镇静镇痛病人的观察及护理

病 人 焦 虑 躁 动
镇痛与镇静治疗指征
1、疼痛 2、焦虑 3、躁动 4、谵妄 5、睡眠障碍

（疼痛难忍）的分值来代 分别定为不痛到最痛。由被测试者 表不同的疼痛程度，由病 在最接近自己疼痛程度的地方画 VAS（视觉模拟法） 人自己选择不同分值来量 垂线标记，以此量化其疼痛强度。 化疼痛程度 VAS已被证实是一种评价老年病 NRS(数字评分法）人急、慢性疼痛的有效和可靠方法
（一）准确评估疼痛程度
病人主诉是黄金标准 主动询问，耐心倾听患者主诉疼痛程度及部位， 性质，选择合适的评分方法，避免评估误差
（二）选择恰当的镇痛镇静措施
去除或减轻导致疼痛，焦虑和躁动的诱因，遵医嘱予镇痛镇静，对于合 并疼痛患者，在实施镇静之前应先给予充分的镇痛治疗，根据镇痛镇静 效果不断调整剂量，及时观察评估镇痛镇静的效果
分值 7 描述 危险躁动 定义 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床 栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎
6
5 4 3 2
非常躁动
躁动 安静合作 镇静 非常镇静
需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插 管
焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 安静，容易唤醒，服从指令 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单 力按压眼眶、胸骨或甲 指令，但又迅即入睡 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自 主运动
有暴Байду номын сангаас行为
试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴 身体激烈移动，无法配合呼吸机 焦虑紧张但身体只有轻微的移动 清醒自然状态 没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒 无法维持清醒超过十秒 对声音有反应 对身体刺激有反应 对声音及身体刺激都无反应
RASS
ICU病人镇静镇痛治疗
镇静治疗
镇静药物
非药物治疗
包括心理治疗、物理治疗。 在疼痛治疗中应先采用非药 物方法去除疼痛诱因。
Ramsay标准评分
评分 1．焦虑 2．合作 3．镇静 4．入睡 5．入睡 6．入睡 临床特点 激动，躁动 安静，接受机械通气 有反应能力，可服从命令 刺激眉间反应迅速 刺激眉间反应迟缓 刺激眉间无任何反应
Riker镇静、躁动评分(SedationAgitation Scale, SAS)

VRS(语言评分法） 用一条100 mm的水平直线，两端
按从疼痛最轻到最重的顺 患者疼痛的评估 序以0分（不痛）至10分
疼痛难忍 0 100 视觉模拟评分法（ VAS） Prince-Henry(术后疼痛评分法 )
FRS（面部表情评分法） 不痛
患者镇静评估
1.Ramsay标准评分 2.镇静-躁动评分（SAS） 3.RASS镇静程度评估表
（五）心理护理
在患者清醒时期，加强护患沟通。向患者讲解各种 插管、仪器、检查的作用及重要性。在对病人进行 镇静或镇痛治疗前应与病人做好解释工作，减少病 人不必要的思想负担，减轻痛苦，减少躁动，有利 于各项治疗和监测的顺利进行，同时，让患者家属 也感到给病人应用镇静、镇痛剂并不会对患者造成 不可逆的危害。
镇静镇痛病人的观察及护理
2014-12-09
镇静镇痛有无必要?
病人镇静镇痛原因
由于各种原因引起的疼痛刺激 心理因素 心动过速、组织耗氧增加以及 重症患者获得充分的镇静 特殊治疗 各种保护性动作从而干扰疾病 和镇痛是治疗的重要 的诊断治疗，同时增加拔管率等 内环境紊乱 组成部分 中枢神经系统疾病、创伤 器质性病变导致的腹胀、尿储留等 其他如药物过量、中毒。
床5秒钟
恶性刺激：指吸痰或用
1
不能唤醒
对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从 指令
RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)
+4
+3 +2 +1 0 -1 -2 -3 -4 -5
有攻击性
非常躁动 躁动焦虑 不安焦虑 清醒平静 昏昏欲睡 轻度镇静 中度镇静 重度镇静 昏迷
镇痛治疗
镇痛药
镇静药
米达唑仑 丙泊酚 安定
镇痛药
吗啡 派替啶 芬太尼 曲马多
那如何护理呢？
镇静不足
疼痛 忧虑 与呼吸机同步 失败 高血压 心动过速 低氧血症 高碳酸血症
镇 静 和 镇 痛 的
过度镇静
昏迷 呼吸抑制 麻痹性肠梗阻
低血压 心动过缓 免疫抑制 肾功能不全 深静脉血栓形成
危 险
镇痛镇静患者的护理
（三）严密监测
实施常规监护，使用中每日执行唤醒策略，进行评估和相关治疗护理， 停药后注意药物的反跳作用。
（四）预防并发症的发生
1 呼吸抑制：可能表现呼吸频率减慢，幅度小，缺氧，二氧化碳蓄积。定时查 血气，严格观察生命体征，尤其呼吸、血压、瞳孔、神志的变化。每30~60min记 录1次。应该加强呼吸道的温湿化，及时清除口鼻腔分泌物，听诊双肺呼吸音， 按需吸痰。 2 过度镇静：严密观察病人的意识、表情、瞳孔大小、对光反射及肢体活动情况。 观察有无头痛，呕吐，烦躁不安，谵妄，嗜睡，昏迷及呼唤病人姓名有无反应， 视物是否清楚。发现异常及时汇报医生予以相应处理。 3 低血压：药物注射的速度和剂量是导致低血压的重要因素。镇静治疗期间应严 密观察病人的心率、心律、血压、中心静脉压(CVP)，开始给药时根据病人镇静 效果和血流动力学变化调整给药速度，适当进行液体复苏。 4 压疮：镇静后患者的自主活动减少，对于体重大、病情重的患者应防止压疮的 发生。放置气垫床，注意检查耳廓、枕部、骶尾部等易受压部位皮肤的完整性。 保持床单位平整无皱褶，清洁干燥，无渣屑。抬、翻患者时动作要轻、稳，避免 拖拉。在病情允许的情况下，每2~4h给患者翻身1次，避免局部长期受压。 5尿潴留：留置导尿，严密监测尿量情况
谢谢