练：着重儿童排便准备，允许反复实践
依据兴趣、能力逐步训练
18个月开始 结构式训练：以父母为主导
足够的营养摄入
定时排便，阳性时强化，失败时“处罚” 过快或过强硬易产生倒退
DHP实施方法
便器准备：
• • • • •
外观引人，颜色鲜艳 放置于小儿便于使用的位置（不一定在卫生间） 鼓励小儿每天在便器上坐一会儿（睡醒或餐后） 高度适宜，使双膝水平高于臀部，有利直肠韧带下降 双足应着地，以便用力
年龄 岁 <1
不同年龄儿童每 不同年龄儿童每 不同年龄儿童除饮 日所需水分 日粪便排出水分 食外需补充水分 ml/kg ml/kg ml/kg 110-155 11-15.5 14
1-4
4-7 7-13 >13
100-150
90-110 70-85 50-60
10-15
9-16 7-8.5 5-6
DF作用
增加粪便量：吸收水分，软化粪便,并刺激肠蠕动。 DF经肠道菌群酵解后产生短链脂肪酸及气体，刺激回肠 末端收缩，增加结肠收缩运动，缩短粪便肠通过时间。 少部分DF未被酵解而直接成为粪便组成部分。
不同类别食物中DF含量：
麦麸中含量最高，粪便重量增加最多。 谷类中含DF较多者为高粱米、玉米
12
10 8 5
1.4 增加活动量：
成人便秘患者多发生于肥胖者及老年人，活动量不足
尤为突出。
治疗小儿便秘亦应针对每例个体，通过病史了解其活
动量，予以具体指导。 鼓励患儿养成参加各种体力活动、培养劳动习惯，可 以走路的场合尽量不坐车、上下楼自己爬楼梯，每日 应有1h以上的体育锻炼。
2.便秘的心理、行为治疗：
根据Bristol 大便分级可大致判断便秘的类型。
二、不透X线标记物 ROM
不透X线标记物法
便秘患儿口服不透X线的标记物，72小时后摄腹部X
片观察SR区（直肠、乙状结肠）标记物存留数与全结肠
标志物存留数，计算二者的比值，即TI（结肠通过时间
transit index）值，通过TI值的变化对便秘进行分型。
出口梗阻型便秘 Outlet obstructive constipation, OOC
排便费力、量少、排不尽感或下坠感 便意多（有时便意少—感觉阈值↑） 指诊检查直肠内泥样粪便或软粪块 结肠通过时间多正常
混合型
兼有 STC 及 OOC 特点
2、儿童便秘的分级

I级：大便干结，肛检有干粪块，<1次/2天排便； Ⅱ级：1-2次/周排便或腹部可扪及粪块； Ⅲ级：1次/周，有大粪块阻塞，X线提示大的粪块阴影； Ⅳ级：1-2次/月，伴腹胀，X线提示巨直肠、乙状结肠。
临床有“报警征象”（如贫血、营养障碍等）或已 达Ⅲ、Ⅳ级者应选择有关检查，了解病因及便秘类 型，并根据便秘类型制定合适的治疗方案。
治疗措施： 基础治疗 心理行为治疗 生物反馈治疗
药物治疗
1、便秘的基础治疗
1.1 排便习惯训练（DHP）
1.2 合理饮食 1.3 足量饮水 1.4 增加活动量
一、儿童便秘的诊断标准
1．新生儿/幼儿 FC罗马Ⅲ诊断标准（G7）
新生儿-4岁幼儿，至少出现以下症状中2条，达1个月。
（1）每周排便2次或小于2次；
（2）在自己能控制排便后每周至少有一次失禁发作；
（3）有大便潴留的病史；
（4）有排便疼痛和费力史； （5）直肠内存在大量粪便团块； （6）粪便的最大直径曾经堵塞过厕所。
水果、蔬菜可使粪便量中等度增加，如韭菜、胡萝 卜、红薯、梨、香蕉等 豆类仅使粪便小量增加，含量高者为红小豆、芸豆 及黄豆
儿童DF需要量：

Williams建议美国儿童DF安全摄入量为：年龄＋（5
－10）g/天，虽然需额外增加维生素与矿物质摄入， 但以上DF摄入量足以维持正常排便和预防慢性疾病。 我国中等能量摄入的成人DF适宜摄入量30.2g/d
3、生物反馈治疗
适用于心理因素所致儿童便秘及功能性出口梗阻型便秘。
4、便秘的药物治疗
泻剂 容积性泻 剂/膨松剂
麦麸
渗透性 泻剂
福松 （聚乙二醇 4000）
软化剂 /润滑剂
促动力剂
微生态制 剂
开塞露
西沙比利
布拉氏酵母 菌
山梨醇
乳果糖
石蜡油
红霉素
复方嗜酸乳 杆菌
4.1 泻剂：
分为容积性泻剂、渗透性泻剂、刺激性泻剂等。
DHP实施方法
排便动作训练
a. Valsalva 技巧-----呼气后屏气，增加腹内压
b. 协调肛门内、外括约肌运动
DHP 时间
胃结肠反射：
餐后即刻反应----进餐后5-10min，远端结肠收缩
餐后早期反应----食糜进入结肠前，结肠运动增加，
持续1h 餐后晚期反应----餐后2h全结肠运动 DHP时间：餐后 30-60min 内进行
DHP 要求
每次 5-10min 适宜
避免久蹲、久坐、强努而导致肛门肌疲劳
7-10 天见效
18个月时开始，过早或过晚影响效果
DHP 效果
便秘组（n＝38） 健康对照组(n＝92) 未进行DHP 不规范DHP 42.1% 57.9% 0 0
规范DHP
0
100%
DHP过程遭遇失败
