DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折

DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折
发表时间：2015-12-18T13:14:05.400Z 来源：《航空军医》2015年8期供稿作者：李江兴
[导读] 甘肃省天水市清水县人民医院骨科 DHS是手术治疗股骨粗隆间骨折较好的内固定方法。

甘肃省天水市清水县人民医院骨科甘肃清水 741400
【摘要】目的评价DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效。

方法回顾性分析我院2009年1月至2013年12月采用DHS内固定治疗老年股骨粗隆间Ⅰ～Ⅴ型骨折48例，年龄61～83岁，平均年龄68岁。

结果获得平均1.2年随访者46例。

采用Kuderna疗效评定：优18例，良22例，可5例，差1例。

骨折骨性愈合44例，平均愈合时间5.2个月，内固定失效畸形愈合4例。

结论 DHS是手术治疗股骨粗隆间骨折较好的内固定方法。

【关键词】老年；股骨粗隆间骨折；DHS；内固定
股骨粗隆间骨折常见于老年人，由于非手术治疗卧床时间长，并发症多，对于能耐受手术的患者，目前大多数学者主张采用内固定手术治疗[1～5]，可有效地降低死亡率和髋内翻畸形。

DHS内固定已经成为公认的较为理想的固定方法。

该方法具有固定牢靠，抗弯强度大，创伤小等优点。

我院2007年9月至2013年12月用DHS治疗老年股骨粗隆间Ⅰ～Ⅴ型骨折48例，效果满意。

1 资料与方法
1.1 一般资料：48例中，男19例，女29例；年龄61～81岁，平均68岁。

左侧26例，右侧22例。

跌倒摔伤38例，车祸伤4例，，坠落伤6例。

48例均为闭合骨折，其中44例为单纯股骨粗隆间骨折，4例有合并伤。

合并同侧Colles骨折、肋骨骨折各1例。

48例粗隆间骨折按Evan′s分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型19例，Ⅳ型6例，Ⅴ型3例。

来院时间为伤后2h～4d，受伤至手术时间为3～9d，平均8d。

合并糖尿病3例，高血压8例，心肌缺血17例。

1.2 术前准备：入院后均行下肢皮肤牵引。

常规行心、肺、肝肾功能测定，全面了解全身情况和各器官功能，术前拍摄骨盆正位片，充分了解骨折情况及骨质疏松情况，初步评估手术难度。

为术中顺利复位和固定创造条件，以缩短手术时间，减少术中出血。

术前备血400～800mL。

由于老年人机体代偿功能下降，常合并一些内科病，因此，首先应进行全面系统的检查，评估病人的全身情况及手术耐受情况。

对合并内科合并症的，如糖尿病、高血压、慢性支气管炎、心肌缺血等疾病的患者，要积极治疗，使指标控制在手术许可范围内，最大限度的降低手术风险。

如对合并有糖尿病的老年患者，术前通常使用胰岛素治疗，使空腹血糖控制在7mmol/L以下，以减少术后感染的机会；对高血压患者需控制在基本正常范围；对80岁以上的老年人有严重心、脑、血管疾病，严重骨质疏松症的粗隆间粉碎性不稳定性骨折，慎用或不用DHS治疗。

1.3 手术方法：持续硬膜外麻醉或全麻，平卧位，臀部垫高，在股骨粗隆部依侧方钢板长度作一股外侧直切口，切口一般为15～
20cm。

显露股骨大粗隆下及股骨干上段，在C型臂X线机透视下，外展牵引闭合复位。

确认骨折复位良好后，在大粗隆下2～3cm处外侧皮质前后中点为进针点，用骨钻钻一小孔，放置135°导引角度定位器，在C臂机透视下，保持约15°前倾角、平行股骨颈向股骨头方向穿入导针至股骨头软骨下0.5cm。