慢性便秘首选容积性泻剂（膨松剂）和渗透性泻剂，仅
在必要时使用刺激性泻剂。
如超过1周仍不能纠正便秘，应仔细寻找病因。
凡长期滥用刺激性泻剂者，须逐渐停用，并加服膨松剂
或渗透性泻剂。
容积性泻剂：
又称膨松剂，麦麸为最常见的膨松剂。
不被人体吸收，进入肠道吸水后形成柔软的凝胶，改善 粪便的硬度，有利于排便。 服后1至数天有效，无全身作用，可调整剂量以最小量长 期使用。 摄入较大量麦麸后可导致腹胀或胃肠胀气，应从小量开 始，逐渐缓慢加量。
，使患儿痛苦异常，此疼痛经历足以使患儿恐惧排
便、拒绝排便而致“忍便”，粪便更为干结。 应先予以灌肠和软化剂解除粪便嵌塞，并进行心理 疏导、抚慰以消除恐惧心理，再进行正规DHP；
突然的惊吓和偶尔的排便过失：
突然惊吓、排便过失（如溢粪弄脏衣裤），受到过 度责难，造成心理创伤导致排便异常。 此时应创造减轻心理压力、体贴照顾的良好环境， 取得患儿信任配合，循序渐进最终消除心理创伤；
TI值的计算
如右图：
TI=
直肠、乙状结肠区（SR区）标志物存留数
=5/17 全结肠标志物存留数
全结肠
=0.29 即该患儿TI=0.29
SR区
TI值对便秘分型诊断的意义：
TI<0.5，STC可能性大 TI>0.5，提示标志物存留在SR区多，OOC可能性大。 TI=0.5，混合型
ROM存留在SR区为主， TI>0.5，提示OOC可能性大
40 ml
Syringe 100 ml
Balloon
12”
35”
3- 5” 1- 2”
肛门括约肌静息压 肛门括约肌最大收缩压
直肠最低敏感量（排便感） 直肠最大耐受量（耐受 ）
肛门直肠测压通过检测肛门括约肌静息压及最大收缩压来反映便 秘患儿肛门直肠区的动力异常，有助于判断便秘的类型。
*
STC与OOC型便秘的肛门直肠直肠测压结果比较
ROM存留在非SR区为主， TI<0.5，提示STC可能性大
三、肛门直肠测压
肛门直肠角在排便中具有“阀门”作用
其异常可反应在直肠肛门压力的变化上，故可以通过检测 肛门直肠压力来反映肛门直肠区的动力异常。
正常排便
正常排便 刻意耻骨直肠肌收缩
肛门痉挛病人排便
Balloo n
Balloon
Balloon Syringe 100 ml
三、儿童便秘的诊断方法
便秘分型的方法：
Bristol 分型 不透X线标记物分型 肛门直肠测压分型
一、Bristol 大便分级 Bristol分级以粪便含水量为标准。
粪便含水量与其滞留结肠的部位、结肠传输时间
及机体水分是否充足有关:
4级长条形软便含水约70％
大便干燥患儿2及3级干硬条形便含水约40-60％ 1级干硬球形粪便含水<40％。
STC与OOC组肛门括约肌最大收缩压存在显著性差异， OOC组肛门括约肌最大收缩压明显高于STC组，提示 OOC更多的存在肛门直肠区的动力障碍。
四、儿童便秘的治疗
对便秘患儿需要进行分型、分级，根据便秘类型及
严重程度给予针对性治疗，以产生合理的费效比。
I、Ⅱ级患儿可先予经验治疗，暂缓辅助检查。
二、儿童便秘的分型与分级
1、儿童便秘的分型
慢传输型便秘 Slow transit costipation ,STC 出口梗阻型便秘 outlet obstructive constipation, OOC 混合型
慢传输型便秘 Slow transit costipation ,STC 排便次数少 少便意 粪质坚硬 排便困难、疼痛感明显 结肠通过时间延长
正常排便为复杂的生理活动，受神经系统调控。排便功
能障碍时，对患儿身心发育、日常生活学习、社会交往
和心理均可造成不良影响，并明显影响生活质量。
需要进行心理、行为治疗的小儿便秘有下列几种情况：
痛性排便：
未经系统治疗的便秘患儿经常发生粪便嵌塞导致“ 干便恶性循环”，此时强行排便可引发肛裂、脱肛
国内目前尚无儿童DF摄入量的推荐标准，除非特殊治
疗的需要，应按0.5g/kg/d摄入量执行。
DF摄入过多的副作用：
增加肠道蠕动和产气量，引起腹部不适感； 抑制胰酶活性，减少小肠内某些酶类（如分解甘油三脂、 蛋白的酶），影响蛋白质及其他营养物质的消化、吸收。
1.3 足量饮水：
预防粪便干结除设法改善结肠传输功能外，足量饮水 亦至关重要。 儿童足量饮水因年龄及体重而异。 随季节、气温及运动量适度调节，需观察患儿粪便以 经常排解4、5级粪便为宜。
儿童便秘的分型和治疗
消化系统的三个主要功能
消化和吸收
屏障及防御微生物（感染）、化
学物质（药物和异物）侵袭
运输及内脏感觉பைடு நூலகம்
肠道舒适度: 贯穿于全肠道
消化系统功能紊乱：
便秘 (Constipation) 是儿童常见病，给儿童 及其家长带来痛苦和烦恼，影响儿童生活质量。 发病率高，占综合性儿科门诊 3-5% ，占小 儿 胃 肠 病 门 诊 10-20% 。 其 中 功 能 性 便 秘 （ Functional constipation, FC ）占儿童便秘的 90%以上。