X线透视正位导针经股骨颈中线偏向股骨距约0.5cm，侧位位于股骨颈长轴的正中。

当确定导针的位置及深度都满意后，测深后结合X线透视，选择长度合适的鹅头钉。

组合绞刀经导针扩孔后，用丝锥攻丝，拧入鹅头钉，其钉尖距股骨头关节面1.0cm 左右。

置入套筒钢板使其与外侧骨皮质完全贴合。

依次于各钉孔垂直股骨干钻孔、攻丝，拧入皮质骨螺钉，小粗隆骨折块用拉力螺钉固定。

拧紧拉力钉尾帽使骨折断端加压。

冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合切口。

1.4 术后处理：预防性使用抗生素、镇痛药，输液维持水电解质平衡，补充营养和维生素等。

患肢置轻度外旋位，穿“丁”字防旋鞋。

术后第2天可行股四头肌收缩锻炼，12～14d拆线。

48例切口均Ⅰ期愈合。

稳定型骨折（Ⅰ型、Ⅱ型）3周后可扶拐不负重行走，6周后可扶拐部分负重行走。

对于不稳定骨折（Ⅲ～Ⅴ型）4周内在床上行髋关节各方活动功能锻炼，4周后可下地扶拐不负重行走，8周后可扶拐部分负重行走。

3个月后定期来门诊摄片复查，待X线片显示骨折临床愈合后方可弃拐负重行走。

2 结果
48例患者住院时合并肺部与尿路感染各4例，出院时治愈。

46例获得随访，随访时间7个月～5年，平均1.2年。

采用Kuderna[1]疗效评定标准，根据局部疼痛、髋关节活动范围和步态进行评分，优：大于17分；良：13～16分；可：9～12分；差：小于8分。

评定结果：优18例，良22例，可5例，差1例，优良率86.9%。

骨折骨性愈合44例，愈合时间4～6个月，平均5.2个月。

内固定失效骨折畸形愈合髋内翻4例。

21例术后1.5～2年取出内固定后粗隆部未再骨折。

3 讨论
3.1 股骨粗隆间骨折治疗方法的选择：目前用于股骨粗隆间骨折的内固定器主要有DHS、Gamma钉、股骨近端髓内钉、股骨近端锁定钢板。

DHS是AO/ASIF组织专门为股骨粗隆间骨折而改进设计的内固定物。

此钉有加压和滑动双重功能，它通过髋螺钉和侧方套筒钢板将股骨头颈与股骨干固定为一体，髋螺钉可在套筒内作轴向移动，带动骨折块自近端向远端滑动使骨折线相互嵌插，使骨折块压缩并获得稳定，具有早期活动和负重的优点，是目前临床上治疗股骨粗隆间骨折的金标准。

而髓内钉理论上具有力臂短、弯矩小、作用在骨折端的压应力和张应力减少、局部加压作用更直接、远端锁钉能防旋转等优点，但临床应用上Gamma钉等髓内固定系统与DHS相比并不具有优势。

有研究报告显示Gamma钉与手术操作相关的并发症较多，尤其与远侧锁钉相关。

髓内钉插入时致大粗隆劈裂、远端锁钉处骨折、远期股骨远端骨折等特殊的并发症。

对比手术时间、失血量、术后关节功能、自主症状、骨折愈合率等均无明显差异。

DHS固定治疗老年股骨粗隆间骨折操作简单，可动力加压，力学强度可靠为患者功能康复创造了条件。

在临床上取得了良好的效果。

临床资料显示，DHS已成为治疗股骨粗隆间骨折的标准内固定物[2]。

彭明学、钱亮报告股骨近端锁定钢板比DHS更适合治疗股骨粗隆间粉碎性骨折[3]。

3.2 并发症及预防：DHS内固定常见并发症有感染、深静脉血栓、头钉切割与退出股骨头颈、头钉折裂、钢板及螺钉折裂松动、髋内翻、骨不连等。

上述并发症均出现在DHS应用早期，随着对DHS认识的加深和手术技术的提高，这些并发症已明显减少。

这与骨质量、骨折类型、骨折复位情况、内固定位置密切相关。

本组头钉穿出2例，均因头钉在股骨头颈外上，加之患者骨质疏松、体胖过早负重而穿出股骨头颈。

预防这一类并发症，一是严格按手术规范操作，复位和导针在X线片上满意后方可安放内固定；二是应保证头钉的理想位置在股骨
头中心偏后下，靠近股骨距，钉尖应位于股骨头软骨下1cm处。

此处骨质致密，头钉不易穿出股骨头；三是对肥胖、骨质疏松患者不宜早期负重，术后4～6周方可部分负重行走。

本组头钉松动退出2例，螺钉断裂1例，钢板螺钉松动1例，以后4例出现明显髋内翻。

预防此类并发症，首先要有良好的复位，保持正常的颈干角，应尽可能通过套筒钢板的最上一个螺孔用螺钉固定小粗隆，若固定困难时可另用螺钉固定，恢复内侧支持结构的稳定性。

研究表明，股骨矩是股骨上段压应力侧的一个重要承载结构，对其解剖复位和固定可防止因外侧钢板所受弯曲应力较大而出现的螺钉松动拔出及断裂，可有效预防髋内翻发生；钢板应紧贴粗隆下股骨干，骨折远段至少应有4枚螺钉固定。

参考文献：
[1]Kuderna H，Boller N Collon D J.Treatment of inter trochanteric and subtrochanteric fractures of the hip by the ender method[J].J Bone Joint Surg（Am），1976，58：604-611.
[2]李衡，张英泽.动力髋关节螺钉.中国修复重建外科杂志，2005，19（10）：839
[3]彭明学，钱亮.DHS与股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折比较.中国骨与关节损伤杂志，2009，24（12）：1107 作者简介：
李江兴男，（1973-），汉族，甘肃天水人，本科，骨科主治医师，研究方向：创伤骨科。